抗生素相關(guān)性腹瀉的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

鄭杉，劉毅

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

0 引言

抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic associated diarrhea,AAD)是指臨床上應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)的與抗生素使用相關(guān)的腹瀉，是當(dāng)前在臨床上使用抗生素病人群體中?？梢?jiàn)到的一種并發(fā)癥。發(fā)生率為接受抗生素治療患者的5%-25%，幾乎任何一種抗生素都能引起腹瀉的發(fā)生，尤其屬使用抗厭氧菌類(lèi)藥物的病人多發(fā)[1-2]。

嚴(yán)重感染發(fā)生時(shí)，患者胃腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)減慢，消化液分泌減少，腸黏膜屏障受損，腸道的免疫功能下降，導(dǎo)致腸道正常的菌群環(huán)境被破壞，而造成菌群失調(diào)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)源性廣譜抗生素的應(yīng)用更進(jìn)一步打破了腸道菌群的生態(tài)平衡，而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。AAD輕癥僅表現(xiàn)為腹瀉，而重癥可表現(xiàn)為假膜性結(jié)腸炎，甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。目前西醫(yī)針對(duì)AAD的治療方案主要有停用廣譜抗生素、維持水電解質(zhì)平衡、使用微生態(tài)制劑、嚴(yán)重者需要手術(shù)治療或采取糞便移植療法等，但臨床療效尚不滿(mǎn)意。臨床處理此類(lèi)患者時(shí)，往往因?yàn)榛颊吒腥緡?yán)重，不能簡(jiǎn)單地依靠停用或更換抗生素來(lái)控制AAD的發(fā)生，因此目前大多使用蒙脫石散止瀉，同時(shí)予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群的治療方案，這樣的處理確實(shí)可以在一定程度上緩解腹瀉癥狀，但對(duì)于重癥腹瀉或者一些伴隨癥狀(如胃脘不適、食欲不佳、倦怠乏力等)改善并不明顯。由此可見(jiàn)，西醫(yī)治療并不能完全解決它給患者帶來(lái)的困擾。因此針對(duì)AAD的有效治療及預(yù)防措施亟需我們深入研究探索。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在抗生素相關(guān)性腹瀉的治療方面已經(jīng)進(jìn)行了一系列研究，并從中醫(yī)辨證論治的角度給出了治法方藥可供臨床參考。通過(guò)整理總結(jié)此類(lèi)文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 病因和發(fā)病機(jī)制

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“抗生素相關(guān)性腹瀉”這個(gè)疾病名稱(chēng)，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸于“泄瀉”病。在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中有記載：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”[3]脾胃為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕濁內(nèi)生，如果脾胃升降功能失常，則水谷精微不能正常輸布。清氣在下，則生飧泄。

當(dāng)前醫(yī)家普遍認(rèn)為，抗生素為苦寒瀉火之品，若濫用抗生素，或長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素，易導(dǎo)致脾胃臟器虛損，運(yùn)化功能失常。高齡患者更易發(fā)生本病，究其原因，可能是年老臟器功能本就虛弱，陽(yáng)氣不足，命門(mén)火衰，不能輔助脾胃腐熟水谷。水谷不化，則清氣下陷，遂成泄瀉。

1.2 辨證分型

目前AAD的中醫(yī)辨證分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。眾醫(yī)家從不同的角度對(duì)AAD進(jìn)行了辨證分型，比如李云虎等[4]將本病根據(jù)患者臨床癥狀、舌脈分為3個(gè)證型，分別是脾胃虛寒證、腎虛失固證、虛實(shí)夾雜證。胡強(qiáng)[5]在其研究中將本病分為脾腎陽(yáng)虛證和濕濁內(nèi)阻證。沈志華[5]收集88例病人，進(jìn)行中醫(yī)辨證，其中40%為脾虛濕盛證，31%為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，19%為脾胃虛寒證，10%為其他證型。袁玲[6]通過(guò)分析60例AAD患者臨床癥狀及四診信息，發(fā)現(xiàn)其中脾胃虛弱證、脾腎陽(yáng)虛證較多見(jiàn)，占78.33%，而濕熱證及寒濕證病人較少，占比為21.66%。

