CT門靜脈血管成像在食管胃靜脈曲張出血診療中的研究進(jìn)展

常雙雙，張歲利，丁良玉，劉貴生

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710068)

0 引言

我國(guó)是一個(gè)乙型肝炎高發(fā)的國(guó)家。據(jù)報(bào)道，全球HBsAg陽(yáng)性人群占到了全球總?cè)藬?shù)的4%～9%，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年大約有100萬(wàn)人因HBV感染引起的肝硬化和肝癌等疾病死亡[1]。肝硬化導(dǎo)致的并發(fā)癥是患者常見(jiàn)的主要死亡原因之一，是多種病因?qū)е赂闻K受累的最終結(jié)局。門靜脈高壓癥(Portal hypertension, PHT)是肝硬化的一種常見(jiàn)臨床后果，其引起的并發(fā)癥具有顯著的發(fā)病率和致死率[2]。門靜脈壓力常用肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)表示。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)HVPG＞5毫米汞柱時(shí)，則提示存在肝硬化門靜脈高壓[3]。有研究認(rèn)為，當(dāng)HVPG大于10mmhg時(shí)會(huì)增加食管胃靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓性胃病、側(cè)枝循環(huán)開放、腹水和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。食管胃靜脈曲張(Esophageal and Gastric Varices，EGV)是肝硬化門脈高壓癥最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的食管胃靜脈曲張破裂出血(Esophageal and Gastric Varices Bleeding，EGVB)發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，嚴(yán)重威脅肝硬化患者生命健康[5]。因此有效防治 EGVB 是改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。在Child-Pugh分級(jí)中，肝功能Child分級(jí)為A 級(jí)及C級(jí)的患者，分別有40%和85%可出現(xiàn)靜脈曲張，且首次出血率、致死率高[6]。因此對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥患者并發(fā)癥進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估極為重要。

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡及介入治療技術(shù)等的不斷發(fā)展進(jìn)步，EGVB患者的致死率已有較明顯下降[7]。但針對(duì)不同肝硬化患者，仍需要制定精準(zhǔn)化、個(gè)體化診療方案，以使該類患者最大程度獲益。近些年CT門靜脈血管成像(CT Portal Vein Angiography, CTPA)因其可清晰地顯示門靜脈及側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)與血流等，在指導(dǎo)食管胃靜脈曲張出血的診斷和治療方面逐漸體現(xiàn)出愈來(lái)愈重要的價(jià)值。本文就CTPV在肝硬化食管胃靜脈曲張出血診療中的研究進(jìn)展做一綜述。

1 肝硬化食管胃靜脈曲張出血的診斷方法

內(nèi)鏡檢查是臨床判斷肝硬化患者是否合并門脈高壓癥EGV的重要依據(jù)，也被認(rèn)為是診斷EGVB的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。對(duì)肝硬化合并小靜脈曲張的患者，建議每1～2年胃鏡檢查一次，對(duì)于失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次，目的是動(dòng)態(tài)評(píng)估食管胃靜脈曲張的嚴(yán)重程度及進(jìn)展，預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)與方法。但胃鏡檢查具有侵入性，檢查過(guò)程中患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、缺氧等不適，甚至?xí)霈F(xiàn)誤吸、穿孔、誘發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此患者接受度一般，導(dǎo)致隨訪復(fù)查依從性差。盡管目前越來(lái)越多的患者選擇麻醉鎮(zhèn)靜下的無(wú)痛胃鏡檢查與治療，但又會(huì)增加患者發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)，且明顯增加醫(yī)療花費(fèi)。如一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)無(wú)痛胃鏡檢查的多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者可能因成本過(guò)高原因而選擇普通胃鏡檢查[9]。此外，食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管胃靜脈曲張的一項(xiàng)新的檢查手段，有可能替代胃鏡檢查。最近的初步研究顯示，食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管靜脈曲張的一項(xiàng)安全而耐受良好的方法，但其敏感性尚未確立[10]。但內(nèi)鏡下檢查僅能直視到黏膜表面病變，不能顯示深層次及管腔外血管病變，對(duì)病情進(jìn)展的動(dòng)態(tài)觀察有一定局限性。而臨床上，準(zhǔn)確地診斷食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度，判斷曲張靜脈內(nèi)進(jìn)出口血流的方向，判斷有無(wú)腔外曲張靜脈，以及是否合并脾-腎、胃-腎等異常分流道，對(duì)選擇正確的治療方式至關(guān)重要。

