閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

王小波

(晉城市第二人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

0 引言

股骨粗隆間骨折是一種發(fā)生在患者股骨頸基底到小粗隆下方區(qū)域的骨折疾病，多是由間接外力引發(fā)的。由于老年人多數(shù)存在骨質(zhì)疏松問題，受自身身體協(xié)調(diào)性較差因素影響，其股骨粗隆間骨折的發(fā)生風(fēng)險較高[1]。傳統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折，臨床多采取骨牽引等常規(guī)保守治療方法，易引發(fā)髖內(nèi)翻、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬及肢體短縮等后遺癥，影響患者預(yù)后活動能力，對患者的生活質(zhì)量具有一定降低作用，另患者受長期臥床、未下床活動等因素影響，易引發(fā)褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎及肺栓塞等較為嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時處理，還會危及患者生命[2]，致殘、致死率高。因此，對老年股骨粗隆間骨折患者行早期手術(shù)治療是十分重要的。本文回顧分析自2017年1月至2019年12月我院診治的37例老年股骨粗隆間骨折患者，均接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，現(xiàn)總結(jié)臨床療效如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析自2017年1月至2019年12月我院診治的37例老年股骨粗隆間骨折患者，均接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。37例患者中，左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折18例。男17例，女20例，年齡60～90歲，平均年齡73歲。病程2～9d，平均病程(4.8±0.6)d。按改良Evans分型分，I型6例、II型10例、III型8例、IV型8例、V型5例。按致傷原因分，行走時摔倒或低處跌倒損傷32例、其他5例，均為單側(cè)閉合性骨折，合并癥主要有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他部位骨折，單純高血壓4例，單純糖尿病3例，合并兩種以上疾病患者30例?；颊呔鶎Ρ敬螌嶒灡硎菊J可，本次實驗已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡60歲以上，均經(jīng)X線片、CT掃描確診為股骨粗隆間骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合治療、患有精神疾病或存在認知障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備工作

安排患者入院后接受血細胞分析+血型、凝血功能、生化檢驗、尿常規(guī)、感染篩查、心電圖、雙髖X線片、胸片等常規(guī)檢查，入院即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動或皮膚牽引，完善患者血氣、呼吸功能測定、心臟彩超、下肢彩超、髖關(guān)節(jié)CT+三維重建等檢查，約請相關(guān)科室會診，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，并評估手術(shù)風(fēng)險及初步判斷手術(shù)療效。

1.2.2 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定方法

37例患者均接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，取患者仰臥位，全麻或硬膜外麻醉滿意后，雙下肢置于牽引床上，健側(cè)下肢抬高外展位放置，在C型臂X線機視野下對患肢行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)。稍微屈曲患髖，作牽引內(nèi)收內(nèi)旋動作，做好骨折復(fù)位工作，待達到滿意的復(fù)位效果，常規(guī)消毒鋪巾，在患者股骨大粗隆頂點處，取近端位置行一個縱形切口，長度保持在5cm左右，并逐層切開皮下組織、闊筋膜，將臀中肌進行鈍性分離。當(dāng)觸及患者股骨大粗隆頂點后，在患者股骨大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)，于前、中1/3交界位置，將1枚3.2mm的導(dǎo)針順股骨干軸向鉆入，到達髓腔，于正側(cè)位下，確認導(dǎo)針位置，待到達滿意位置后，用開口器進行開口。隨后使用空心鉆對股骨粗隆部位入點進行擴大，使近端擴至17mm，不對遠端進行擴髓，將長度適宜的PFNA順導(dǎo)針插入股骨近端髓腔，切忌暴力插入。取出導(dǎo)針，待完成瞄準(zhǔn)器調(diào)整后，呈15°前傾角。借助導(dǎo)向器將1枚導(dǎo)針打入患者股骨頸內(nèi)部，在透視下，確保導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3位置，使股骨頸軸向與股骨頸中部交角小于20°。用空心鉆對外側(cè)皮質(zhì)開口，將解鎖狀態(tài)下長度適宜的螺旋刀直接置入股骨頭頸內(nèi)，使其尖端在股骨頭下0.5～1.0mm，隨后鎖定螺旋刀片，按患者具體情況，選擇靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定，遠端鎖定借助瞄準(zhǔn)器進行安置。瞄準(zhǔn)器拆卸下，將髓內(nèi)釘尾帽安裝好，并于透視下核實位置，如果位置達到滿意效果，進行牢固固定，沖洗后對切口進行逐層關(guān)閉。

