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    修復(fù)體穿齦輪廓塑形在種植美學(xué)中的研究應(yīng)用

    2021-01-06 08:20:58劉嘯晨胡濟(jì)安
    口腔醫(yī)學(xué) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:基臺凸度塑形

    沈 璐,劉嘯晨,胡濟(jì)安

    美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的成功,不僅需要種植體良好的骨整合,還需要與鄰牙協(xié)調(diào)的軟組織形態(tài)[1]。影響種植修復(fù)體軟組織形態(tài)美學(xué)的因素有很多,包括理想的種植體三維植入位置[2]、種植體周充足的軟硬組織量[3-4]、牙冠外形及穿齦輪廓[5]、牙齦生物型[6]、角化齦寬度[7]等。種植體穿齦輪廓指從種植體頸到牙冠外形的過渡,對周圍軟組織起到了重要的支撐作用。種植體周圍軟組織中,包含結(jié)合上皮及結(jié)締組織,結(jié)締組織主要由致密的與種植體長軸平行的Ⅰ型膠原纖維組成,缺少天然牙齒中存在的垂直插入牙骨質(zhì)的Sharpey纖維[8],也缺少細(xì)胞成分及血管化組織,所以更容易發(fā)生種植體周疾病[9]。良好的冠輪廓外形,可以使近遠(yuǎn)中齦乳頭和齦緣處在一個與鄰牙相協(xié)調(diào)的水平,牙齦有良好的色形質(zhì),并且有利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)[10]。前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中,達(dá)到理想的種植體周軟組織形態(tài)并具有長期穩(wěn)定性是修復(fù)成功的關(guān)鍵因素之一。而通過臨時修復(fù)體對種植體周軟組織進(jìn)行塑形,并根據(jù)臨床結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整臨時修復(fù)體穿齦輪廓,有助于達(dá)到較為理想的種植體周軟組織形態(tài)[11]。本文就種植修復(fù)體理想的穿齦輪廓以及如何通過調(diào)整臨時冠的穿齦輪廓進(jìn)行種植體周圍軟組織塑形的方法作一綜述。

    1 種植體穿齦輪廓形態(tài)

    1.1 基本概念

    穿齦輪廓(emergence profile)的概念最早來源于天然牙,指從牙齦穿出部分到鄰面接觸點(diǎn)及頰舌面外形高點(diǎn)的外形輪廓[12]。在種植修復(fù)中,穿齦輪廓定義為種植體肩臺到齦緣位置的牙冠輪廓。對穿齦輪廓的修改會引起齦緣和齦乳頭高度、牙齦外形和色彩的改變,能在一定程度上影響種植體周軟組織的美觀。Su等[13]進(jìn)一步將種植修復(fù)體的穿齦輪廓分為臨界輪廓(critical contour)和亞臨界輪廓(subcritical contour),見圖1所示。臨界輪廓位于齦緣下根方約1 mm范圍內(nèi)。唇側(cè)的臨界輪廓的形態(tài)會影響頰側(cè)齦緣位置及齦緣高點(diǎn),進(jìn)一步導(dǎo)致修復(fù)體的臨床冠長度出現(xiàn)變化。而鄰間的臨界輪廓,決定牙冠呈現(xiàn)一個方圓性或尖圓形的形態(tài)。臨界輪廓根方的穿齦輪廓部分則被稱為亞臨界輪廓。亞臨界輪廓通??杀凰茉斐赏?、凹或平的形狀。相對于臨界輪廓能決定齦緣的位置,對亞臨界輪廓的調(diào)整能在一定程度上影響周圍軟組織,但對齦緣位置的影響較小。在某些情況下,為確保冠外形與鄰牙協(xié)調(diào)一致,其臨界輪廓不應(yīng)改變,故只能在一定程度上調(diào)整亞臨界輪廓。

