吸氣肌訓(xùn)練在慢性心力衰竭患者中的護理研究進展

莫政群，彭歡歡，潘倩，辛宗妍，肖嘉鳳

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

0 引言

吸氣肌訓(xùn)練即是以膈肌為中心，鍛煉患者發(fā)揮吸氣功能的肌肉，從而強化耐力、肌力，改善患者心肺功能的一種呼吸訓(xùn)練方式。當(dāng)前，經(jīng)由大量臨床研究證實，將吸氣肌訓(xùn)練用在心力衰竭患者中可以有效改善患者運動耐力、強化呼吸肌力量、改善患者心肺功能，減少集體中的炎性因子以及提高患者生活質(zhì)量。然而，也有研究中指出：吸氣肌訓(xùn)練發(fā)揮效果的實際機制、實施效果、實施方法等仍存在較大爭議。所以，本文將對其臨床實際應(yīng)用進展展開論述。

1 吸氣肌訓(xùn)練簡述

1.1 生理機制與心理機制

截止當(dāng)前，臨床仍然沒有明確慢性心力衰竭患者使用吸氣肌訓(xùn)練的作用機制，綜合分析總結(jié)如下：慢性心力衰竭的發(fā)生可能會產(chǎn)生如下兩種情形相反的改變，其一，會減少肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量，引起氧氣的利用、攝取障礙，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌纖維萎縮的表現(xiàn)；其二，身體將呼吸機耐力犧牲，從而保持呼吸功能，由此會出現(xiàn)I型肌纖維數(shù)量增多的表現(xiàn)，而Ⅱ型纖維肌數(shù)量減少[1]。兩種變化會出現(xiàn)相對而立的表現(xiàn)，發(fā)展為競爭平衡狀態(tài)，吸氣肌訓(xùn)練則可以將這種平衡打破，增加Ⅱ型肌纖維數(shù)量以及肌細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量，有助于規(guī)避呼吸機功能減弱以及萎縮的發(fā)生[2-3]。慢性心力衰竭患者會出現(xiàn)運動肌萎縮的表現(xiàn)，其運行機制同呼吸肌不同。慢性心力衰竭發(fā)生后會減少心輸出量，而身體為了保持內(nèi)部環(huán)境的平衡穩(wěn)定會通過激活諸多神經(jīng)體液發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，最關(guān)鍵的在于增加交感神經(jīng)活動，由此能夠增加外周血管阻力，從而減少運動肌血流，由此會導(dǎo)致供氧不足引起萎縮，引發(fā)耐力、體力的減退。吸氣肌訓(xùn)練的開展還能夠減少交感神經(jīng)活性，從而緩解外周血管張力，由此增強運動肌的供氧、血流，從而改善運動肌功能[4-5]。另外，慢性心力衰竭的發(fā)生會減弱患者吸氣肌功能，使得其自身的血流量減少，運動過程中，吸氣肌會獲取運動肌的血流量，以至于運動肌供應(yīng)能量出現(xiàn)不足的表現(xiàn)，使得運動肌耐力下降[6]。究其機理可能是，在閉合循環(huán)體中，總量不發(fā)生改變，指定支流流量的增加便會影響其他支流的流量。吸氣肌訓(xùn)練則能夠緩解或者減少吸氣肌萎縮，由此能夠規(guī)避運動過程中吸氣肌獲取運動肌流量的狀況[7]。基于此，慢性心力衰竭患者的癥狀可以有所緩解，有助于提高患者生活質(zhì)量。

1.2 吸氣肌訓(xùn)練適應(yīng)證、禁忌證

截止當(dāng)前，吸氣肌訓(xùn)練的臨床應(yīng)用還沒有明確的禁忌證、適應(yīng)證。當(dāng)前研究表明，該訓(xùn)練措施可以用在吸氣肌力量減弱、運動時合并呼吸困難、存在肺動脈高壓以及MIP在70%以下的慢性心力衰竭患者中；對于左心室舒張末期容量、壓力顯著提升的患者來說，應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練則可能會導(dǎo)致疾病惡化，導(dǎo)致呼吸反常，吸氣肌、膈肌、胸腹部出現(xiàn)不適的慢性心力衰竭患者則不適合采用該訓(xùn)練措施[8-9]。

2 吸氣肌訓(xùn)練在慢性心力衰竭患者中的實踐應(yīng)用

2.1 實踐要素

2.1.1 實踐群體

從國外臨床實踐來說，慢性心力衰竭患者進行吸氣肌訓(xùn)練主要在物理治療師、呼吸治療師以及經(jīng)由專業(yè)培訓(xùn)的護理人員指導(dǎo)完成[10]。例如，相關(guān)資料中指出，慢性心力衰竭患者在家自主完成吸氣肌訓(xùn)練需要在專業(yè)護理人員的指導(dǎo)下完成。美國心力衰竭協(xié)會、心臟協(xié)會針對入住護理院患者的管理指南中表明，在高級臨床護理人員的指導(dǎo)下完成呼吸訓(xùn)練是可靠的，而吸氣肌訓(xùn)練是其中的一部分，所以，加強護理人員培訓(xùn)，有助于促進吸氣肌訓(xùn)練的開展[11]。

2.1.2 落實場地

當(dāng)下，吸氣肌訓(xùn)練的開展主要在醫(yī)院、家庭開展。對于在自己家里開展的患者來說，護理人員可以通過定期家庭隨訪、電話隨訪，指導(dǎo)患者自主記錄訓(xùn)練情況等方式提高患者依從性；而對于住院患者來說，護理人員應(yīng)該耐心指導(dǎo)患者開展訓(xùn)練，并有效記錄患者訓(xùn)練情況[12-13]。

