重癥抗r-氨基丁酸B型受體抗體相關(guān)腦炎護(hù)理1例

薛瑜 俞萍

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis,AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。自2007年N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎被發(fā)現(xiàn)以來，一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白的自身抗體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)[1]。2010年，Lancaster等[2]報道了第1例抗r-氨基丁酸B型受體抗體(GABABR)相關(guān)腦炎，該抗體屬于抗細(xì)胞表面抗原抗體，抗原位置位于神經(jīng)元細(xì)胞膜，50%伴發(fā)腫瘤，腫瘤類型以小細(xì)胞肺癌占多數(shù)[3]?？笹ABABR抗體相關(guān)的腦炎屬于邊緣性腦炎[1]，臨床表現(xiàn)為癲癇持續(xù)發(fā)作，并伴有記憶力減退和不同程度的意識障礙[3]。近年來，越來越多的抗r-氨基丁酸B型受體抗體相關(guān)腦炎病例被發(fā)現(xiàn)，但是其臨床診斷、治療和護(hù)理方面經(jīng)驗有限。2020年4月我科收治了1例重癥抗r-氨基丁酸B型受體抗體相關(guān)腦炎患者，經(jīng)過18 d ICU積極治療和精心護(hù)理及27 d神經(jīng)內(nèi)科住院治療，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)。出院7個月后隨訪，患者日常生活已能自理，回歸社會。

1 病例介紹

患者，男，71歲，身高175 cm，體質(zhì)量80 kg。2020年4月14日患者于睡覺時突發(fā)四肢抽搐，發(fā)作時兩眼上翻，意識喪失，立即送外院就診，就診途中自行轉(zhuǎn)醒，醒后無法回憶，外院顱腦CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，腦萎縮，右側(cè)上頜竇炎癥，予苯巴比妥肌內(nèi)注射后回家休養(yǎng)。4月18日患者再次出現(xiàn)間斷抽搐遂送至我院急診，體溫38℃，意識模糊，查體頸稍強(qiáng)直，克氏征陽性，復(fù)查顱腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，腦萎縮。予抗癲癇、抗感染、抗病毒、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療后，意識轉(zhuǎn)清，體溫降至正常。4月19日抽搐停止。后為進(jìn)一步治療擬診斷為癲癇，2型糖尿病收住入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。入院后患者反復(fù)發(fā)熱，4月23日起頻繁出現(xiàn)癲癇發(fā)作， 4月24日16:20患者出現(xiàn)呼吸衰竭，氧飽和度下降，予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；給予抗感染，抗病毒，丙戊酸鈉、地西泮控制癲癇，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，化痰，抑酸護(hù)胃，營養(yǎng)支持，胰島素控制血糖及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。入科第2天行腰椎穿刺，送檢腦脊液常規(guī)、生化、普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，免疫球蛋白測定等檢驗，結(jié)果顯示抗GABAB受體IgG陽性。遂根據(jù)患者病情調(diào)整診療計劃，采取大劑量激素沖擊+丙種球蛋白聯(lián)合治療方案；此外給予抗感染、抗癲癇、控制血糖，化痰、抑酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。經(jīng)過積極治療，患者病情、意識逐漸好轉(zhuǎn)，5月6日患者撤機(jī)篩查試驗通過，予撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管。經(jīng)過18 d精心治療與護(hù)理，5月11日患者意識轉(zhuǎn)清，自主睜眼，能遵醫(yī)囑活動，體溫正常，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血氧穩(wěn)定，未發(fā)生癲癇，符合重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出指征，轉(zhuǎn)出至神經(jīng)內(nèi)科病房繼續(xù)治療，6月3日出院，總住院診療時間為45 d。7個月后出院隨訪，患者健康狀況良好，生活自理，已能適應(yīng)正常社會生活。

