中藥外敷聯(lián)合三階梯止痛治療肝癌疼痛近況

彭海萍，洪曉華，莫春梅，榮震*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530222；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530222)

0 引言

中藥外敷是中醫(yī)特色外治之一，通過(guò)體表直接給藥，經(jīng)透皮吸收后進(jìn)入組織、血液發(fā)揮藥效?！夺t(yī)學(xué)源流論·薄貼論》[1]中:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也。故凡病之氣聚血結(jié)而有形者，薄貼之法為良。”吳師機(jī)在《理瀹駢文》中認(rèn)為:“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳?！庇^察近年來(lái)的臨床研究報(bào)道，使用中藥外敷聯(lián)合三階梯止痛療法治療肝癌疼痛獲得了較好的臨床療效，且不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，應(yīng)用前景可觀，現(xiàn)將相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 中藥外敷

1.1 肝區(qū)疼痛處

多選用味厚芳香，具有抗癌解毒，行氣活血，化瘀止痛作用的中藥，用中藥外敷肝區(qū)疼痛處，通過(guò)角質(zhì)層轉(zhuǎn)運(yùn)、表皮深層轉(zhuǎn)運(yùn)在局部組織形成較高的濃度，將毒邪提而出之，或攻而散之；藥物經(jīng)毛細(xì)血管循環(huán)吸收入血，起到行氣活血化瘀止痛之效。李永浩[2]采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，觀察雙柏散(側(cè)柏葉、大黃、澤蘭、黃柏、薄荷)加熱后外敷治療肝癌疼痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組緩解率高于對(duì)照組。王新亭[3]將60例患者隨機(jī)分為治療組合對(duì)照組，治療組在對(duì)照組給予嗎啡緩釋片的基礎(chǔ)上予消癌止痛貼(乳香20g、沒藥20g、馬錢子20g、山奈10g、元胡30g、麝香0.1g)貼敷肝區(qū)，治療周期為14d，兩組治療過(guò)程中根據(jù)疼痛程度調(diào)整嗎啡的劑量，爆發(fā)痛時(shí)用短效嗎啡治療，結(jié)果治療組的VAS評(píng)分、爆發(fā)痛次數(shù)、嗎啡的用量較對(duì)照組均減少，起效時(shí)間較對(duì)照組快，緩解持續(xù)時(shí)間優(yōu)于單純使用嗎啡。沈麗賢[4]等將82例晚期肝癌疼痛患者分為對(duì)照組42例、聯(lián)合組40例，對(duì)照組予嗎啡緩釋片治療，聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上加用消痛散(方藥組成：乳香8g，沒藥5g，延胡索、炒川楝子各10g，片姜黃9g，冰片0.5g，血竭2g)貼敷于肝區(qū)疼痛部位，每天換藥1次。