通過(guò)總結(jié)整理，可見(jiàn)大家對(duì)于本病的致病因素基本統(tǒng)一為“熱”、“濕”、“瘀”。并且眾醫(yī)家更傾向于采納脾腎陽(yáng)虛、血瘀內(nèi)生、濕熱內(nèi)生的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。其中以脾腎陽(yáng)虛、脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)結(jié)證最為常見(jiàn)。

1.3 中醫(yī)治療方案

胡強(qiáng)[7]選取40例重癥肺炎合并AAD患者，對(duì)照組僅予西藥干預(yù)，具體為甲硝唑400 mg+金雙歧2片 Tid，治療組中辨證為“脾腎陽(yáng)虛”者，予加味胃關(guān)煎100mL Q6h，辨證為“濕邪內(nèi)阻”者予人參敗毒散100mL Q6h。結(jié)果顯示治療5天后在中醫(yī)證候(大便次數(shù)、大便形狀、腸鳴音、乏力疲倦等)評(píng)分方面，治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療2月后進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，治療組患者AAD復(fù)發(fā)率及住院費(fèi)用均較對(duì)照組低。岳愛(ài)霞[8]選取66例脾腎陽(yáng)虛型AAD老年病人，在內(nèi)科對(duì)癥治療的同時(shí)，對(duì)照組予金雙歧2g Tid，治療組予腸寧湯100mL Q6h，治療2周后對(duì)比兩組病人，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。孫娜娜等[9]應(yīng)用姜芡止瀉湯治療60例脾腎陽(yáng)虛型AAD病人，發(fā)現(xiàn)姜芡止瀉湯治療脾腎陽(yáng)虛型AAD療效顯著，在患者臨床癥狀改善方面明顯優(yōu)于單純西藥治療。利春紅[10]選取腦卒中合并肺炎，并反復(fù)使用抗生素引起AAD的老年患者80例，在內(nèi)科對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予金雙歧420 mg+蒙脫石散3g Tid，治療組予附子理中湯加味結(jié)合神闕穴、氣海穴、關(guān)元穴、大腸俞等穴位艾灸療法。治療2周后，在中醫(yī)癥候評(píng)分改善及治療總有效率方面，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。袁玲[11]選取56例中醫(yī)辨為“脾胃虛弱”證AAD患者，對(duì)照組予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3片 Tid，治療組予參苓白術(shù)散加味聯(lián)合神闕穴艾灸療法，結(jié)果表明治療2周后，參苓白術(shù)散加味聯(lián)合艾灸治療對(duì)于本病的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。羅勇[12]觀(guān)察了84例AAD患者，在內(nèi)科對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予甲硝唑400mg+金雙歧1g Tid，治療組采用中藥敷貼法。選取肉桂、附子、干姜、白術(shù)、黨參、炙甘草、小茴香、白芥子、細(xì)辛，并加入姜汁調(diào)和制成敷貼，陽(yáng)虛證患者選擇足三里、中脘、天樞、神闕、大腸俞等穴位；痰濕型患者選擇足三里、神闕、脾俞、豐隆、至陽(yáng)等穴位敷貼2h Qd，5日后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療組患者癥狀評(píng)分改善方面優(yōu)于對(duì)照組，該研究表明中藥敷貼法聯(lián)合西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)支持治療可提高AAD臨床療效。陳莉娜等[13]選取40例AAD患者，對(duì)照組予甲硝唑+金雙歧，治療組予神闕穴隔姜灸+中藥灌腸(中醫(yī)辨證為“脾腎陽(yáng)虛”者予加味胃關(guān)煎，辨證為“濕邪內(nèi)阻”者予敗毒散)。該實(shí)驗(yàn)表明神闕穴隔姜灸聯(lián)合中藥灌腸在治療AAD方面療效確切，臨床上可效仿。王楠[14]分析大量AAD患者病例資料，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛兼寒熱錯(cuò)雜證AAD最為常見(jiàn)。運(yùn)用《傷寒論》方“烏梅丸”對(duì)癥治療，治療效果滿(mǎn)意。文中還舉出現(xiàn)代藥理學(xué)證據(jù)，烏梅、肉桂具有廣泛抗菌作用，對(duì)多種腸道致病菌有抑制作用，并且對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能有促進(jìn)作用。