2 護(hù)理方法

2.1 氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的規(guī)范化護(hù)理

本例患者入院第6天出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，遂氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。于入院第18天撤機(jī)篩查試驗通過并且成功撤機(jī)拔管，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸總時長14 d。氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能在臨床上為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。但同樣也會發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和非計劃性拔管等護(hù)理并發(fā)癥。我科人工氣道小組為減少護(hù)理并發(fā)癥立即采取規(guī)范化的護(hù)理：

（1）選擇合適的氣管插管：本例患者為71歲男性，身高175 cm，體質(zhì)量80 kg，選擇7.5號氣管插管，經(jīng)口插入深度為23 cm，同時基于患者的吞咽功能障礙，選擇帶有聲門下吸引[4]的氣管插管。

（2）妥善固定插管：在插管上貼上標(biāo)識，標(biāo)識上標(biāo)明插管深度，隨時查看氣管插管深度。

（3）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：VAP是氣管插管48 h后直至拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，此種肺炎是氣管插管護(hù)理工作中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者氣管插管時間延長，住院時間延長，加重患者經(jīng)濟(jì)壓力，降低護(hù)理滿意度等。通過規(guī)范化臨床護(hù)理可以有效減少VAP發(fā)生率，規(guī)范化護(hù)理包括：①評估插管的必要性。每日查房時與醫(yī)生共同討論，根據(jù)患者生命體征、意識、瞳孔、呼吸以及血氣分析中各項指數(shù)選擇是否采取撤機(jī)篩查實驗，撤機(jī)篩查如陰性，則給患者進(jìn)行脫機(jī)拔管。②體位。靜臥時保持床頭抬高30°~45°，在翻身時同樣保持患者床頭抬高15°。③呼吸道的管理?；颊咛狄赫吵矶葹棰蚨?，每隔3 h翻身，并叩擊患者雙側(cè)肺部；吸痰時遵循無菌原則，并采取密閉式吸痰管；每次吸痰前進(jìn)行聲門下吸引。④呼吸機(jī)的管理。呼吸機(jī)濕化液為滅菌注射用水，每日更換；保證Y型管溫度34~41℃；呼吸機(jī)管路選擇可加熱的呼吸機(jī)管路，每7 d更換1套呼吸機(jī)管路；呼吸機(jī)管路中有冷凝水時及時傾倒。⑤口腔護(hù)理。研究指出[5]，口腔的清潔度與VAP的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。每日做4次口腔護(hù)理，選擇廣譜抗菌漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。

（4）降低疼痛評分：氣管插管改變患者的生理結(jié)構(gòu)，給患者帶來了不可避免的不適感。應(yīng)用面部表情測量圖做好患者疼痛評估，采取各種方式降低患者疼痛感，藥物減輕疼痛，同時采取分散注意力方法，播放患者喜歡的京劇和家屬錄制的音頻文件。吸痰過程中輕柔地進(jìn)行吸痰操作。經(jīng)上述護(hù)理措施，本例患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸過程中氣管插管在位通暢，未發(fā)生VAP，縮短了氣管插管時間。