2 CTPA對(duì)重要側(cè)支循環(huán)血管診斷的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價(jià)值

2.1 食管胃靜脈曲張

近些年，CTPA被普遍用于EGV的檢查與診斷。孫浩等通過(guò)對(duì)診斷為肝硬化的患者進(jìn)行胃鏡與CTPA的比較，發(fā)現(xiàn)二者在食管胃靜脈曲張的診斷率上具有高度一致性，不僅易為患者所接受，而且對(duì)臨床治療和隨訪有較高的參考價(jià)值[11]。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病、消化、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)也肯定了CTPA在診斷和指導(dǎo)食管胃靜脈曲張治療中的價(jià)值[12]。

2.2 胃左靜脈

又稱冠狀靜脈，是門靜脈系統(tǒng)中最具臨床重要性的交通血管，在門靜脈高壓癥患者中成為緩解門靜脈高壓的重要側(cè)支血管。Kodama等[13]應(yīng)用多平面重建技術(shù)對(duì)53例肝硬化食管靜脈曲張患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張患者的主要供血靜脈為胃左靜脈，占83%。有研究報(bào)道胃左靜脈在CTPA上直徑＞5～6 mm即為管徑增粗，并提示門靜脈高壓的存在[14]。

2.3 胃底靜脈曲張

分為黏膜下和胃周胃底靜脈曲張，其出血幾乎都是由黏膜下胃底靜脈曲張引起的。有研究表明，CTPA在胃底靜脈曲張的檢測(cè)和特征方面與EUS相當(dāng)，特別是在胃底黏膜下靜脈曲張和胃周靜脈曲張的區(qū)別方面[15]。

2.4 自發(fā)性門體分流(Spontaneous portosystemic shunts，SPSS)

SPSS在PHT中并不常見(jiàn)，其患病率隨著肝功能惡化而增加，這可能是PHT惡化的結(jié)果。最近的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明，隨著肝功能惡化，肝硬化患者中SPSS的患病率增加[16]。特別是在脾腎分流患者中，復(fù)發(fā)性或持續(xù)性肝性腦病及門靜脈血栓形成更為常見(jiàn)，而胃靜脈曲張的存在以及由此導(dǎo)致的靜脈曲張出血的發(fā)生率在胃腎分流患者中則更為常見(jiàn)。美國(guó)通過(guò)對(duì)近2000名患者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，60%SPSS的患病率隨著肝功能惡化而增加，并增加了肝性腦病和慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，且在保留肝功能的患者中，SPSS也增加了并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是檢測(cè)SPSS的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗试S通過(guò)3D重建來(lái)跟蹤分流的起源、過(guò)程和出口[18]。因此，所有肝硬化患者應(yīng)至少每年接受一次CT掃描，以更好地識(shí)別分流。

3 CTPA對(duì)食管胃靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

EGV可發(fā)生急性破裂出血可能，引起休克甚至死亡。因此及早發(fā)現(xiàn)病變是關(guān)鍵，尤其對(duì)內(nèi)鏡下診斷靜脈曲張程度不明顯的患者，定期隨可訪起到一定預(yù)防作用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[19]，CTPA在測(cè)量門靜脈高壓側(cè)支血管的直徑和范圍方面有較高的準(zhǔn)確性，根據(jù)肝硬化門靜脈高壓CTA積分法來(lái)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。另外，CTPA可通過(guò)測(cè)量相關(guān)靜脈直徑來(lái)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。有研究報(bào)道，CTPA可通過(guò)測(cè)量曲張靜脈患者的門靜脈主干、左支、右支以及食管、胃底曲張靜脈、脾靜脈等直徑來(lái)預(yù)測(cè)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。且上述靜脈直徑范圍還能預(yù)測(cè)門靜脈壓力程度，并對(duì)食管胃底靜脈曲張嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，曲張程度越重，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)[22]，CT門靜脈成像參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)、胃鏡檢查靜脈曲張程度、上消化道出血次數(shù)等病歷資料均具有相關(guān)性，結(jié)合相關(guān)指標(biāo)可增加預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張所致消化道出血的準(zhǔn)確性。

