131I-SPECT/CT 在分化型甲狀腺癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展

謝永雙，彭盛梅，李秀瓊，韋智曉，李俊紅，王秀萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

甲狀腺腫瘤是臨床中較為常見(jiàn)的一種頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（DTC）占據(jù)了甲狀腺癌整體的90% 以上，是其主要類(lèi)別。DTC 女性患病幾率較男性大，通常情況下腫瘤惡性程度較低，病情發(fā)展較慢，對(duì)患者的身體健康影響較小。目前針對(duì)DTC 的臨床治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后大多數(shù)患者仍需進(jìn)行后續(xù)的放射性131碘治療和甲狀腺激素抑制治療，目的為清除殘留的微小病灶、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶[1]。隨著DTC 發(fā)病率的逐漸增高，近年來(lái)對(duì)131I 治療該疾病的理念不斷更新，在131I 治療決策過(guò)程中應(yīng)遵循指南，依據(jù)TNM 分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層等因素制定治療策略[2]。由于DTC 轉(zhuǎn)移灶多為頭頸部位的淋巴結(jié)，因此對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者需進(jìn)行且準(zhǔn)確地定位，而傳統(tǒng)的131I-WBS 平面顯像在此情況下難以發(fā)揮良好效果，而131I-SPECT/CT 由于將SPECT技術(shù)與CT 相結(jié)合，因此在此階段的診治過(guò)程中可發(fā)揮極為重要的作用[3]。

1 分化型甲狀腺癌病灶轉(zhuǎn)移定位及診斷

DTC 患者行甲狀腺或腺葉切除術(shù)后4～6 周，應(yīng)對(duì)其甲狀腺相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，密切關(guān)注其病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)情況[4]。局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生于甲狀腺殘留組織，頸部的軟組織和淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以發(fā)生于肺、骨、腦等。針對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病灶可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除、131碘治療、TSH抑制治療，以及外放射治療、化療和新型的靶向藥物治療，特殊情況下新型靶向藥物治療可在外放射治療之前進(jìn)行[5]。但最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態(tài)，結(jié)合疾病和對(duì)既往治療的反應(yīng)[6]。但相對(duì)于治療來(lái)說(shuō)，此階段進(jìn)行的131I顯像是其定位與診斷的關(guān)鍵。

1.1 131I-SPECT/CT 在頭頸部病灶中的應(yīng)用

常規(guī)DTC 切除術(shù)后，未完全清除的甲狀腺殘余組織在131I-WBS 中會(huì)顯現(xiàn)出頸部中央?yún)^(qū)星芒狀放射性濃聚影，會(huì)影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的分辨，因此單純131I-WBS，常會(huì)出現(xiàn)病灶檢測(cè)不準(zhǔn)確的情況。而131I-SPECT/CT 融合技術(shù)更加具有綜合性，對(duì)于采取131I 治療的患者來(lái)說(shuō)，131I-SPECT/CT 為三維圖像而非平面成像，因此在檢測(cè)中可更加直觀對(duì)相關(guān)部位進(jìn)行觀察，此外131I-SPECT/CT 檢測(cè)還需配合術(shù)后病理以及手術(shù)切除組織完整性等相關(guān)信息，更準(zhǔn)確進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶或殘余的檢測(cè)。而且131I-SPECT/CT 對(duì)于人體頭頸部位可能出現(xiàn)的唾液分泌、牙周膿腫或經(jīng)手術(shù)后相關(guān)分泌物等非腫瘤性放射性濃聚物做到有效分辨。

1.2 131I-SPECT/CT 在胸部病灶中的應(yīng)用

常規(guī)情況下DTC 患者胸部出現(xiàn)的放射性濃聚病灶情況較為復(fù)雜，可能是良性病變，也有可能是生理性攝取或相關(guān)骨骼、肺部以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。131I-SPECT/CT 對(duì)縱隔部位的生理性攝取的診斷有很大幫助?？v隔生理性攝取主要有消化道放射性殘留、食管黏膜攝取等[7]。對(duì)于兒童，縱隔生理性攝取主要是胸腺攝??；對(duì)于有胸腔或者心包積液的患者，131碘可以通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)聚集于積液中，這種情況在甲狀腺功能減退的患者中往往更為常見(jiàn)。肺部病灶是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶之一，在131I-WBS 平面顯像上顯示為局灶性或者彌散性的放射性濃聚，但并不能直觀顯現(xiàn)，而131I-SPECT/CT 相對(duì)來(lái)說(shuō)具有同時(shí)獲得攝取功能圖像以及肺部CT 圖像的作用，更加具有效率[8]。

