肺康復(fù)在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的新進(jìn)展

于紅梅，吳艷峰

(1.吉林省長春市傳染病醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130000)

0 引言

肺康復(fù)(Pulmonary Rehabilitation，PR)目前在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中廣泛應(yīng)用，其適應(yīng)證范圍涵蓋慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)到肺惡性腫瘤各個(gè)方面。其臨床效果目前已得到證實(shí)，不僅對于某些慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重期的緩解有效，對于急性感染性休克及肺癌圍術(shù)期及術(shù)后患者亦有療效。

1 肺康復(fù)的發(fā)展概況

早在二十世紀(jì)七十年代，美國胸科醫(yī)師學(xué)會肺康復(fù)委員會已經(jīng)提出肺康復(fù)的概念，將其定義為：“通過精確診斷、治療、心理支持和宜教等，制定出個(gè)別對待的綜合康復(fù)程序，以逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定肺疾病的病理生理或精神病理學(xué)的變化，使病人恢復(fù)到其病損后的最佳功能狀態(tài)，并經(jīng)受各種生活場合的考驗(yàn)”。在1997年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和美國心血管肺康復(fù)學(xué)會(ACCVP)聯(lián)合發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并多次更新，使不同疾病的臨床肺康復(fù)得到了循證學(xué)證據(jù)[1]。2013美國胸科學(xué)會(ATS)和歐洲呼吸病學(xué)會(ERS)官方共識中，肺康復(fù)的定義更新為：針對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者釆取的一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的非藥物治療方法，旨在提高患者的生理和心理狀況，并且促進(jìn)長期堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為[2]。由此可見肺康復(fù)的理念及內(nèi)容不斷更新，現(xiàn)階段肺康復(fù)已經(jīng)成為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長期治療的核心組成部分，并且不斷形成一套系統(tǒng)性的康復(fù)治療體系。

2 肺康復(fù)的適應(yīng)證、主要治療方法、康復(fù)目標(biāo)

2.1 肺康復(fù)的適應(yīng)證

在國內(nèi)外的研究及臨床中，肺康復(fù)的適應(yīng)證已不僅限于COPD，目前肺康復(fù)主要適用于以下疾?。?1)慢性呼吸系統(tǒng)疾病：如 COPD、間質(zhì)性肺病 (Interstitial Lung Disease，ILD)、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓等;(2)胸外科疾病中的應(yīng)用，如肺癌(任何階段)、 肺減容術(shù)(術(shù)前術(shù)后)、肺移植(術(shù)前術(shù)后)等。

如今已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道肺康復(fù)在COPD患者的治療管理中起重要作用，而其他慢性肺疾病的肺康復(fù)證據(jù)較少。然而這些慢性肺疾病患者與COPD患者同樣具有骨骼肌功能障礙及由此導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)能力下降，而同時(shí)又存在呼吸系統(tǒng)疾病本身所存在的功能障礙，如呼吸困難、咳嗽多痰、耐力下降、易疲勞、焦慮抑郁，并存在日常生活能力受限而導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降等問題。因此，參照肺康復(fù)在COPD患者中的應(yīng)用，肺康復(fù)亦能夠使囊性纖維化、肺癌、肺動(dòng)脈高壓及肺移植患者獲益，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過肺康復(fù)提高這些能力有助于此類患者更好的適應(yīng)社會生活[3]。

2.2 肺康復(fù)的評估方法、具體方案及目標(biāo)

國外研究人員認(rèn)為[4]，肺康復(fù)主要包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、自我管理和積極適應(yīng)環(huán)境變化相關(guān)的教育內(nèi)容，與身體成分異常相關(guān)的干預(yù)措施，以及長期的營養(yǎng)咨詢。近年來國內(nèi)專家共識提出[5]，肺康復(fù)主要是醫(yī)生通過對患者全面、規(guī)范的評定，綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病情況及危險(xiǎn)因素、平常的生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)作評估、HOLTER及常規(guī)輔助檢查，制定運(yùn)動(dòng)處方。同時(shí)需要結(jié)合其他因素，如糾正不良生活方式、日常生活指導(dǎo)、恢復(fù)工作的指導(dǎo)以及包括太極拳等其他傳統(tǒng)康復(fù)方法。采取綜合醫(yī)療干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、教育、心理等手段，提高患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能。