    綠色部分為臨界輪廓,約位于齦緣下方1 mm范圍內(nèi);藍(lán)色部分為亞臨界輪廓

    1.2 種植體理想的穿齦輪廓

    良好的種植體穿齦輪廓形態(tài)是獲得美觀及長期穩(wěn)定性的重要條件。若穿齦輪廓過凸,其對軟組織過度的壓力會導(dǎo)致軟組織退縮及硬組織的吸收;而穿齦輪廓過凹時,會導(dǎo)致軟組織塌陷不美觀[14]。如何確定理想的種植修復(fù)體穿齦輪廓,目前尚無定論,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,凹形穿齦輪廓有利于軟組織的生長與增厚,避免唇側(cè)軟組織退縮。Rompen等[15]對54枚具有凹形穿齦輪廓的種植修復(fù)體進(jìn)行為期1~2年的隨訪,87%沒有發(fā)生齦緣退縮,發(fā)生退縮的也未超過0.5 mm。但在一些情況下,凹形穿齦輪廓不能很好支撐軟組織外形。故也有學(xué)者提出,在植入位點(diǎn)無較大偏差時,可根據(jù)種植體植入位置設(shè)計(jì)穿齦輪廓[16-17]。當(dāng)種植體位置略偏唇側(cè)時,穿齦輪廓應(yīng)設(shè)計(jì)成凹形;當(dāng)種植體位于中央時,基臺的穿齦輪廓應(yīng)設(shè)計(jì)成淺凹形;當(dāng)種植體位置偏腭側(cè)時,穿齦輪廓應(yīng)呈略凸形,以期把軟組織推向唇側(cè)。據(jù)此,作者取得了種植體周良好的軟組織塑形效果,但缺乏關(guān)于唇側(cè)齦緣穩(wěn)定性的長期隨訪結(jié)果。Su等[13]也提出,合理增加亞臨界輪廓的凸度,會使齦緣少量向冠方移位,但若超過其生理凸度,則會出現(xiàn)齦緣紅腫、瘺管,進(jìn)而齦緣退縮。生理凸度范圍尚不確定,需要進(jìn)一步研究。Schoenbaum等[18]提出種植修復(fù)體穿齦輪廓在種植體與基臺連接處較窄,在游離齦處可增寬,整個穿齦輪廓呈現(xiàn)“S”型。窄的基臺有利于軟組織生長增厚,形成種植體周良好的袖口結(jié)構(gòu),有利于封閉和減少牙齦的根向移動,且能更好地保存鄰間骨組織;而齦緣處凸的頸部輪廓則類似于天然牙的頸嵴,能起到支持游離齦齦緣的作用。

    牙間乳頭高度也是我們需要考慮的重要美學(xué)指征。在種植牙與天然牙之間,其牙間乳頭的高度是由附著在自然牙上的膠原纖維決定的[19]。故種植手術(shù)在切口設(shè)計(jì)時需盡可能保護(hù)鄰牙的齦乳頭。一般種植牙與自然牙之間的齦乳頭高度平均是4.5 mm,2顆種植體之間的齦乳頭高度平均為3.4 mm[20]。有學(xué)者認(rèn)為,擠壓種植體周齦乳頭會導(dǎo)致其供血不足及鄰間骨改建,從而致軟組織的齦方退縮[8]。Cooper等[21]建議鄰間應(yīng)使用凹形或直的穿齦輪廓。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過適當(dāng)增加臨界輪廓和亞臨界輪廓的突度,適當(dāng)擠壓牙間齦乳頭,在有足夠牙間隙(2~3 mm)的情況下,能獲得0.5~1.0 mm高度的增加[13]。

    2 臨時冠在塑造種植體周軟組織輪廓中的作用

    臨床上獲得種植體理想的穿齦輪廓的各種方法中,以臨時冠外形整塑最為常用。種植體支持的臨時冠美學(xué)效果及舒適程度好,且可預(yù)見修復(fù)效果。復(fù)診時,可通過對軟組織反應(yīng)的觀察,對臨時冠穿齦輪廓用復(fù)合樹脂進(jìn)行少量增添或削減[1],獲得滿意且穩(wěn)定的軟組織輪廓,之后取模時通過個性化轉(zhuǎn)移桿[22-23]或數(shù)字化印模技術(shù)[24],將最終的臨時冠穿齦輪廓復(fù)制到最終修復(fù)體上。