兩組均治療4周。結(jié)論：消痛散外敷聯(lián)合嗎啡緩釋片可有效改善晚期肝癌患者的癌痛(對(duì)照組總有效率為69.0%；聯(lián)合組有效率為95.0%，聯(lián)合組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05))，提高患者生活質(zhì)量，減少嗎啡的用量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。黃常江[5]等將180例肝癌疼痛患者均分為180例，對(duì)照1組采用WHO的三階梯止痛原則治療，對(duì)照2組采用止痛膏(土鱉蟲、制半夏、制川烏頭、制草烏頭、乳香、制天南星各12g，生大黃、姜黃、白芷、紅花各15g，細(xì)辛6g，三七10g)外敷疼痛部位，6h每次，每天1次，治療組綜合了對(duì)照1組 、對(duì)照2組的治法，7d/療程，治療2個(gè)療程后評(píng)估輕度、中度及重度的疼痛緩解率，治療組均優(yōu)于對(duì)照1、2組(P＜0.05)，并且生活質(zhì)量高于對(duì)照1組及對(duì)照2組(P＜0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照1組及對(duì)照2組(P＜0.05)。李秀麗[6]用化瘀止痛膏外敷加“癌痛藥物治療三階梯療法”治療60例肝癌患者，化瘀止痛膏組成為乳香 120g，沒藥 120g，紅花 120g，生大黃 120g，兒茶 120g，延胡素 90g，血竭 20g，丹參 90g，蟾酥 5g，冰片 10g，凡士林 300g，食用香油 450g，1d更換 1次，連續(xù)用6d，停用1d，1個(gè)月為1個(gè)療程。治療后兩者有效率為治療組：對(duì)照組=91.67%：70.00%，二者差異顯著(P＜0.05)，癌痛緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組。吳迪[7]等采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法蔣30例肝癌疼痛患者分為治療組和對(duì)照組各15例，對(duì)照組用三階梯止痛療法，治療組在此基礎(chǔ)上加敷四黃散(大黃30 g、黃芩30 g、黃連30 g、黃柏30 g、薄荷15 g)，將直接敷于患者腹部疼痛最明顯處6 h，1次/d，連用1周，用藥后7d評(píng)估療效，治療組有效率(CR+PR)86.67%，對(duì)照組有效率53.33%(P＜0.05)。四黃散外敷后皮膚出現(xiàn)少許紅疹、發(fā)癢者1例(占6.67%)，停藥2天后消失。劉贊[8]等研究加味雙柏散(黃柏，側(cè)柏葉，大黃，薄荷，澤蘭，上藥按3:3:2:2:2比例研末，以蜂蜜調(diào)糊狀)治療原發(fā)性肝癌疼痛患者，對(duì)照組45例患者用三級(jí)階梯止痛法，治療組45例聯(lián)用加味雙柏散治療7d后觀察。結(jié)論證明加味雙柏散能加強(qiáng)止痛效果，減少不良反應(yīng)。聶君[9]用抗癌止痛膏(生草烏、生川烏、法半夏、生南星、血竭、番木鱉、雄黃、蜈蚣、全蝎、蟾酥、斑蝥、冰片)治療局限性晚期肝癌癌痛，比安慰劑組及空白組生活質(zhì)量和主觀感受均得到明顯改善。