2.2 癲癇發(fā)作的預(yù)防護(hù)理

抗GABABR抗體相關(guān)腦炎屬于邊緣性腦炎，早期最突出的特征為表現(xiàn)形式多樣的癲癇發(fā)作，甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)[3]。癲癇是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病，癲癇發(fā)作會導(dǎo)致患者腦部不可逆損害，并且并發(fā)代謝性酸中毒，從而導(dǎo)致器官功能損害。該病例于轉(zhuǎn)入本科室之前已有癲癇癥狀，護(hù)理過程中密切關(guān)注患者癲癇情況，做好癲癇發(fā)生時的急救護(hù)理。每班嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、呼吸等情況，警惕癲癇發(fā)生。床旁備好用物，包括吸痰裝置、吸氧裝置、簡易呼吸氣囊、壓舌板、拉舌鉗、口咽通氣管及控制癲癇藥品，還可以在床欄上包裹棉質(zhì)物等，保持靜脈通路通暢，使用抗癲癇和鎮(zhèn)靜藥物。做好人員培訓(xùn)，科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行1次患者癲癇發(fā)作時的應(yīng)急演練。模擬中夜班人員狀態(tài)，需要3名護(hù)士、1名醫(yī)生共同完成。最后匯總以下注意事項：發(fā)生癲癇時，護(hù)士立即匯報當(dāng)班醫(yī)生，同時根據(jù)患者癲癇情況采取相應(yīng)的搶救措施，給予開放氣道，開放胃腸減壓防止誤吸，觀察瞳孔情況；如若發(fā)現(xiàn)牙關(guān)緊閉，將壓舌板放置于患者上下牙齒之間，避免患者發(fā)生舌咬傷；控制癲癇過程中嚴(yán)禁用力按壓患者肢體；遵醫(yī)囑使用抗癲癇以及鎮(zhèn)靜藥物。本例患者轉(zhuǎn)入我科未發(fā)生癲癇，神志轉(zhuǎn)為清醒。

2.3 用藥護(hù)理

文獻(xiàn)提出[1]，免疫治療是抗GABABR抗體相關(guān)腦炎的重要治療方案之一。本例患者采用了糖皮質(zhì)激素沖擊治療，甲強(qiáng)龍是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗過敏活性、免疫抑制、抗感染等作用。評估患者無甲潑尼龍琥珀酸鈉禁忌證，醫(yī)生與患者或家屬溝通藥物的作用以及不良反應(yīng)取得理解并簽下知情同意書。臨床護(hù)士按醫(yī)囑要求正確給藥，每日給藥時間恒定，保證現(xiàn)配現(xiàn)用，不與其他藥物混用，給藥前后予等滲生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。

大劑量激素沖擊治療后評估患者全身性不良反應(yīng)。本例患者于入院第15天開始大劑量沖擊療法，甲強(qiáng)龍800 mg/d，靜脈滴注2 d，之后改為500 mg/d，靜脈滴注3 d，然后減量為240 mg/d，靜脈滴注3 d，而后減量至強(qiáng)的松60 mg口服維持，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會自身免疫性腦炎的治療方案[1]。甲強(qiáng)龍常見的不良反應(yīng)主要是電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥）、向心性肥胖、輕度的消化道癥狀、血壓和心率以及血糖輕度異常、神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性異常增高和降低等[6]。大劑量激素沖擊治療開始后，立即對患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：①電解質(zhì)情況。大劑量使用激素治療前3 d重點評估血鉀、血鈣。②消化道癥狀。每4 h回抽胃液，評估患者疼痛評分，記錄胃液顏色、量、性狀。③心率、血壓。24 h連接心電監(jiān)護(hù)，每30 min測1次血壓。④血糖的監(jiān)測。每4 h在靜脈輸液的另一側(cè)肢體監(jiān)測血糖，記錄血糖值。⑤神經(jīng)系統(tǒng)。觀察患者神志、瞳孔以及興奮程度。

大劑量激素沖擊的全身性不良反應(yīng)的應(yīng)急處理：①低血鉀。應(yīng)用激素沖擊治療當(dāng)天血氣分析血鉀4.3 mmol/L。激素沖擊治療第3天，患者血氣分析中血鉀為3.1 mmol/L,立即遵醫(yī)囑0.9%氧化鈉溶液20 ml+10%氯化鉀30 ml從深靜脈以15 ml/h的速度勻速泵入;同時遵醫(yī)囑枸櫞酸鉀顆粒1.45 g鼻飼，每天3次，后復(fù)查血氣分析中血鉀為4.4 mmol/L。之后血鉀值維持在正常范圍內(nèi)。②血糖波動。本例患者本身患有2型糖尿病，激素沖擊治療當(dāng)天患者血糖值為15.1 mmol/L,立即靜脈泵入0.9%氯化鈉溶液50 ml+胰島素50 IU，初始速度為4 ml/h，控制血糖在8~10 mmol/L，根據(jù)患者血糖值調(diào)節(jié)胰島素泵。激素治療第6天，激素改量至240 mg/d，血糖穩(wěn)定為8~10 mmol/L，停用胰島素泵，改為格列齊特每日早上30 mg鼻飼，空腹血糖維持在6~7 mmol/L，繼續(xù)關(guān)注血糖情況。