4 CTPV對(duì)食管胃靜脈曲張病變的評(píng)估及治療方式選擇的價(jià)值

食管胃靜脈曲張的診斷和治療多依賴于胃鏡檢查，因其診斷準(zhǔn)確率高，并能夠?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估，然而對(duì)門腔分流情況卻無(wú)法顯示，且內(nèi)鏡下治療也具有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[23]。近年來(lái)，CTPV在食管胃靜脈曲張的診斷中得以應(yīng)用，其通過(guò)三維重建能夠獲得高質(zhì)量圖像，清晰顯示出門靜脈系統(tǒng)分支情況及血管走形情況，為臨床治療方案的選擇提供可靠的參考依據(jù)[24]。目前肝硬化食管胃靜脈曲張的治療主要包括球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及內(nèi)鏡下治療等[25]。在實(shí)施內(nèi)鏡下或其他有創(chuàng)治療前需要對(duì)患者的靜脈曲張位置、曲張程度以及有無(wú)門靜脈血栓形成、胃/脾腎分流等情況進(jìn)行評(píng)估。因門靜脈側(cè)支血管的形成是長(zhǎng)期肝硬化門靜脈壓顯著升高的結(jié)果，其預(yù)后與消化道出血，特別是食管和胃出血以及肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。因此門靜脈側(cè)支血管的精確描述對(duì)治療決策至關(guān)重要[26]?？椎聺?rùn)等認(rèn)為EGV精確的內(nèi)鏡下治療對(duì)預(yù)后及再出血風(fēng)險(xiǎn)具有重大影響[27]。

TIPS和BRTO已被證明可以降低食管或胃靜脈曲張患者的門靜脈壓力梯度。BRTO是一種治療合并門靜脈分流患者胃靜脈曲張的替代方法，該手術(shù)的潛在候選人是胃靜脈曲張并發(fā)SPSS的患者。內(nèi)鏡下治療使用的氰基丙烯酸酯最致命的并發(fā)癥之一是由于組織粘合劑異位遷移到體循環(huán)而發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，SPSS的存在允許氰基丙烯酸酯進(jìn)入體循環(huán)。有研究將傳統(tǒng)的BRTO和內(nèi)鏡注射氰基丙烯酸酯結(jié)合起來(lái)治療28例胃靜脈曲張患者，術(shù)前使用CTPA確認(rèn)是否存在門靜脈分流道，輔助BRTO的治療，有效地阻止了遠(yuǎn)端栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好的療效[27]。另有研究認(rèn)為在應(yīng)用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下曲張靜脈治療前，應(yīng)用介入栓塞技術(shù)阻斷門體分流道，可防止黏合劑固化物通過(guò)分流道進(jìn)入體循環(huán)所引起的異位栓塞[28]。TIPS主要用于難治性腹水或復(fù)發(fā)性食管靜脈曲張出血的治療，其臨床并發(fā)癥主要為肝性腦病。有研究通過(guò)使用從門靜脈三維CT血管造影獲得的融合成像和門靜脈的實(shí)時(shí)熒光圖像對(duì)18例患者進(jìn)行TIPS放置，應(yīng)用圖像融合技術(shù)指導(dǎo)TIPS置入術(shù)中的門靜脈穿刺，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前行CTPA圖像融合而成的融合成像不僅是可行、安全的，而且在放置TIPS時(shí)使門靜脈穿刺更加容易，并發(fā)癥減少[29]。此外，內(nèi)鏡下靜脈曲張封閉術(shù)中使用的氰基丙烯酸酯物質(zhì)，可導(dǎo)致曲張靜脈供血血管的不完全堵塞，是GV再出血的危險(xiǎn)因素[30]。因此在治療前應(yīng)對(duì)病變進(jìn)行全面評(píng)估。隨著CTPA的研究進(jìn)展與應(yīng)用，CTPA在評(píng)估肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥及協(xié)助內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)日益顯著。陳波等[31]認(rèn)為，CTPA通過(guò)顯示門靜脈主干及側(cè)支循環(huán)情況，尤其準(zhǔn)確揭示出細(xì)小側(cè)支血管，不僅是個(gè)體化治療方案制定與實(shí)施的參照依據(jù)，更是影響臨床療效的重要因素，為門脈高壓的診斷和療效觀察提供可靠的醫(yī)學(xué)影像結(jié)果。

總之CTPA作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方式的出現(xiàn)，近年來(lái)廣為臨床應(yīng)用，已成為診斷門脈高壓癥EGV重要的方法，尤其對(duì)可能需要內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)及肝移植等治療的患者尤為重要。