病歷在法醫(yī)臨床學(xué)傷病關(guān)系鑒定中的價(jià)值—附1例案例

周建鵬，謝春香，韓春如，劉敏，李明★

（1.青海省黃南州公安局，青海 黃南；2.青海省黃南州同仁市公安局，青海 同仁；3.青海省黃南州公安局澤庫(kù)縣公安局，青海 澤庫(kù)；4.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都）

0 引言

醫(yī)院病歷是指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，它是第一手資料。病歷資料是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，它全面反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷和治療的過(guò)程。此外，它還是醫(yī)療、教學(xué)、科研等諸多領(lǐng)域的基礎(chǔ)資料和原始檔案材料，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)[1]。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，病歷資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性將會(huì)對(duì)鑒定工作產(chǎn)生顯著的影響。在法醫(yī)鑒定中病歷資料作為鑒定文書的重要組成部分，是鑒定的最主要、最直接的依據(jù)[2]。尤其是在傷病關(guān)系鑒定中，病歷資料更是重要的關(guān)鍵性證據(jù)資料。但如何甄別審查病歷資料而準(zhǔn)確應(yīng)用到法醫(yī)鑒定中來(lái)，是當(dāng)下法醫(yī)鑒定工作中一個(gè)瓶頸性難題，也是亟待解決的問(wèn)題。通過(guò)以下案例的分析，期望對(duì)今后法醫(yī)學(xué)鑒定中審查應(yīng)用病歷資料有所啟示和借鑒。

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患者，男，56歲，某年10月3日“車禍4+小時(shí)”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，診斷為橫結(jié)腸動(dòng)脈破裂、結(jié)腸損傷、小腸損傷、左脛腓骨干粉碎性骨折；10月19日轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院進(jìn)行治療，12月15日出院；次年4月23日再次入住該醫(yī)院進(jìn)行治療，于5月22日出院。某司法鑒定機(jī)構(gòu)以交通事故致腹部閉合性損傷腸造口術(shù)后“部分腸切除，影響消化吸收功能”為依據(jù)，按《人體損傷致殘程度分級(jí)》之規(guī)定評(píng)定傷殘等級(jí)為八級(jí)。次年6月23日某法院要求對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

1.2 病歷摘要

某年10月3日“車禍傷4+小時(shí)”，入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：T36.5 ℃，P80次/min，R18次/min，BP130/80 mmHg，腹部膨隆，腹部觸診全腹軟，上腹部有壓痛反跳痛，中上腹可觸及腫塊，質(zhì)韌，大小約15.0 cm×8.0 cm×8.0 cm，邊界不清，邊緣不規(guī)則，入院后急診行腹CT提示：胃竇下方局限性較大血腫；腹盆腔少量積血；肝臟前緣少許積氣；食管胸中下段后壁可疑增厚，呈休克血壓，考慮腹腔內(nèi)臟器出血致失血性休克可能，左脛腓骨干粉碎性骨折，周圍軟組織挫裂傷。隨即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量積血（約2000 mL），結(jié)腸、小腸及系膜廣泛挫傷及淤血，于橫結(jié)腸系膜根部探及大量血凝塊，清除血凝塊后見結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)一動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血，遂以4-0Prolene線縫扎止血。小腸漿膜可見一大小約1.5 cm破損，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸亦分別可見大小約1.0 cm破損，腸壁未完全破裂，均予以間斷縫合修補(bǔ)。10月19日，因持續(xù)低燒，感染未能控制，轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院，入院后該院于10月23日在神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)脛骨開放骨折切開復(fù)位有限內(nèi)固定、外支架固定術(shù)。10月26日腹部CT檢查提示：結(jié)腸及小腸損傷術(shù)后，橫結(jié)腸中段破裂、周圍積氣。10月30日在全身麻醉下行剖腹探查回腸單腔造口術(shù)，術(shù)中見：腹腔局部較多粘連，無(wú)法確定回腸遠(yuǎn)近端，遂向上延長(zhǎng)切口5 cm，分解右下腹腸袢間粘連，發(fā)現(xiàn)回盲部有修補(bǔ)原線結(jié)，確定回腸遠(yuǎn)近端后，據(jù)回盲瓣約15 cm分離回腸系膜切斷回腸，遠(yuǎn)端還納入腹，近端脫出腹壁等待造口。造口術(shù)后給予患者對(duì)癥處理。于12月15日出院。次年4月23日年因“回腸造口術(shù)后6+個(gè)月”再次入住該醫(yī)院，于4月27日在全麻下行回腸造口還納術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連，不能完全將結(jié)腸分離，且未明顯捫及橫結(jié)腸處狹窄部位，不能明確該部位是否通暢，遂決定行“短路手術(shù)”。術(shù)后予以對(duì)癥治療，于5月22日出院。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