    2.1 臨時修復(fù)體的戴入時機(jī)

    臨時冠的戴入時機(jī)可以選擇種植后即刻或二期手術(shù)后。種植后即刻戴入,可以在骨整合過程中,同期行軟組織的保存與整塑。需注意即刻修復(fù)的臨時修復(fù)體應(yīng)避免對周圍軟硬組織造成壓迫,且其齦下表面與軟組織之間應(yīng)有足夠的空間以利于血凝塊的形成,或同期行軟硬組織增量術(shù),保證之后有足夠的軟硬組織量[25]。王國友等[26]發(fā)現(xiàn)種植后即刻經(jīng)臨時冠行牙齦誘導(dǎo)與二期術(shù)后經(jīng)臨時冠行牙齦誘導(dǎo)相比,兩者均有良好的美學(xué)效果,而即刻修復(fù)能縮短治療周期,減少無牙時間,相對來說更有優(yōu)勢。但對于初期穩(wěn)定性不佳的種植體,需在二期手術(shù)后戴入臨時冠。臨時冠的佩戴時間在2~6個月。厚齦型軟組織量充足者,經(jīng)2~3個月整塑已足夠;而薄齦型患者,或經(jīng)復(fù)雜增量手術(shù)者,需穩(wěn)定更長時間,一般需要3~6個月[27]。

    2.2 臨時修復(fù)體塑形過程

    臨時冠的塑形過程中,可先采用較凹的穿齦輪廓,以初期獲得軟組織的生長增厚,之后根據(jù)軟組織反應(yīng),逐步少量增添樹脂,給予軟組織一定的壓力誘導(dǎo)其成形,以達(dá)到滿意的效果。González-Martín等[25]在上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)時,臨時修復(fù)體的臨界輪廓設(shè)計(jì)成能支持現(xiàn)有的齦緣位置及齦乳頭高度,其亞臨界輪廓呈光滑連續(xù)、高度拋光的凹形,有利于軟組織的生長增厚。其頰側(cè)齦緣位置可先在理想的齦緣位置冠向0.5~1.0 mm,待骨整合完成后,可在頰側(cè)的臨界輪廓位置添加復(fù)合樹脂,使齦緣達(dá)到理想位置。Al-Juboori等[28]在第一前磨牙種植后即刻修復(fù)以誘導(dǎo)牙齦成型。選用窄頸的基臺,對牙齦組織沒有任何的壓力,且臨時冠最初沒有咬合接觸和鄰間接觸,之后逐步增加冠的直徑及與鄰牙的接觸,引導(dǎo)牙齦組織生長,最終呈現(xiàn)出良好的鄰間乳頭的修復(fù)效果。

    動態(tài)加壓技術(shù)也是逐步調(diào)整臨時冠的方法,最初應(yīng)用臨時冠往側(cè)方擠壓軟組織使其位于正確的位置,之后策略性減少唇腭側(cè)及近遠(yuǎn)中凸度,為軟組織的成長成熟創(chuàng)造空間,特別是在齦間乳頭位置。臨時冠最初戴入時,軟組織會因受壓泛白,但該缺血性反應(yīng)需控制在15 min內(nèi)消失,且范圍不應(yīng)超過鄰牙一半[29]。若泛白時間過長,可導(dǎo)致組織損傷甚至壞死,從而出現(xiàn)退縮。每次調(diào)整間隙應(yīng)在1個月左右,以使軟組織成熟及牙周纖維穩(wěn)定[18]。臨時冠及穿齦部分表面高度拋光,避免菌斑堆積產(chǎn)生軟組織炎癥。Wittneben等[29]通過動態(tài)加壓技術(shù)使用臨時修復(fù)體對種植體周軟組織進(jìn)行塑形,經(jīng)過1年的隨訪,展現(xiàn)出良好穩(wěn)定的美學(xué)效果。Furze等[30-31]發(fā)現(xiàn)經(jīng)動態(tài)加壓技術(shù)行臨時冠整塑的病例相比于不經(jīng)臨時冠整塑的病例,經(jīng)1年及3年的隨訪,前者的紅白美學(xué)評分均好于后者。