目前常用的肺功能評估方法有：肺功能儀評定、Powerbreathe呼吸評定、表面肌電評定、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)、呼吸困難程度(Modified British medical research council，MMRC)、日常生活能力量表 (改良 Barthel指數(shù) )、生存質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)、生存質(zhì)量測試(COPD assessment test，CAT)等。其中評估量表對患者的文化程度和理解力有一定要求，評估時(shí)需專業(yè)人員從旁指導(dǎo)，以獲取相對客觀的結(jié)果。

而目前國際主流的康復(fù)方案有：運(yùn)動(dòng)理療、作業(yè)治療、心理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療以及氧療等方案[6]。針對眾多方案的療效，有研究表明[7]，康復(fù)訓(xùn)練能改善COPD患者肌電活動(dòng)和氧攝取，提高肌肉興奮性。通過各種康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，使身體機(jī)能得到明顯改善，最終使患者生理、心理、社會職業(yè)能力恢復(fù)正常，改善生活質(zhì)量，回歸家庭社會生活?？祻?fù)計(jì)劃的重要目標(biāo)之一是將患者身體活動(dòng)提高到更正常的水平，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)的最終目標(biāo)“堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為”。

3 在呼吸系統(tǒng)疾病治療方面的具體臨床應(yīng)用及進(jìn)展

3.1 肺康復(fù)在COPD中的臨床應(yīng)用

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內(nèi)一種常見的肺部疾病，其特點(diǎn)是進(jìn)行性持續(xù)性氣流受限。對患者生存質(zhì)量造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因是慢性進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰等日常癥狀導(dǎo)致活動(dòng)受限，最終使得COPD患者無法工作和自理[8]。隨著世界人口老齡化日益加重，使得近年來COPD死亡率上升24.2%，國外有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，到2030年，COPD將成為導(dǎo)致殘疾、影響壽命的第七大主要原因，并將成為第四大死亡原因[9]。而PR是COPD的重要治療措施，2012年美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會已將PR作為COPD非藥物治療的重要方法，2013年COPD診治指南中也將PR列為一項(xiàng)重要的治療措施，可對進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的COPD患者采用肺康復(fù)治療，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量。

除外進(jìn)行性氣流受阻，骨骼肌功能障礙也是導(dǎo)致COPD患者活動(dòng)減少的重要原因。作為COPD管理的重要組成部分，為了評價(jià)PR在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道總結(jié)了COPD患者運(yùn)動(dòng)測量和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的常用方法，通過運(yùn)動(dòng)來評估患者的癥狀、耐力、力量和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。經(jīng)過計(jì)算后制定詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)療法，應(yīng)涉及耐力、力量和呼吸訓(xùn)練。結(jié)果證實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對COPD患者是有益的，與年齡、性別、呼吸困難程度或疾病嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)，建議所有體力或體力活動(dòng)水平下降的COPD患者進(jìn)行鍛煉訓(xùn)練。而訓(xùn)練有80種不同的類型，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況制定個(gè)體化的處方[10]。

目前，臨床往往側(cè)重于慢性阻塞性肺疾病急性期(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的治療，方曉明等[11]選取86例老年AECOPD患者隨機(jī)分組，對照組患者給予常規(guī)對癥處理及必要的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，研究組患者在此基礎(chǔ)上給予持續(xù)3個(gè)月的肺康復(fù)干預(yù)。治療6個(gè)月后對比兩組肺功能、6MWT、CAT及MMRC評分。結(jié)論顯示對于老年AECOPD患者，在患者身體能耐受的情況下進(jìn)行早期肺康復(fù)能夠顯著提升患者的活動(dòng)能力，降低呼吸困難及其他癥狀。劉珊珊則[12]隨機(jī)的把116例的患者平均分為兩組，分別給予常規(guī)的護(hù)理措施和在此基礎(chǔ)上的早期肺康復(fù)干預(yù)措施，經(jīng)過3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)后，應(yīng)用CAT評價(jià)比較兩組護(hù)理前后的生存質(zhì)量。得出早期肺康復(fù)干預(yù)可以顯著改善老年AECOPD患者肺功能以及生存質(zhì)量，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量的結(jié)論。以上研究皆表明PR 對AECOPD患者有重要價(jià)值，但是對于COPD穩(wěn)定期的患者PR治療及干預(yù)重視度不足，實(shí)際上穩(wěn)定期的管理在AECOPD的預(yù)防中具有特殊作用。