1.2.3 術(shù)后處理工作

手術(shù)完成后，密切監(jiān)測生命體征，保持患肢外展中立位，接受消腫、抗骨質(zhì)疏松、預(yù)防感染(2-3)d發(fā)生等治療，并接受7-10d預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后1d，取患者半坐位，建議患者開始下肢肌肉主動收縮鍛煉，術(shù)后2d，以患者受傷前的功能活動水平與全身狀況為依據(jù)，安排患者進行CPM機鍛煉，術(shù)后(3～5)d，患者可拄拐開展不負重下地活動。術(shù)后定期接受一次X線片復(fù)查，當(dāng)患者骨折存在愈合跡象時，可開始部分負重訓(xùn)練(以骨折處無疼痛感為主)，3個月后，待患者骨折愈合，可開始完全負重訓(xùn)練。部分年齡較大、內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位未達到滿意效果及全身狀況較差患者，需推遲其下地活動時間。

1.3 指標(biāo)觀察

記錄患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，如術(shù)中出血量、切口愈合時間、骨折愈合時間等指標(biāo)，同時計算各指標(biāo)平均值。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)X線片檢查，患者骨折線完全消失，當(dāng)承受應(yīng)力時，無疼痛，患肢可負重活動，以Harris評分為標(biāo)準(zhǔn)，計算患者療效優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文所選的股骨粗隆間骨折患者指標(biāo)均由SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，療效優(yōu)良率等指標(biāo)均接受卡方與t值檢驗，并由(n,%)與(±s)計數(shù)、計量資料表示，對比指標(biāo)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2 結(jié)果

37例患者平均手術(shù)時間(73.6±15.7)min，平均術(shù)中出血量(137.5±6.4)mL，術(shù)中接受輸血患者1例。經(jīng)1年至18個月隨訪，切口一期愈合患者36例，局部切口延遲愈合患者1例，平均骨折愈合時間(11.2±1.4)周。37例患者中，無疼痛患者29例，外旋、屈髖時存在輕微疼痛患者6例，過度內(nèi)收、負重過早患者，存在活動障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛患者2例，股骨頸切割患者0例。以Harris評分為標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)、良、中患者分別為 29、6、2例，優(yōu)良率 94.6%。

3 討論

隨老年人群身體機能不斷衰退，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐漸增加，導(dǎo)致患者骨骼質(zhì)量逐漸降低，受自身協(xié)調(diào)能力與反應(yīng)能力逐漸變?nèi)跤绊懀谳p微外力作用下，便會引起股骨粗隆間骨折[3]。老年人隨年齡不斷增長，多合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等多種慢性疾病，如患者長期臥床，易引發(fā)褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎及肺栓塞等較為嚴(yán)重并發(fā)癥，在降低患者生活質(zhì)量的同時，也易引發(fā)患者死亡。因此，有效預(yù)防、控制患者合并癥的發(fā)生、發(fā)展與惡化，是成功治療老年股骨粗隆間骨折的重點。臨床治療老年股骨粗隆間骨折，常用手術(shù)手段主要包括動力髖螺釘、空心釘、股骨近端解剖型鋼板、外固定架、PEN、Gamma釘、人工股骨頭置換及PFNA等[4-5]。例如動力髖螺釘，雖在治療EvansI、II型骨折患者，具有較高穩(wěn)定性，但對于EvansIII型以上骨折患者，不僅易出現(xiàn)螺釘拔除與折斷現(xiàn)象，還易因高齡患者的骨折疏松問題，發(fā)生切割松質(zhì)骨現(xiàn)象；當(dāng)患者術(shù)后進行早期功能鍛煉時，易因螺釘自股骨頭穿出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后效果。PFNA作為一種常見的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主要改良于股骨近端髓內(nèi)釘，其與髓外釘板固定相似，但PFNA固定更為牢靠，同時，因為縮短了力矩與力臂，妥善降低了內(nèi)固定引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。PFNA由于其螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性相似于2枚螺釘系統(tǒng)，固定牢靠，一方面控制了患者肢體旋轉(zhuǎn)與短縮，另一方面也具有較強的抗旋轉(zhuǎn)能力，降低了患者股骨矩所承受的壓力，更適用于老年骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折患者，所以，PFNA對于老年骨質(zhì)疏松及粉碎性骨折患者來說，屬于一種較為理想的治療手段，尤其是那些在進針部位存在粉碎性骨折患者。

本文37例患者均接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定技術(shù)，由于在操作過程中有效避開了骨折端，所以對患者骨折處與周圍軟組織損傷小，從一定程度上降低了對患者骨折端血運的破壞程度。經(jīng)1年至18個月隨訪，切口一期愈合患者36例，局部切口推遲愈合患者1例，平均骨折愈合時間(11.2±1.4)周，以Harris評分為標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)、良、中患者分別為29、6、2例，優(yōu)良率94.6%。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者給予閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，由于該手術(shù)具有固定牢靠、創(chuàng)傷小及操作簡便等優(yōu)勢，臨床療效較為理想，便于患者早期負重行走，還可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。