    2.3 CAD/CAM技術(shù)在種植臨時冠中的應(yīng)用

    傳統(tǒng)方法通過對臨時冠的逐步調(diào)改能達(dá)到較好的美學(xué)效果,但存在多次就診、多次調(diào)改拋光的弊端。CAD/CAM技術(shù)在牙科修復(fù)體中已經(jīng)取得飛速發(fā)展,其具有快速、便捷、可個性化定制的優(yōu)點(diǎn)。通過CBCT獲取對側(cè)同名牙穿齦輪廓的鏡像數(shù)據(jù)或拔牙前的數(shù)據(jù),結(jié)合種植導(dǎo)板、術(shù)后CBCT及口內(nèi)掃描獲取種植體位置等技術(shù),CAD/CAM法切削個性化愈合基臺及種植體支持的臨時樹脂牙,在上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)中有較大的優(yōu)勢。CAD/CAM法設(shè)計(jì)制作的個性基臺及臨時牙,穿齦部分與生理狀態(tài)符合,為種植體周軟組織提供了良好的支持,保存了原有的牙周組織形態(tài)。近幾年該法已有較多的病例報道[32-35],且均獲得了滿意的美學(xué)效果,其無需多次就診來調(diào)整臨時牙的穿齦輪廓,但還需長期隨訪研究證實(shí)其穩(wěn)定性。

    3 總結(jié)與展望

    在保證種植體合適的三維植入位點(diǎn)與足夠的軟硬組織量情況下,種植修復(fù)體穿齦輪廓在達(dá)到軟組織美觀穩(wěn)定中具有重要作用。大多數(shù)研究認(rèn)為,凹的穿齦輪廓能使種植體周軟組織有足夠的生長與增厚空間,有利于軟組織穩(wěn)定及防止齦緣退縮。也有學(xué)者認(rèn)為,適當(dāng)增加穿齦輪廓的凸度,有利于獲得更好的軟組織形態(tài),只要將其控制在生理凸度范圍內(nèi),并不會產(chǎn)生齦緣紅腫、瘺管甚至退縮等不良反應(yīng)。而穿齦輪廓合適的生理凸度范圍目前尚不明確,參考天然牙頸部的凸度是可行的方案,但還需進(jìn)一步研究及長期隨訪結(jié)果驗(yàn)證。如能掌握合理的穿齦輪廓的生理凸度,能在保證種植體周圍軟組織美觀的情況下,盡可能保證其長期穩(wěn)定性,在種植前牙美學(xué)中具有十分重要的意義。

    在前牙區(qū)種植修復(fù)中,現(xiàn)主要通過對臨時修復(fù)體穿齦輪廓中樹脂材料的增添或削減,以獲得理想的軟組織形態(tài),但需要多次復(fù)診及調(diào)改。而數(shù)字化設(shè)計(jì)制作以原有牙齒穿齦數(shù)據(jù)或?qū)?cè)同名牙的鏡像數(shù)據(jù)定制個性化基臺或臨時牙,避免了弊端。特別是在即刻種植中,CAD/CAM法個性化設(shè)計(jì)并即時制作的臨時冠與拔除的天然牙齒有一致的穿齦輪廓,能保留生理狀態(tài)下的軟組織輪廓,避免軟組織塌陷,具有良好的美學(xué)效果,且減少患者缺牙時間,使其成為種植修復(fù)領(lǐng)域的趨勢所在。但其目前僅存在個案報道,故需進(jìn)一步通過研究分析CAD/CAM法設(shè)計(jì)切削的種植臨時冠一步法行牙齦整塑與常規(guī)種植臨時牙分步法行牙齦整塑的軟組織美學(xué)效果及長期穩(wěn)定性。

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