Alex[13]和Guell[14]的研究數(shù)據(jù)綜合表明，在肺康復(fù)后進(jìn)行有監(jiān)督的長期維持運(yùn)動(dòng)可顯著降低至少一次因呼吸道疾病入院的風(fēng)險(xiǎn)。此外COPD患者多合并有其他慢性疾病，一項(xiàng)評價(jià)COPD患者合并癥和年齡對PR療效的影響的研究[15]中，對COPD患者參加門診肺康復(fù)治療進(jìn)行回顧性研究，得出結(jié)論，部分患者6MWT或圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分顯示出臨床顯著受益，而老年組和年輕組的PR療效在兩個(gè)參數(shù)上均無差異，其中98%的患者至少有一種慢性共病，高血壓是最常見的合并癥(28.5%)。另外較高的體重指數(shù)、焦慮抑郁量表評分和SGRQ總分與6MWT對肺康復(fù)有相關(guān)性。Abebaw等[16]通過搜索數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的文獻(xiàn)得出結(jié)論，PR與認(rèn)知行為療法(cognitive-behavior therapy，簡稱CBT)在短期內(nèi)降低了患者焦慮和呼吸困難癥狀，但是維持治療計(jì)劃和PR與CBT的長期效益仍不確切。

總之，肺康復(fù)是COPD患者的重要治療手段。盡管這種干預(yù)手段使得患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量有顯著改善，但肺康復(fù)對身體活動(dòng)的影響是有爭議的。與健康的年齡匹配對照組相比，COPD患者的體力較差，并且與重要的健康結(jié)果相關(guān)(例如，死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)增加)。對COPD病人實(shí)施持續(xù)肺康復(fù)指導(dǎo)，可以延緩病人肺功能下降，預(yù)防急性加重的發(fā)生，可改善患者呼吸困難癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，可減少住院次數(shù)，并降低死亡率[17]。近幾年來我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺康復(fù)在COPD治療中所起的作用有所認(rèn)識，但對肺康復(fù)缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的施行，同時(shí)患者群體對肺康復(fù)缺乏認(rèn)知，需要醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)的知識科普；同時(shí)凸現(xiàn)出肺康復(fù)的研究重點(diǎn)應(yīng)圍繞COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療及評估展開，尤其是健康教育與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)非常必要。

3.2 肺康復(fù)在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用

間質(zhì)性肺疾病(ILD)是以肺泡壁為主要病變所引起的異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。其表現(xiàn)的臨床特征、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機(jī)制、病理特征也具有某些共性特點(diǎn)。這里所指出ILD的間質(zhì)，并非僅指單純肺的間質(zhì)，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的實(shí)質(zhì)[18]。除外大部分特發(fā)性ILD，還有部分ILD是由其他外源性因素引起的，如結(jié)締組織疾病、有機(jī)粉塵和某些藥物的使用[19]。

目前，肺康復(fù)在ILD中的地位尚不明確，其有效性有待進(jìn)一步探討。Anabel Sciriha[20]等通過對120名ILD患者進(jìn)行高強(qiáng)度為期12周的PR計(jì)劃，評估其肺功能和生活質(zhì)量的改變。每位參與者根據(jù)修改后的醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(Medical Research Council dyspnoea scale)進(jìn)行分類，并根據(jù)日?；顒?dòng)中自我感知的呼吸困難程度，將其分為5類(0-4類)。通過測量肺功能測試(包括肺容積描記和一氧化碳擴(kuò)散能力)、功能測試(6MWT、博格氏呼吸困難量表)和健康狀況測量(SGRQ and 焦慮抑郁量表)等，結(jié)果顯示這項(xiàng)為期12周的肺康復(fù)計(jì)劃改善了肺間質(zhì)病變患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了有關(guān)肺康復(fù)護(hù)理對ILD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量影響的有關(guān)研究[21]，對100例ILD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分組，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施強(qiáng)化肺康復(fù)護(hù)理。比較兩組護(hù)理前后患者的肺功能(用力肺活量、第1秒用力呼氣容積)、呼吸困難程度、6MWT以及生活質(zhì)量評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對ILD穩(wěn)定期患者采用強(qiáng)化肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可改善患者肺功能，提高其生活質(zhì)量，這與Anabel Sciriha的研究結(jié)果相符。

