區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓品質(zhì)的影響

徐冬娟 許蕓蕓 李鴻飛 張為強 韋瀲滟 盧曉蓉

[摘要] 目的 探討區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化對急性缺血性腦卒中（AIS）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓品質(zhì)的影響。 方法 收集2015年1—12月區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化前所收治的2918例AIS患者為對照組，其中溶栓86例;收集2016年1月至2018年12月區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化后所收治的10 879例AIS患者為試驗組，溶栓552例。比較兩組患者的靜脈溶栓率。為了解質(zhì)量改進持續(xù)優(yōu)化效果，將試驗組按時間等分為3個亞組，即優(yōu)化后第1年、第2年、第3年，比較亞組間AIS患者靜脈溶栓率及AIS溶栓患者入院至溶栓時間（DNT）及DNT≤60 min的比例。結(jié)果 13 797例AIS患者，區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化前靜脈溶栓率為2.9%，優(yōu)化后溶栓率為5.1%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.60，P<0.001）。優(yōu)化后第1年、第2年、第3年進行比較，AIS患者靜脈溶栓率從3.4%逐年提高到5.3%、6.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.49，P<0.001）;DNT均數(shù)從（71.15±26.45）min逐年下降至（60.94±24.65）min、（56.25±22.09）min，差異有統(tǒng)計學意義（F=14.71，P<0.001），AIS溶栓患者DNT≤60 min的比例由44.2%逐年提高到61.2%、65.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.80，P=0.001）。 結(jié)論 區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化能提升急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓品質(zhì)，即有效提高區(qū)域整體的靜脈溶栓率、縮短DNT、提高DNT≤60 min的比例。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng);入院至溶栓時間

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0106-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of optimization of regional medical system on the quality of intravenous thrombolysis by recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） in acute ischemic stroke （AIS）. Methods The 2918? cases of AIS who were admitted before the optimization of the regional medical system from January to December 2015 were collected as the control group， including 86 cases with thrombolysis. The 10 879 AIS patients after the optimization of the regional medical system from January 2016 to December 2018 were collected as the experimental group， including 552 cases with thrombolysis. The intravenous thrombolysis rate between the two groups was compared. In order to understand the continuous optimization effect of quality improvement， the experimental group was divided into three subgroups according to time， namely， the first year， the second year， and the third year after optimization. The intravenous thrombolysis rate， the door to needle time（DNT）， and the ratio of DNT≤60 min among the subgroups were compared. Results In 13 797 AIS patients， the intravenous thrombolysis rate before optimization of the regional medical system was 2.9%， and the thrombolysis rate after optimization was 5.1%. The difference was statistically significant between the two groups（χ2=23.60， P<0.001）. Comparing the first year， the second year， and the third year afte optimization， the intravenous thrombolysis rate of AIS patients increased from 3.4% to 5.3% and 6.6% year by year， the difference was statistically significant （χ2=37.49， P<0.001）; the mean DNT decreased from （71.15±26.45） min to （60.94±24.65） min and （56.25±22.09） min，the difference was statistically significant（F=14.71， P<0.001）; the proportion of AIS thrombolytic patients with DNT≤60 min increased from 44.2% to 61.2% and 65.3%，the difference was statistically significant（χ2=14.80， P=0.001）. Conclusion The optimization of the regional medical system can improve the quality of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke， effectively increase the overall intravenous thrombolysis rate， shorten DNT， and increase the ratio of DNT≤60 min of the region.

[Key words] Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Regional medical system; Time from admission to thrombolysis