大劑量激素治療期間生命體征趨于平穩(wěn)，體溫由原來的低熱肛溫37.8℃左右，最高體溫肛溫38.6℃，逐漸恢復(fù)正常。開始激素治療的同時遵醫(yī)囑暫停使用鎮(zhèn)靜藥物，采用格拉斯哥昏迷評分評估患者神志，并讓患者配合做一些比如握手、豎大拇指等簡單操作，觀察到患者在大劑量激素沖擊治療的第3天可以呼喚睜眼，并根據(jù)指令運動肢體。對于患者癲癇情況，停止鎮(zhèn)靜藥物使用后，患者未發(fā)生癲癇?；颊哂盟幤陂g未發(fā)生不良反應(yīng)，用藥效果好，用藥安全。

2.4 血糖控制及營養(yǎng)支持護(hù)理

患者診斷為2型糖尿病，入室后詢問病史，了解到其長期口服格列齊特降糖且未監(jiān)測血糖，患者對于2型糖尿病自我管理理念缺失。使用大劑量激素治療期間，根據(jù)選擇使用靜脈泵泵入0.9%氯化鈉溶液50 ml+胰島素50 IU控制血糖，血糖控制在8~10 mmol/L；血糖穩(wěn)定后，選擇格列齊特每日早上30 mg控制血糖。患者住院前期以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，每日能全力1500 ml，從鼻腸管內(nèi)勻速泵入；后期加上糖尿病半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者喜好以及疾病要求制定患者個性化飲食[7]，并讓患者根據(jù)制定方案進(jìn)食。待患者清醒后發(fā)放圖文資料，內(nèi)容包括糖尿病注意事項、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、藥物治療、病情自我監(jiān)測、自我管理教育及心理治療等方面，囑咐患者隨時翻閱并可直接詢問護(hù)理人員。本病例為老年自身免疫性腦炎患者，可能有記憶力下降的臨床表現(xiàn)，向患者配偶、撫養(yǎng)子女普及疾病相關(guān)知識，并讓患者家屬理解及配合治療，患者糖尿病的自我管理與家人的關(guān)懷有很大的關(guān)系[8]。幫助患者制定營養(yǎng)及運動方案，根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整。患者空腹血糖基本控制在5.6~6.5 mmol/L,餐后血糖控制在8~10 mmol/L，患者糖尿病自我管理理念加強(qiáng)，家庭成員幫助患者血糖管理，有助于家庭成員團(tuán)結(jié)。