2.1.3 訓(xùn)練方法

當(dāng)下，吸氣肌訓(xùn)練的開展主要通過利用儀器的方式進行，常用手段有吸氣阻力訓(xùn)練、閾值負(fù)荷吸氣訓(xùn)練[14]。此外，還有國外學(xué)者指出可以借助無創(chuàng)呼吸機展開吸氣肌訓(xùn)練，但是與之相關(guān)的研究內(nèi)容偏少，而且，無創(chuàng)呼吸機開展訓(xùn)練相對復(fù)雜，還需要臨床進一步證實其實用性[15]。

吸氣肌訓(xùn)練開展的強度、周期、頻率以及訓(xùn)練過程中呼吸頻率的控制，從當(dāng)前的研究資料來看，不同研究結(jié)果不同，訓(xùn)練的要求也大不相同。就訓(xùn)練強度而言，諸多研究指出應(yīng)當(dāng)控制在30%-100%MIP，但是，也有研究指出，為了保證患者的安全性，應(yīng)當(dāng)控制在30%-100%MIP[16]；就訓(xùn)練周期來說，相關(guān)研究指出，最短的時間應(yīng)該是4周，最長則可以進行12周的訓(xùn)練，為了改變吸氣肌的功能和結(jié)構(gòu)，最少應(yīng)該完成持續(xù)5周的訓(xùn)練；就訓(xùn)練頻率來說，許多研究指出每天應(yīng)該進行30min的訓(xùn)練，應(yīng)當(dāng)保持6d/周[17]。所以，在日后研究開展中，應(yīng)當(dāng)不斷趨近于完善統(tǒng)一吸氣肌訓(xùn)練的落實標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前的應(yīng)用可以充分借鑒國外的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)患者實際狀態(tài)予以科學(xué)護理的調(diào)整。

3 吸氣肌訓(xùn)練對于慢性心力衰竭患者的影響

3.1 改善生活質(zhì)量

雖然，諸多研究中指出，慢性心力衰竭患者進行吸力肌訓(xùn)練可有效提高患者生活質(zhì)量，但是，這一點尚存爭議。國外學(xué)者通過研究表明在居家慢性心力衰竭患者中展開吸氣肌訓(xùn)練，對照比較常規(guī)護理干預(yù)(安慰性訓(xùn)練)的患者，吸氣肌訓(xùn)練通過閾值吸氣負(fù)荷訓(xùn)練開展，選擇30%MIP的訓(xùn)練強度，所有患者均進行12周的干預(yù)[18]。研究結(jié)果指出，采用吸氣肌訓(xùn)練的患者生活質(zhì)量相比安慰性訓(xùn)練的患者更高，這一研究結(jié)果同諸多學(xué)者的研究結(jié)果相一致。但是也有學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練并不能提高患者生活質(zhì)量[19]。所以，在日后深入研究的推進中，必須進一步落實吸氣肌訓(xùn)練對于慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響。

3.2 改善心肺功能

許多研究從不同層面進行了論證，在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練，可以提高患者運動耐力、增強呼吸肌力量以及心肺功能。一項Meta分析中指出，在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用吸氣肌訓(xùn)練干預(yù)，完成隨機對照分析，結(jié)果表明，開展12周吸氣肌訓(xùn)練的患者心肺功能得到良好改善，而進行6-8周吸氣肌訓(xùn)練的患者則獲得了運動耐力、吸氣肌力量的改善。而在諸多的相關(guān)研究中都可以發(fā)現(xiàn)，與之相一致的結(jié)論數(shù)不勝數(shù)[20]。但是，雖然結(jié)論呈現(xiàn)一致性但是對應(yīng)使用的干預(yù)措施卻大不相同，研究選取的指標(biāo)也不同，結(jié)局效果也不同。如，采用100%MIP強度開展吸氣肌訓(xùn)練，進行4周便能夠改善患者心肺功能，而選擇30%-60%MIP強度，則需要至少訓(xùn)練6周以上才能夠獲得突出的改善表現(xiàn)[21]。因此，后續(xù)研究的推進，應(yīng)當(dāng)評定出相對統(tǒng)一的效果評價指標(biāo)，以此對比出更適合患者的干預(yù)措施，滿足患者需求的同時更容易首肯結(jié)果[22]。

3.3 其他

還有研究指出，吸氣肌訓(xùn)練還能夠改善患者負(fù)性情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是，與之相關(guān)的研究相對較少，需要進一步展開實踐研究論證，明確其療效。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，在慢性心力衰竭患者護理中，不論是單一使用吸氣肌訓(xùn)練，還是聯(lián)合其他康復(fù)護理措施開展訓(xùn)練，都可以有效改善患者心肺功能，增強運動耐力以及呼吸肌力量。但是，由于當(dāng)前還沒有明確這一訓(xùn)練舉措的具體作用機制，與之相關(guān)的研究雖然較多，但是具有帶表現(xiàn)的偏少，且訓(xùn)練方法、結(jié)果都沒有統(tǒng)一定論，以至于推廣應(yīng)用存在一定局限性。所以，在日后實踐研究的開展中，應(yīng)當(dāng)證實吸氣肌訓(xùn)練的實際應(yīng)用效果，以改善患者臨床表現(xiàn)、生存質(zhì)量，并探尋滿足我國慢性心力衰竭患者的吸氣肌訓(xùn)練舉措。