1.3 131I-SPECT/CT 在骨骼病灶中的應(yīng)用

在所有DTC 轉(zhuǎn)移患者中，骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后最差，病灶緩解率僅29%～35%。有學(xué)者認(rèn)為，轉(zhuǎn)移灶內(nèi)攝取的I 劑量過(guò)低導(dǎo)致無(wú)法殺死轉(zhuǎn)移細(xì)胞。而骨是甲狀腺癌患者病灶轉(zhuǎn)移中僅次于肺部轉(zhuǎn)移的部位，在臨床診療過(guò)程中，能夠在人體任意骨骼中出現(xiàn)攝131I 病灶，采用簡(jiǎn)單的影像學(xué)檢查就能夠進(jìn)行相對(duì)直觀的鑒別，而131I-SPECT/CT 的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于骨骼轉(zhuǎn)移中的放射性濃聚影也能做到解剖結(jié)構(gòu)清晰直觀地展示[9]。

2 131I-SPECT/CT 在DTC 分期以及危險(xiǎn)性分層中的診斷應(yīng)用

基于臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、形態(tài)及功能影像的腫瘤分期和危險(xiǎn)性分層，一直被用來(lái)預(yù)測(cè)DTC 患者的腫瘤復(fù)發(fā)率、治療成功率和腫瘤特異性死亡率。而術(shù)后首次131Ⅰ治療后全身顯像提示甲狀腺床外存在放射性攝取也被認(rèn)為是增加腫瘤復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素之一[10]。在腫瘤分期、危險(xiǎn)性分層以及對(duì)殘留甲狀腺被清除后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)定等方面，131I-SPECT/CT 均較131I-WBS 平面顯像更準(zhǔn)確。131I-SPECT/CT 融合顯像可以在35.0%～36.4%的患者中獲得更多關(guān)于淋巴結(jié)分期的信息，從而增加了6.4%～25.0%的危險(xiǎn)性分層；可以在131I 治療前改變4% 年輕患者（＜45歲＞以及25%老年患者≥45 歲）的腫瘤分期；可以改變6.4%（7/109）患者的危險(xiǎn)性分層，并可減少20%患者再進(jìn)一步接受其他影像學(xué)檢查[11]。

由于131I-SPECT/CT 具有定位與定性診斷的能力，其顯像結(jié)果可以幫助臨床改變治療策略、隨訪頻率以及確定否需要再進(jìn)行其他影像學(xué)檢查等，對(duì)于殘留及轉(zhuǎn)移病灶已被消除的患者而言則可以避免不必要的重復(fù)性131I 治療。并且“清甲”治療前低劑量131I-SPECT/CT 掃描對(duì)DTC 患者的分期及治療劑量的判定具有重要的作用[12]。

3 SPECT/CT 在131I 治療用量中的應(yīng)用

131I 治療的主要目的是消除盡可能多的甲狀腺癌組織，吸收劑量是影響腫瘤治療成功與否的主要因素之一。131I-WBS平面顯像無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)定腫瘤靶組織的體積，從而無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算吸收劑量。而SPECT/CT 可以進(jìn)行衰減校正、散射校正和與距離相關(guān)的探測(cè)器響應(yīng)校正，因而能夠獲取較完整的腫瘤病灶信息，另外劑量計(jì)算法需在體表水平上進(jìn)行估算，SPECT/CT 顯像可以提供體表水平上的放射性分布信息，具有重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。

對(duì)于DTC 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶具有攝取131I 功能的患者，131I-SPECT/CT 可以預(yù)測(cè)腫瘤組織及鄰近器官組織的吸收劑量，從而為計(jì)算131Ⅰ給藥劑量提供相關(guān)數(shù)據(jù)。Sisson 等采用基于SPECT/CT 計(jì)算給藥劑量法治療DTC 顱骨轉(zhuǎn)移并侵犯相鄰腦組織,經(jīng)過(guò)兩次131Ⅰ治療（腫瘤組織的吸收劑量分別為1970、2870 cGy,腦組織的吸收劑量分別為35、42 cGy）后，腫瘤體積縮小，病情好轉(zhuǎn)，11 年后該患者仍存活[14]。

總而言之，放射性131I 干預(yù)是治療分化型甲狀腺癌（DTC）的重要手段，在降低患者復(fù)發(fā)率、改善生存方面可起到顯著作用。對(duì)于大多數(shù)DTC 患者而言，131I-SPECT/CT 相對(duì)于131I-WBS 平面顯像來(lái)說(shuō)更有助于對(duì)131I 攝取灶的準(zhǔn)確定位及定性、明確DTC 術(shù)后患者的腫瘤分期及危險(xiǎn)性分層,從而改變患者的臨床治療策略。這些優(yōu)勢(shì)得益于SPECT/CT能夠?qū)崿F(xiàn)三維立體顯像以及基于CT 的衰減校正[15]。由于131I 的放射性影響，為了避免對(duì)人體各器官造成不同程度上的損傷，進(jìn)而引起部分不良反應(yīng)，在臨床實(shí)施之前，應(yīng)對(duì)患者的具體情況進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性評(píng)估并充分指導(dǎo)患者對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)檢查以及相應(yīng)的處理手段。