1.2 穴位貼敷

穴位貼敷多選擇阿是穴、肝俞、脾俞、章門、期門、陽(yáng)陵泉、日月等，肝俞為肝臟之氣匯聚的地方，脾俞為脾臟之氣匯聚的地方，章門、期門、陽(yáng)陵泉、日月為足厥陰肝經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)之穴，穴位貼敷療法刺激和作用于體表腧穴的皮膚，藥物透皮吸收后通過(guò)經(jīng)絡(luò)的疏通，氣血的運(yùn)行作用于肝臟毒邪結(jié)聚之處，“以通郁閉之氣......以散淤結(jié)之腫”。李琪[10]觀察穴位貼敷(丁香、細(xì)辛、全蝎、延胡索)貼肝區(qū)脅助疼痛部位(阿是穴，章門，期門，肝俞，脾俞)聯(lián)合疏酸嗎啡緩釋片治療中晚期肝癌疼痛，對(duì)照組有效率僅為68%的情況下，治療組達(dá)到92%的鎮(zhèn)痛總有效率，表明止痛貼穴位貼敷治療中晚期肝癌引起的疼痛具有良好的效果，且具有毒不良反應(yīng)少，操作簡(jiǎn)便，止痛時(shí)間久等優(yōu)點(diǎn)。李雯[11]對(duì)45例血瘀阻絡(luò)型原發(fā)性肝癌疼痛患者在肝區(qū)疼痛部位、腫塊部位與肝俞、章門、日月、期門穴進(jìn)行中藥外敷治療后，觀察組疼痛緩解情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。觀察組VAS評(píng)分和FPS-R評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。觀察組疼痛最劇程度、疼痛最輕程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論：在三階梯藥物止痛法的基礎(chǔ)上采用中藥外敷，能加強(qiáng)肝癌疼痛的鎮(zhèn)效果，改善疼痛對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響。張燕燕[12]根據(jù)子午流注法選擇穴位，辰時(shí)-足三里，申時(shí)—肝俞穴、膽俞穴，戌時(shí)—內(nèi)關(guān)穴，亥時(shí)—陽(yáng)陵泉穴，采用中藥穴位貼敷治療原發(fā)性肝癌疼痛比常規(guī)護(hù)理有明顯的鎮(zhèn)痛作用。孫興華[13]等用三階梯藥物止痛法”+消癥止痛貼(應(yīng)用全蝎10g，干蟾皮 15g，川烏 12g，草烏 12g，乳香 15g、鼠婦 15g、白芥子 15g、沒藥15g、元胡15g，莪術(shù)18g，三棱18g)穴位貼敷神闕穴和阿是穴，其效果比單一的采用三階梯止痛法效果要顯著。張照蘭[14]等觀察消腫止痛散結(jié)膏(三棱、莪術(shù)、山慈姑、天花粉、半夏、土貝母、 夏枯草、芒硝各 30g，蟾酥 10g，冰片 20g，青黛10g)穴位貼敷(期門、肝俞穴處)對(duì)緩解I—III級(jí)肝癌疼痛的治療效果、安全性和可行性，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組治療總有效率為73.33%,P＜0.05，兩組治療總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周德奇[15]等用癌痛貼(乳香20g、沒藥20g、蟾酥 1g、黃柏 20g、大黃 20g、小茴香 15g、玄胡 20g、阿魏 6g、蓖麻仁20粒等)貼敷32例肝癌患者右側(cè)期門穴，日3次,6小時(shí)/次，7d/療程，治療2個(gè)療程，對(duì)照組33例用外觀與癌痛貼相似的安慰貼劑，兩組治療前后嗎啡使用差值平均有顯著差異，治療組為(-60±30.48)mg，對(duì)照組(37.06±27.69)mg,P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組有效率為96.87%，優(yōu)于對(duì)照組的75.76%,P＜0.05。故認(rèn)為癌痛貼能減少嗎啡的用量，止痛效果明顯。欒英輝[16]等研究在鹽酸嗎啡緩釋片的基礎(chǔ)上，用中藥配方顆粒(醋延胡索10g、醋五靈脂10g、乳香6g、沒藥6 g)加消腫止痛貼專用藥液調(diào)糊貼在患側(cè)期門、章門穴和肝俞穴上治療30例肝癌疼痛患者，治療2周后，對(duì)比只用鹽酸嗎啡緩釋片的30例對(duì)照組，觀察組疼痛分級(jí)評(píng)分更低(P＜0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的26.7%(P＜0.05)，證明用中藥配方顆粒與消腫止痛貼專用藥液外敷治療肝癌疼痛的有效性和安全性。蔣林劍[17]的研究中，對(duì)照一組與鹽酸曲馬多緩釋片，對(duì)照二組予化積定痛散敷期門穴及肝區(qū)疼痛阿是穴，6h/每次，每日一次，治療組聯(lián)合對(duì)照一組及對(duì)照二組的療法，15d后證明聯(lián)合用藥可有效提高患者的生活質(zhì)量以及鎮(zhèn)痛效果，降低單用西藥對(duì)胃腸道、神經(jīng)功能刺激的影響。余錫賀[18]等用隨機(jī)數(shù)字表法將68例肝癌疼痛患者均分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予嗎啡緩釋片止痛，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予大黃敷貼方貼于中都、章門、期門、肝俞、中脘、阿是穴等穴位，療程為1月，結(jié)果證明應(yīng)用大黃穴位敷貼與阿片類藥物聯(lián)合治療效果理想，可減少嗎啡使用量及爆發(fā)性疼痛次數(shù)，有效緩解疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 中藥外敷聯(lián)合照射