總結(jié)以上文獻(xiàn)資料，中醫(yī)藥在治療AAD時(shí)遣方用藥可歸納如下：對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型患者，治以溫腎固攝，可予加味胃關(guān)煎、烏梅丸、姜芡止瀉湯、腸寧湯等方化裁治療；對(duì)于脾胃虛弱型患者，治以溫中健脾，可予參苓白術(shù)散、四君子湯、附子理中湯等加減；對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者，可予葛根黃芩黃連湯清熱化濕。另外艾灸、敷貼、中藥灌腸等方法也被臨床證實(shí)有滿(mǎn)意療效。

1.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

張勝睿[15]在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，納入92例AAD患者，對(duì)照組予萬(wàn)古霉素或甲硝唑，聯(lián)合金雙歧干預(yù)；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，將其中證屬“正虛邪犯”，表現(xiàn)為排水樣便者，予人參敗毒散；屬“脾腎陽(yáng)虛”證，表現(xiàn)為排稀水泡沫樣便者，予健脾止瀉湯。治療1周后對(duì)比兩組患者癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者治療有效率高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，于是指出中西醫(yī)結(jié)合治療AAD患者的臨床療效確切。

高寶蓮[16]運(yùn)用甲硝唑400mg Q8h+桃花湯100mL Bid治療下焦虛寒型AAD，有效緩解了患者大便泄瀉、腹脹腹痛、腸鳴、脘腹痞滿(mǎn)、小便不利、畏寒肢冷等癥狀。而對(duì)照組單用甲硝唑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅部分癥狀得到改善，倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸痛等癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于是指出中西醫(yī)結(jié)合療法由于單純西醫(yī)治療，可更加全面的改善患者癥狀。

2 小結(jié)

對(duì)于重癥感染患者，目前臨床上抗感染多采取“重拳猛擊”的方法，治療早期往往足量使用廣譜抗生素。從而導(dǎo)致接受抗感染治療的患者抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率較高。然而西醫(yī)對(duì)本病治療思路較局限，方法單一，一般常予益生菌以調(diào)節(jié)腸道菌群，配合蒙脫石散止瀉，輕癥臨床療效尚可。而重癥患者采取此種治療方法療效欠佳，目前指南推薦可予甲硝唑或萬(wàn)古霉素抗艱難梭菌感染，然而這些治療方案都僅能緩解腹瀉癥狀，不能改善患者脾虛導(dǎo)致的其他癥狀，如神疲乏力、納差等，患者臨床獲益程度仍待提高。中醫(yī)藥已在AAD的治療上取得了一些進(jìn)展，中藥湯劑、敷貼、針灸、中藥灌腸等方法治療本病效果滿(mǎn)意，毒不良反應(yīng)小，中醫(yī)臨床癥狀改善明顯，預(yù)后滿(mǎn)意，從而間接減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在中醫(yī)辨證思想的指導(dǎo)下，準(zhǔn)確辨證施治，對(duì)于AAD治療乃至經(jīng)濟(jì)效益層面意義重大。

3 展望

目前眾醫(yī)家對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉的中醫(yī)辨證分型原則尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，各家都僅按照各自臨床經(jīng)驗(yàn)予以治療，雖然取得不錯(cuò)的治療效果，但缺乏確切的理論依據(jù)。同時(shí)通過(guò)分析已發(fā)表的文章，發(fā)現(xiàn)各臨床試驗(yàn)均為小樣本、單中心，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對(duì)于判斷臨床效果的標(biāo)準(zhǔn)也未統(tǒng)一，不利于分析總結(jié)。

因此在今后的研究中，應(yīng)采納眾家之長(zhǎng)，從中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念、辨證論治角度來(lái)考慮。爭(zhēng)取開(kāi)展大型多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，盡可能更加整體全面的分析AAD的中醫(yī)辨證分型，并依法選方、據(jù)方議藥，制定全面合理的辨證體系、治療方案，為今后的臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)提倡“未病先防”，因此臨床也應(yīng)更加關(guān)注AAD的預(yù)防策略，若能早期識(shí)別患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，及早進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，顧護(hù)脾胃，想必對(duì)于降低患者住院期間治療難度、住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用，甚至對(duì)于患者預(yù)后的改善都具有重要意義。