快速血管再灌注治療是急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）救治的最有效方案，主要包括靜脈注入重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）和橋接動脈取栓術(shù)，但兩者均有嚴格的時間窗限制，由于種種原因引起的院前、院內(nèi)延誤，AIS患者容易失去再灌注治療時機。2018年國內(nèi)外急性缺血性腦卒中的診治指南仍推薦應用rt-PA靜脈溶栓是發(fā)病4.5 h內(nèi)AIS患者治療的首選方法[1-2]，但其有很強的時間依賴性，且越早開始溶栓療效越好[3-4]。靜脈溶栓的操作宜在基層推廣應用，無特殊難度，但其技術(shù)關(guān)鍵是多學科團隊合作，以效率取勝。近年來院內(nèi)延誤已引起廣泛重視，如何減少院前延誤仍是個難題。本研究于2016年1月將成熟的rt-PA靜脈溶栓技術(shù)和溶栓流程優(yōu)化在多家基層醫(yī)院進行推廣，形成多中心靜脈溶栓站，并持續(xù)質(zhì)量改進，減少院內(nèi)和院前延誤，提高區(qū)域整體的靜脈溶栓率、縮短DNT、增加了DNT≤60 min比例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年12月浙江省東陽市人民醫(yī)院、東陽市橫店醫(yī)院、東陽市橫店集團醫(yī)院、東陽市巍山醫(yī)院、磐安縣人民醫(yī)院5所基層醫(yī)院所收治的AIS患者共13 797例，接受溶栓治療638例。通過5所醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集對照組為2015年1—12月的AIS患者2918例，接受溶栓治療86例，前瞻性收集試驗組為2016年1月至2018年12月AIS患者10 879例，接受溶栓治療552例。試驗組按時間等分為3個亞組，即優(yōu)化后第1年（2016年）AIS患者3552例、溶栓治療120例;第2年（2017年）AIS患者4102例、溶栓治療219例;第3年（2018年）AIS患者3225例、溶栓治療213例。納入患者符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》中的AIS診斷標準和rt-PA靜脈溶栓治療標準[4]。所有的患者在治療前均已簽署知情同意書。且該研究已通過溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院（東陽市人民醫(yī)院）醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1靜脈溶栓治療? 均選用德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)的rt-PA，規(guī)格為50 mg/支和20 mg/支的干粉制劑。按照指南規(guī)定rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。

1.2.2 rt-PA靜脈溶栓技術(shù)推廣應用和持續(xù)質(zhì)量改進 （1）優(yōu)化前對照組：①市人民醫(yī)院與市衛(wèi)生局溝通，參加醫(yī)院按適宜技術(shù)推廣要求配備人員、藥品等前期工作。②成立專門的適宜技術(shù)項目推廣小組，項目負責人統(tǒng)籌和計劃培訓，小組成員負責技術(shù)的推廣和實施。③組織相關(guān)醫(yī)護人員共同學習《中國急性缺血性腦卒中指南》《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》。④對各量表評分和AIS rt-PA靜脈溶栓相關(guān)知識進行統(tǒng)一培訓。⑤東陽市人民醫(yī)院派3名專業(yè)骨干分別定期負責其他4所醫(yī)院的實地指導，該4所醫(yī)院各推薦并固定一人負責靜脈溶栓一事。（2）優(yōu)化后第1年：①建立腦卒中溶栓綠色通道，多學科合作，成立腦卒中團隊，由專人負責，跟蹤和匯總rt-PA靜脈溶栓治療病例，分析原因，及時改進。②創(chuàng)建“東陽腦卒中聯(lián)盟微信群”，實時溝通，即時反饋。③運用豐田生產(chǎn)方式（TPS）優(yōu)化靜脈溶栓流程，TPS主要通過追溯問題的根源所在，消除一切不必要的浪費。（3）優(yōu)化后第2年：①在TPS根基上聯(lián)合品管圈（QCC）兩種質(zhì)量管理工具，不斷完善靜脈溶栓流程。見圖1～2，表1。QCC主要通過自我檢查，發(fā)揮圈組成員主觀能動性，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。兩種管理模式的靈魂都在于“改善、提高”，兩者的有機結(jié)合，對影響DNT的因素進行剖析，計算各類原因的構(gòu)成比，進而篩選出需要重點改進的原因，提出改進措施，并按照改進措施進行實施，不斷改善，持續(xù)優(yōu)化靜脈溶栓流程，進而提高急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓品質(zhì)。②腦卒中紅手環(huán)志愿者定期進社區(qū)宣教腦卒中知識和進行義診活動，提高群眾知曉率和盡早送達有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院。③醫(yī)院將“DNT≤60 min”納入月質(zhì)量考核。④舉辦溶栓相關(guān)的“繼續(xù)醫(yī)學教育項目”，專家授課，5所基層醫(yī)院總結(jié)分享各自溶栓經(jīng)驗及存在問題，不斷完善。（4）優(yōu)化后第3年：在優(yōu)化后第1年、第2年的基礎(chǔ)上，更進一步響應國務(wù)院的號召，成立腦卒中醫(yī)共體組織，?？漆t(yī)生定期下沉基層醫(yī)院，基層醫(yī)院醫(yī)生分批前往市人民醫(yī)院培訓。

1.2.3 分組? 將AIS患者分為優(yōu)化前對照組（n=2918，接受溶栓治療86例），優(yōu)化后試驗組（n=10 879，接受溶栓治療552例），比較兩組患者的靜脈溶栓率;并進一步將試驗組按照時間等分為3個亞組，即優(yōu)化后第1年（n=3552，接受溶栓治療120例），第2年（n=4102，接受溶栓治療219例），第3年（n=3225，接受溶栓治療213例），比較三亞組間的AIS患者靜脈溶栓率及溶栓患者DNT時間、DNT≤60 min的比例。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化前后試驗組和對照組靜脈溶栓率比較