8月22日對(duì)患者進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)檢查。查體見：左下腹皮膚一橫行條狀瘢痕長(zhǎng)3 cm×1 cm，其右側(cè)三條縱行條狀瘢痕分別長(zhǎng)3.5 cm×0.4 cm、3.5 cm×0.9 cm、3.5 cm×0.5 cm，腹部正中皮膚一縱行條狀瘢痕長(zhǎng)24 cm×（0.5～2.0 cm），右上腹皮膚一縱行條狀瘢痕長(zhǎng)5.5 cm×1.2 cm，右下腹皮膚見一不規(guī)則瘢痕大小9 cm×6 cm。

1.4 鑒定結(jié)論

患者因交通事故致腹部閉合性損傷，造成多處結(jié)腸、小腸破裂，行修補(bǔ)術(shù)，符合《人體損傷致殘程度分級(jí)》“胃、腸或者膽道修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，構(gòu)成十級(jí)傷殘?；啬c造口術(shù)、回腸造口還納術(shù)及“短路術(shù)”與患者在交通事故中所受外傷之間沒(méi)有充分證據(jù)證明存在因果關(guān)系，故不宜評(píng)定傷殘等級(jí)。

2 討論

重新鑒定是因鑒定結(jié)論經(jīng)質(zhì)證不能作為證據(jù)導(dǎo)致，重新鑒定因時(shí)間跨度長(zhǎng)原始損傷都已治療終結(jié)，故法醫(yī)學(xué)鑒定中以病歷記載作為鑒定的重要依據(jù)，特別是腹腔臟器原始損傷情況只能通過(guò)病歷資料記載來(lái)予以認(rèn)定，因此通過(guò)認(rèn)真甄別和審查病歷資料綜合分析掌握損傷后的整個(gè)診療過(guò)程，確定外傷與治療后果或結(jié)局之間是否存在病理性基礎(chǔ)依據(jù)是得出客觀準(zhǔn)確鑒定結(jié)論的重要保障。本例重新鑒定中對(duì)患者在某醫(yī)院所行“腸造口術(shù)”“腸造口還納術(shù)”及“短路術(shù)”治療后果與患者外傷之間以不存在因果關(guān)系未予以認(rèn)定。理由：首先，患者10月19日轉(zhuǎn)入某醫(yī)院治療，10月26日該醫(yī)院根據(jù)腹部CT（委托方因原始數(shù)據(jù)丟失為由未提供10月26日腹部CT片）輔助檢查“結(jié)腸及小腸損傷術(shù)后，橫結(jié)腸中段破裂、周圍積氣”為診斷依據(jù)確診橫結(jié)腸遲發(fā)性破裂，并確定于10月30日行剖腹探查腸造口術(shù)，但術(shù)前未再進(jìn)一步確診性檢查，診斷橫結(jié)腸遲發(fā)性破裂的依據(jù)不充分；其次，10月30日剖腹探查手術(shù)記錄記載中未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸及其他腸破口部位及處置措施記載，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸破裂及其他腸破裂，不具備行腸造口術(shù)的手術(shù)指征，但醫(yī)院隨即行腸單腔造口術(shù)，不排除術(shù)中醫(yī)源性致腸破裂的可能，以此確定腸造口治療與所受外傷之間無(wú)關(guān)聯(lián)性。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，因果關(guān)系的認(rèn)定尤為重要，法醫(yī)學(xué)檢查要仔細(xì)、全面，臨床資料要齊全，閉合性腹部損傷鑒定，不能因診療上的失誤導(dǎo)致病情加重而改變?cè)瓉?lái)的傷害程度[3]?；啬c單腔造口術(shù)，也稱小腸單腔造口術(shù)，適用于結(jié)腸損傷或結(jié)腸穿孔，某些疾病需要做永久性小腸造口術(shù)，如潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病須做全結(jié)腸切除。腸造口由于改變了糞便的正常出口，并且糞便無(wú)法隨意控制，嚴(yán)重影響患者的心理和生理健康，故小腸造口術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[4]。第三，次年4月27日行“回腸造口還納術(shù)”因術(shù)中發(fā)現(xiàn)因腸粘連，不能分離結(jié)腸而隨即行腸“短路術(shù)”，符合常規(guī)的手術(shù)治療選擇方式，但該術(shù)與患者外傷之間沒(méi)有直接因果關(guān)系[5]，只是對(duì)腸造口術(shù)后的一種常規(guī)術(shù)式。某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定中正是以存在外傷和醫(yī)院治療當(dāng)中所行“腸造口”“造口還納術(shù)”及“短路術(shù)”治療后果來(lái)確定鑒定依據(jù)，按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》腹部損傷“腸部分切除術(shù)后，影響消化吸收功能”評(píng)定八級(jí)傷殘，單純按外傷后最終治療后果而言鑒定條款應(yīng)用是準(zhǔn)確的，因臨床和實(shí)際鑒定工作中，將腸吻合短路術(shù)視為“部分腸切術(shù)”來(lái)予以認(rèn)定，但本案鑒定中對(duì)最終治療后果與外傷之間是否有直接因果關(guān)系、未進(jìn)行客觀辨證分析損傷參與度顯然是缺乏證據(jù)支撐的，鑒定中先入為主，機(jī)械性把醫(yī)院治療后果參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)直接予以認(rèn)定有背鑒定原則[6]。