2.5 早期功能鍛煉

查閱文獻(xiàn)得知，老年人抗γ-氨基丁酸B型受體相關(guān)腦炎主要臨床特點之一為神經(jīng)功能障礙[9]。神經(jīng)功能障礙包括認(rèn)知功能障礙和運動功能障礙。在患者病情趨于穩(wěn)定的情況下，早期功能鍛煉可以減少神經(jīng)功能障礙，早日回歸正常工作生活。囑咐家屬自行錄制視頻、音頻，可以是家庭成員的祝?；蛘呤腔颊呷粘Ｉ钪械呐d趣愛好，比如給患者觀看京劇，護(hù)士可以詢問患者視頻中人物與患者的關(guān)系，使其回憶，增強(qiáng)其記憶能力，幫助患者更早地恢復(fù)生活常態(tài)。設(shè)計一些簡單的游戲，比如打牌。對患者雙側(cè)肌力進(jìn)行評分后根據(jù)結(jié)果采取針對性訓(xùn)練，加強(qiáng)患者肢體的運動，患者左側(cè)肌力3級，右側(cè)肌力4級。右側(cè)肢體進(jìn)行捏抓握類的玩具，并自行將抓握次數(shù)進(jìn)行數(shù)數(shù)并記錄；左側(cè)肢體進(jìn)行抬起運動，手上握1個沙袋，后期可以根據(jù)左上肢力量的增加加多一點的沙袋，完成規(guī)定個數(shù)并記錄。在給患者做下肢動脈B超，確認(rèn)患者無血栓后，采用下肢功能鍛煉，比如自行車踩踏運動，并采取下肢氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。患者的臥位也要改變，從原來的床頭抬高30°~45°，逐漸過渡到椅位，然后每日增加1次輪椅功能訓(xùn)練，最后過渡到雙腳站立行走。椅位，床頭抬高90°，下肢抬高30°，調(diào)整到患者最舒適的狀態(tài)。輪椅功能訓(xùn)練，先將患者雙腿下垂，患者能夠靠自身力量坐在床邊上，一人依據(jù)患者慣性，將患者臀部轉(zhuǎn)向床旁的輪椅，另一人固定輪椅，根據(jù)患者的病情，選擇坐在輪椅上的時間。雙腳站立行走時，運用助步器，上身趴于助步器面上，雙下肢自行站立于地面，訓(xùn)練患者步行，從一開始只能走5步，到后期能繞護(hù)士站走一圈。患者未發(fā)生認(rèn)知功能障礙，雙側(cè)肌力全部恢復(fù)至5級，未發(fā)生下肢血栓，運動能力加強(qiáng)。

2.6 出院指導(dǎo)

患者出院時病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，出院后需做好延續(xù)護(hù)理，從始至終保持患者的遵醫(yī)行為[10]。出院前護(hù)士評估患者的出院方式、是否需要照顧、患者及家屬對于疾病的認(rèn)知、復(fù)診等事宜，根據(jù)患者情況給予幫助。出院時給予患者個性化營養(yǎng)計劃和神經(jīng)功能恢復(fù)計劃。對該病種的患者來講，恢復(fù)時間比較漫長，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬說明，增加患者及家屬對于患者病情的認(rèn)識?；颊叱鲈汉箅娫掚S訪，詢問其血糖情況、飲食情況、運動情況、藥物使用情況。研究發(fā)現(xiàn)[11]，有一半的接受免疫治療有效的患者神經(jīng)功能可以完全恢復(fù)，該患者接受了甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，且相當(dāng)有效，故而囑咐患者要堅持神經(jīng)功能方面鍛煉，減少患者及家屬對疾病的憂慮。護(hù)士每月電話隨訪患者，或者使用微信與患者及家屬溝通，給予針對性康復(fù)教育。約1/3抗GABABR抗體相關(guān)腦炎患者合并小細(xì)胞肺癌[1]，患者復(fù)查肺部CT情況，未發(fā)現(xiàn)肺部癌變，囑患者前2年內(nèi)6個月復(fù)查1次肺部CT。復(fù)查出院7個月后與患者家屬溝通，患者健康狀況良好，生活自理，適應(yīng)正常生活。

3 小結(jié)

本例是一種自身免疫性腦炎合并2型糖尿病老年患者。起初患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣管插管接呼吸機(jī)的個性化護(hù)理，減少VAP，同時預(yù)防癲癇發(fā)生，以及學(xué)習(xí)培訓(xùn)癲癇發(fā)生的應(yīng)急處理。尋找出患者的主要病因后采取大劑量激素沖擊加丙種球蛋白沖擊治療，護(hù)理上做到安全正確給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。后期疾病恢復(fù)階段加強(qiáng)患者自我血糖控制理念、早期功能鍛煉、出院后延續(xù)護(hù)理這一系列護(hù)理方案，提高了患者治愈率，使患者更加適應(yīng)生活，提高了護(hù)理滿意度。