5所基層醫(yī)院2015年整體靜脈溶栓率為2.9%（86/2918）; 2016年1月至2018年12月靜脈溶栓率為5.1%（552/10 879），增長約75.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.60，P<0.001）。

2.2 優(yōu)化前后3年間，靜脈溶栓率、DNT≤60 min比率、DNT均值的逐年比較

5所基層醫(yī)院優(yōu)化后第1年（2016年）整體靜脈溶栓率為3.4%（120/3552），第2年（2017年）整體溶栓率為5.3%（219/4102），第3年（2018年）整體溶栓率為6.6%（213/3225）。整體DNT≤60 min比例由44.2%（53/120）逐年提高為61.2%（134/219），65.3%（139/213）。整體DNT均值由（71.15±26.45）min逐年減少為（60.94±24.65）min，（56.25±22.09）min。差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種臨床常見急癥，由于腦動脈閉塞導致的腦組織壞死，在全球范圍內(nèi)有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件，給社會和家庭帶來了沉重的負擔[5-7]?！吨袊难懿蟾?017》數(shù)據(jù)顯示[8]，腦卒中是嚴重危害國民生命健康的主要疾病之一，目前我國約有腦卒中患者1300萬人，每年發(fā)病率、病死率分別為246.8/10萬人、114.8/10萬人。靜脈溶栓治療和機械取栓治療均具有時間依賴性，在有效時間窗內(nèi)越早干預，患者獲益的比例越高[9-10]。在瑞典[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，在DNT中每延遲1 min，存活率降低0.6%，腦出血和日常生活活動惡化的幾率增加0.3%，生活條件和活動能力惡化0.4%，發(fā)病到溶栓時間越短，獲益越大，但患者發(fā)病至入院的時間（Onset to door time，ODT）存在隨機性。卒中突然發(fā)生，患者及其家屬卒中知識匱乏，未引起重視，未及時就診;或驚慌失措，往往就近送診，但基層醫(yī)院由于溶栓知識欠缺、溶栓技術(shù)不成熟甚至尚未開展、院內(nèi)流程不通暢等，造成院前和院內(nèi)延誤。因此，國內(nèi)外卒中中心的重點工作是增加靜脈溶栓率和減少DNT，改善DNT是卒中后獲得良好療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11-12]。東陽市人民醫(yī)院在本地區(qū)率先開展靜脈溶栓，建立多學科合作的“卒中小組”，采用質(zhì)量管理工具品管圈（QCC）和豐田生產(chǎn)方式（TPS）對靜脈溶栓流程不斷優(yōu)化及完善[13]，并在基層醫(yī)院推廣應用。實施前，其他4所醫(yī)院尚未開展或剛剛開始，很多時候只能通過轉(zhuǎn)院的方式將AIS超急性期患者送至全市唯一的“卒中中心”接受靜脈溶栓治療，這樣的轉(zhuǎn)院過程造成了本區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)中上下游間的時間延誤。