在本案中通過(guò)對(duì)病歷資料的甄別審查，通過(guò)手術(shù)記錄中記載的矛盾點(diǎn)為切入點(diǎn)，結(jié)合對(duì)整個(gè)診療過(guò)程審查，確定了傷病關(guān)系的鑒定依據(jù)。手術(shù)記錄記載著手術(shù)探查情況、操作步驟描述、術(shù)中出血情況、手術(shù)過(guò)程是否順利等重要的信息，最能直觀反映出受傷部位損傷的詳細(xì)情況，也是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，是法律鑒定的重要資料[7]。特別涉及遲發(fā)性損傷案件，要求盡可能提供手術(shù)記錄、病理學(xué)檢查資料，方能使鑒定意見科學(xué)、客觀，也為案件順利解決提供依據(jù)[8]?；鶎右痪€法醫(yī)在實(shí)際鑒定工作中往往以確定存在外傷并結(jié)合損傷治療后果或者結(jié)局為鑒定的重要依據(jù)，缺乏對(duì)病歷的甄別和審查，從而忽略傷病關(guān)系損傷參與度的分析和判斷的重要性，從而導(dǎo)致一些鑒定結(jié)論偏差。因此，在鑒定工作中通過(guò)病歷資料客觀分析來(lái)認(rèn)定傷病關(guān)系是至關(guān)重要的，也是做出客觀準(zhǔn)確鑒定意見的前提和保障。隨著法律的不斷完善和人民群眾對(duì)維權(quán)意識(shí)的不斷提高，對(duì)醫(yī)院和鑒定機(jī)構(gòu)都提出了更高的挑戰(zhàn)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的推定相關(guān)規(guī)定條款中，對(duì)醫(yī)院疾病診療規(guī)范及病歷資料規(guī)范方面做出了具體要求，今后醫(yī)院診療規(guī)范和病歷規(guī)范都將不斷提高和完善，這樣為了提高鑒定科學(xué)性與客觀性，鑒定人應(yīng)當(dāng)要擁有豐富而扎實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備水平，具備高度專業(yè)性，同時(shí)不斷學(xué)習(xí)分析診療過(guò)程和判斷病歷資料的能力，掌握更新的鑒定技術(shù)，要牢記鑒定人法律責(zé)任，保證能夠在工作的過(guò)程中，結(jié)合案情和醫(yī)院診療過(guò)程進(jìn)行客觀性分析。通過(guò)以上方式，能夠提高法醫(yī)學(xué)鑒定人的專業(yè)素質(zhì)，提供有效的鑒定意見，避免與減少錯(cuò)誤的鑒定意見出現(xiàn)[9-10]。