現(xiàn)已有文獻(xiàn)表明，肺康復(fù)治療確實(shí)對改善COPD和ILD患者的運(yùn)動(dòng)能力有一定效果，但尚未有文獻(xiàn)對經(jīng)肺康復(fù)治療后的患者進(jìn)行兩種疾病預(yù)后結(jié)果的比較。目前仍不清楚ILD患者6MWT的獲益是否與COPD患者相當(dāng)。有研究表明，COPD和非阻塞性肺病患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量通過PR有類似的改善[22]。然而，從肺康復(fù)獲益的持續(xù)時(shí)間上來看COPD可能會相對較短[23]，同時(shí)ILD的類型和嚴(yán)重程度也可能影響肺康復(fù)治療的結(jié)果。最近的一項(xiàng)關(guān)于影響肺康復(fù)治療特發(fā)性肺纖維化患者的系統(tǒng)回顧和mate分析[24]顯示，越來越多的證據(jù)顯示肺康復(fù)的好處在提高運(yùn)動(dòng)耐量和質(zhì)量。

塵肺病是我國發(fā)病率最高的職業(yè)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。塵肺是由于在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)蓄積，引起以肺組織彌漫性進(jìn)行性纖維化為主的全身性疾病[25]。該病具有進(jìn)展性，可逐漸導(dǎo)致患者呼吸功能嚴(yán)重受損、活動(dòng)耐力下降。目前對于塵肺主要進(jìn)行以減輕癥狀和減少并發(fā)癥為主的綜合性治療，以延續(xù)患者生命，但是缺乏根治方法。有研究表明[26]，肺康復(fù)治療用于老年肺塵埃沉著病患者，可減輕臨床癥狀，能改善其肺功能，可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。而且，老年肺塵埃沉著病患者采取多學(xué)科的綜合性肺康復(fù)治療，實(shí)施健康宣教，并予以積極的康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)其用藥護(hù)理及營養(yǎng)護(hù)理，促使其康復(fù)效果得到提升。通過肺康復(fù)治療，可以提高老年塵肺患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀，改善日常生活能力，改善焦慮和抑郁癥狀，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，且安全性好，是一種積極可行的治療手段。

3.3 肺康復(fù)在呼吸道腫瘤及圍術(shù)期中的臨床應(yīng)用

肺癌現(xiàn)已成為我國每年新發(fā)病數(shù)和死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤，隨著新技術(shù)在各級醫(yī)院的推廣應(yīng)用，許多患者可以在肺癌的早期得到確診?；颊叩纳媛侍嵘耐瑫r(shí)，胸外科的手術(shù)量也在增加[27]。Muehling[28]和Das-Neves-Pereira[29]分別進(jìn)行了兩項(xiàng)研究表明在胸外科手術(shù)中進(jìn)行快速康復(fù)方案可以減少住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。休斯頓衛(wèi)理公會醫(yī)院胸外科實(shí)施了一項(xiàng)加強(qiáng)康復(fù)方案[30]，從術(shù)前開始分階段實(shí)施，指導(dǎo)病人在術(shù)前每天走一英里，練習(xí)使用激勵(lì)式肺活量計(jì)，在術(shù)中改變傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及麻醉方式，最終得出結(jié)論：術(shù)前實(shí)施加強(qiáng)康復(fù)方案能提高病人在胸外科手術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量和速度。最近我國一項(xiàng)研究肺康復(fù)早期干預(yù)對肺癌患者圍術(shù)期生活質(zhì)量影響的結(jié)果表明[31]，在肺癌患者圍術(shù)期實(shí)施早期肺康復(fù)干預(yù)可減輕患者的疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量，說明該項(xiàng)目具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

肺癌術(shù)后肺康復(fù)有助于幫助患者重建由于呼吸困難和體能失調(diào)所受限的肺功能容積。Vanderbyl 等[32]采用隨機(jī)交叉試驗(yàn)，對接受化療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者和胃腸道癌癥患者進(jìn)行6周的醫(yī)學(xué)氣功訓(xùn)練和標(biāo)準(zhǔn)耐力與力量訓(xùn)練。結(jié)果顯示，無論是醫(yī)學(xué)健康訓(xùn)練和標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均能改善癌癥患者焦慮、抑郁情緒和提高患者的生活質(zhì)量，但與醫(yī)學(xué)健康訓(xùn)練相比，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能提高肌力和步行距離。