根據(jù)中國卒中中心建設(shè)指南要求，區(qū)域內(nèi)所有二級醫(yī)院按卒中中心建設(shè)標準積極開展靜脈溶栓等規(guī)范化診療，并持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14]。通過輻射模式形成以綜合卒中中心為區(qū)域內(nèi)卒中資源中心的卒中醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，可提高區(qū)域內(nèi)AIS患者急性期再灌注治療[15]。將東陽市附近區(qū)域的醫(yī)療資源作為一個整體系統(tǒng)，通過rt-PA靜脈溶栓技術(shù)的推廣工作，讓具備CT檢查條件的4所醫(yī)院逐步掌握獨立完成AIS靜脈溶栓救治的能力，中轉(zhuǎn)站的角色轉(zhuǎn)換為救治分中心，讓患者少走彎路，節(jié)省發(fā)病到入院時間（ODT），提高靜脈溶栓率，改善患者的功能預后，減輕家庭及社會的長期經(jīng)濟負擔[16-17]。靜脈溶栓技術(shù)是以靜脈注入rt-PA為最終目的的一套流程，在有限時間內(nèi)及時獲取溶栓相關(guān)的主要信息（病史、查體、影像學檢查、血液學檢驗）并簽署知情同意書后實施最后一步。在中國，院內(nèi)時間的延遲是多因素的[18]，主要集中在門-查體時間（Door-to-examination time，DTE），門-影像時間（Door-to-imagine，DTI），門-血液檢驗時間（Door-to-laboratory time，DTL），患方?jīng)Q策過程-配藥-針注射的時間（Final-test-to-needle time，F(xiàn)TN）。其中FTN和DTL所耗用的時間是最多的。另外，有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，DNT與ODT之間存在明顯負相關(guān)關(guān)系[19-20]，這個現(xiàn)象可能導致ODT所節(jié)省下來的時間會在DNT中再度浪費，這又為技術(shù)推廣工作所帶來的時間獲益存在大打折扣的風險。所慶幸的是，該現(xiàn)象均可以通過溶栓流程的改進來消除[21]。將靜脈溶栓技術(shù)推廣后，以卒中小組為基礎(chǔ)整合到4所基層醫(yī)院的臨床實踐中，跟蹤和匯總rt-PA靜脈溶栓治療病例及討論存在的問題進行溶栓流程優(yōu)化，并持續(xù)質(zhì)量改進，團隊的靜脈溶栓技術(shù)更加嫻熟自如。加上不斷進行溶栓知識培訓和卒中知識宣傳，院內(nèi)院前延誤大大縮短，整體靜脈溶栓率明顯提高，DNT均值逐年縮短，DNT≤60 min比例逐年上升，均有顯著性差異。由于是多家醫(yī)院卒中數(shù)據(jù)，不同醫(yī)院的流程不盡相同，所以靜脈溶栓救治過程中各細節(jié)的時間點未能完善采集，最后只是采用了最為關(guān)鍵的終點數(shù)據(jù)DNT和DNT≤60 min比例。

縮短DNT是卒中靜脈溶栓治療中一直被努力優(yōu)化的項目，從建立卒中中心到優(yōu)化院內(nèi)流程可提高本醫(yī)院卒中救治水平。如何提高區(qū)域卒中防控水平是許多卒中救治的先進地區(qū)在積極探索并分享經(jīng)驗的項目，如美國的TARGET卒中項目[22]是通過全國各卒中中心的持續(xù)質(zhì)量改進和優(yōu)化發(fā)病到卒中中心轉(zhuǎn)運通道來改善了全國卒中救治。該項目共有1030家卒中中心參與，納入靜脈溶栓患者71 169例，優(yōu)化前、后的整體DNT≤60 min比例分別是26.5%、41.4%，其中優(yōu)化后數(shù)據(jù)中最后1季度的DNT≤60 min比例達到53.3%，提示該項國家質(zhì)量改進計劃使全美范圍內(nèi)rt-PA救治的及時性得到持續(xù)性改善。我院通過rt-PA在區(qū)域推廣并持續(xù)質(zhì)量改進，在優(yōu)化后最后1年的區(qū)域DNT≤60 min達到61.2%，略高于2013年時期全美范圍的平均水平。2016年我國重慶地區(qū)[23]通過強化落后卒中中心和建立無溶栓救治能力醫(yī)療單位到卒中中心的轉(zhuǎn)運通道來改善區(qū)域卒中救治，使卒中中心DNT均值從71 min節(jié)省到53 min。我院優(yōu)化后最后1年的DNT均值是56.25 min，略高于重慶區(qū)域。轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的建立和協(xié)作的前提是該區(qū)域內(nèi)已具備合理分布的卒中中心，東陽市在2016年之前只有我院一家卒中中心，救治容量有限，因此首先采用的不是醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，而是增加區(qū)域內(nèi)潛在卒中救治能力的醫(yī)院中具備實際靜脈溶栓能力的獨立中心數(shù)量，再優(yōu)化各新增卒中中心的院內(nèi)流程。后續(xù)工作將學習先進地區(qū)的經(jīng)驗，加強各卒中中心帶動無卒中救治條件的醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運協(xié)作。

綜上所述，通過靜脈溶栓技術(shù)推廣初步實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的整合優(yōu)化，可以減少院前和院內(nèi)延誤，提高急性缺血性腦卒中患者再灌注救治的及時性，提高整體靜脈溶栓率，縮短DNT，提高DNT≤60 min比例，即提升靜脈溶栓品質(zhì)，進而改善預后。在實施過程中，東陽市人民醫(yī)院的溶栓小組進一步完善靜脈溶栓后橋接動脈取栓的技術(shù)，后續(xù)區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化一方面將靜脈溶栓技術(shù)進一步推廣成熟并擴大基層醫(yī)院的組合，另一方面將靜脈溶栓后需要機械取栓治療的患者如何以最快速度轉(zhuǎn)我院的流程進行不斷改進，以更進一步提升缺血性卒中急性期血管再灌注治療的獲益。

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（收稿日期：2020-12-19）