電磁波治療儀通過(guò)物理熱量使皮膚溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加速，加快藥物滲透吸收作用[19]。龔淑芳等[20]運(yùn)用消瘤止痛外敷散(雄黃30g，明礬30g，青黛40g，芒硝10g，制乳香50g，制沒藥50g，冰片10g，蟾蜍20g，麝香2g)結(jié)合電磁波局部照射治療中晚期肝癌癌性疼痛患者76例，對(duì)照組用鹽酸布桂嗪止痛。發(fā)現(xiàn)治療組癌性疼痛緩解率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，腫瘤面積較對(duì)照組顯著減小(P＜0.01)，甲胎蛋白檢測(cè)結(jié)果明顯下降(P＜0.01)。結(jié)論：消瘤止痛外敷散具有良好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)中晚期肝癌疼痛的緩解效果優(yōu)于鹽酸布桂嗪；能抑制癌瘤組織生長(zhǎng)，縮小癌塊面積，并且降低AFP水平。廖天華等[21]的研究中治療組40例，對(duì)照組30例，用制附子、制川烏、制草烏各25g，南星、半夏各20g，姜黃、大黃、土鱉蟲各15g，乳香、沒藥、三七各12g，當(dāng)歸、白芷各10g，冰片、薄荷、細(xì)辛各8g研磨成粉，以凡士林、白酒、姜汁調(diào)成脅痛膏貼敷肝區(qū)疼痛處，配合紅外線照射，每天1次，1次3-5h，治療14天后評(píng)估療效，兩組疼痛總有效率比較無(wú)顯著性差異(u=0.502、P＞0.05)，但治療組緩解率高、效果明顯、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 總結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為肝癌疼痛最主要的病機(jī)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”，“不榮則痛”為久病癌腫消耗人體營(yíng)養(yǎng)精氣，致氣血陰陽(yáng)不足，臟腑組織失于濡養(yǎng)而痛；不通則痛的常見病因?yàn)闅鉁?、痰濁、淤血、毒邪等結(jié)聚凝結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)而痛，肝癌疼痛早期以實(shí)證為主，中晚期則是虛實(shí)夾雜[22]，中藥外敷治療肝癌疼痛主要以行氣活血，解毒散結(jié)，抗癌止痛為法。結(jié)合內(nèi)服西醫(yī)止痛藥，“敷圍內(nèi)外夾攻，藥氣相通為妙?！庇邢噍o相成的作用。對(duì)比單純使用西藥療效更顯著，中藥外敷聯(lián)合西藥治療鎮(zhèn)痛效果更好，能減少阿片類止痛藥的用量，且不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，簡(jiǎn)便快捷，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。對(duì)于并發(fā)肝硬化腹水的肝癌疼痛患者，需要控制出入量，中藥外敷能避免口服中藥湯液加重?cái)z入量的問題；對(duì)于肝腎衰竭的患者，中藥外敷可避免加重肝腎功能的損害。通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)中藥外敷治療也存在著不足和難點(diǎn)：一、納入研究中，患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以西醫(yī)為主，鮮少有研究對(duì)肝癌疼痛患者進(jìn)行詳細(xì)的中醫(yī)辨證后再對(duì)證治療，而予以相同的中藥方對(duì)癥外敷治療，有違中醫(yī)的辨證論治思想。治療肝癌疼痛應(yīng)當(dāng)根據(jù)病因、病機(jī)、時(shí)期的不同來(lái)辨證論治，辨證論治原則貫穿中醫(yī)治療疾病的全過(guò)程。二、現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)奇正消痛貼可以減少治療組外周組織中的TNFa、ET一1、IL一lp等炎性介質(zhì)，降低傷害性感受器所產(chǎn)生的沖動(dòng)，從而減少傳入神經(jīng)纖維末梢傷害性遞質(zhì)的釋放，并且減少脊髓后角免疫反應(yīng)陽(yáng)性神經(jīng)元對(duì)傳入的傷害性刺激的反應(yīng)，從而抑制痛覺閥門的開啟以減輕疼痛，通過(guò)外周及中樞的雙重作用緩解癌性疼痛[23]。喻明[24]亦證明中藥止痛貼能增加β-內(nèi)啡肽含量。但具體起效成分、療效機(jī)制仍是未知，并且中藥外敷復(fù)方類型繁多，研究難度大。中藥復(fù)方復(fù)雜的機(jī)理一直是中醫(yī)學(xué)者們的困擾，因沒有明確的作用機(jī)制，達(dá)不到臨床科學(xué)、合理、安全的用藥標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)難以走出國(guó)門。雖然近年來(lái)對(duì)中藥復(fù)方治療疾病的作用機(jī)理逐漸增多，但多是從單味中藥入手，對(duì)復(fù)方多成分、多靶點(diǎn)、多途徑方面仍有較大的研究空間需要進(jìn)一步挖掘。