將肺康復(fù)訓(xùn)練提前至手術(shù)前，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[33]，但亦有觀點(diǎn)[34-35]認(rèn)為，術(shù)前實(shí)施肺功能治療可以改善患者的肺功能狀態(tài)，但對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯的降低效應(yīng)。由于缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的研究結(jié)論，使得臨床上關(guān)于肺癌患者肺康復(fù)訓(xùn)練的選擇治療方式比較困難，也很大程度上制約肺康復(fù)治療在臨床的應(yīng)用，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練目前仍處于初級探索階段[36]。

3.4 肺康復(fù)在呼吸系統(tǒng)危重疾病中的應(yīng)用

重癥監(jiān)護(hù)室收治的呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病患者主要包括各種感染引起的感染性休克、重癥肺炎、Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭、多器官功能衰竭及需要循環(huán)支持的患者，這些患者的共同特點(diǎn)是：病情危重，疾病演變迅速，病死率高，需要多器官功能支持治療，同時(shí)還需要注意營養(yǎng)支持治療和心理安撫治療。隨著對ICU患者臥床等導(dǎo)致一系列機(jī)體變化的認(rèn)識，人們對于危重癥患者早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練越來越重視。如何安全地對危重癥患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練這個(gè)話題，是目前研究的熱點(diǎn)。重慶某醫(yī)院[37]通過對該院接受治療的54例重癥機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練的患者其機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短。由此可得出結(jié)論，對ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行院內(nèi)早期肺康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者治療后肺部自主呼吸功能的恢復(fù)，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，并有效提升恢復(fù)水平。

4 展望

肺康復(fù)在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中有重要作用，但隨著醫(yī)院等級的降低，醫(yī)生對肺康復(fù)的實(shí)施和認(rèn)知情況隨之減少。肺康復(fù)的知識來源主要是通過專家講座、相關(guān)文獻(xiàn)閱讀、專業(yè)書籍及學(xué)術(shù)會議。故促進(jìn)肺康復(fù)人才培養(yǎng)、加強(qiáng)肺康復(fù)學(xué)術(shù)交流是開展肺康復(fù)和提高肺康復(fù)認(rèn)識的有效途徑。

目前可用于肺康復(fù)的治療方法眾多，其治療效果大多具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是否需要多種方法聯(lián)合治療，或是長期堅(jiān)持一種康復(fù)方法，根據(jù)患者情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度、頻次、持續(xù)時(shí)間，二者之間的康復(fù)效果有待進(jìn)一步研究證明。當(dāng)前我國肺康復(fù)尚處于發(fā)展時(shí)期，實(shí)施肺康復(fù)策略面臨諸多挑戰(zhàn)：(1)患者出院時(shí)的轉(zhuǎn)診機(jī)制發(fā)展尚不成熟，轉(zhuǎn)診人員對肺康復(fù)的認(rèn)知不足及患者對肺康復(fù)重要性的認(rèn)識不充分，會影響肺康復(fù)的實(shí)施；(2)患者需進(jìn)行長期的體育活動(dòng)才能達(dá)到肺康復(fù)的效果。有證據(jù)表明 COPD 患者因病情反復(fù)加重導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，難以維持長期體育活動(dòng)，使患者的生活質(zhì)量下降，住院率和病死率增加[38-39]；(3)迄今為止發(fā)表的大多數(shù)研究提供的指導(dǎo)較少，技術(shù)上不一致，缺乏必要的細(xì)節(jié)描述(如康復(fù)鍛煉類型、頻次、時(shí)間和方法，工具使用，質(zhì)量保證方法)；(4)肺康復(fù)的實(shí)施會受到地理、文化、經(jīng)濟(jì)交通和其他方面的限制[40]。

此外，在醫(yī)院中，肺康復(fù)的指導(dǎo)常由醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行，組建專業(yè)的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)非常必要，通過專業(yè)人員對不同患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。由于相關(guān)專業(yè)人員不足、專業(yè)器材的缺乏等原因，在臨床應(yīng)用中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最佳方案，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練種類、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和各運(yùn)動(dòng)種類的構(gòu)成比尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，還需更加深入的研究進(jìn)行解決。