護(hù)理垂直管理在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的實(shí)踐與探索

白志媛 王春立 竇長(zhǎng)紅 馮濤 孫維佳

護(hù)理垂直管理是以護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)為主線的垂直管理模式，護(hù)理部對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的人事，即從護(hù)士的錄用、培訓(xùn)、使用、考核、薪酬、晉級(jí)、升遷、調(diào)、離、免用到護(hù)理質(zhì)量控制，以及護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理業(yè)務(wù)發(fā)展等進(jìn)行垂直管理[1]。我院于2012年9月1日開始正式實(shí)施護(hù)理垂直管理,由護(hù)理部統(tǒng)一管理，包括護(hù)理崗位設(shè)置、護(hù)士配置、績(jī)效考核、崗位培訓(xùn)等[2]。突破我國(guó)傳統(tǒng)科主任、護(hù)理部多重交叉管理的模式，將護(hù)理人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利的管理相統(tǒng)一[3]。實(shí)施護(hù)理垂直管理能夠提高護(hù)理部的自主權(quán)，有利于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作積極性，優(yōu)化護(hù)理資源，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)[4]。

突發(fā)性公共衛(wèi)生事件主要是指突然發(fā)生或直接威脅到社會(huì)公眾生命健康的重大性傳染疫情、重大食物中毒、群體性不明病情或其他重度危害公眾生命健康的特大性事件[5]。于2019年12月爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎形成了令人擔(dān)憂的全球性突發(fā)公共衛(wèi)生事件[6]。

我院是一所三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院，年住院患者8.2萬(wàn)余人次,其中血液腫瘤中心住院患者2.1萬(wàn)余人次，占全年住院總?cè)藬?shù)的25%左右。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件前，我院血液腫瘤中心住院患兒已經(jīng)處于滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，需要進(jìn)行規(guī)范治療的患兒多，患兒及家長(zhǎng)來源情況復(fù)雜，遍布多個(gè)省份及縣市。疫情爆發(fā)后如此大量的人員流動(dòng)、密集的診治及護(hù)理工作，如果不能有效疏解及管控，極有可能增加醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及難度。為了做好應(yīng)急管理工作防控疫情，讓血液腫瘤患兒在接受及時(shí)、連續(xù)規(guī)范治療的同時(shí)，最大程度降低或規(guī)避感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院決定于2020年2月3日合理優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源，將原有的兒科中西醫(yī)結(jié)合病房臨時(shí)調(diào)整成為血液腫瘤病房，開診收治返院加強(qiáng)化療的患兒?，F(xiàn)將此次護(hù)理垂直管理在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，調(diào)整病房職能過程中開展的護(hù)理管理工作總結(jié)如下。

1 病房籌備

護(hù)理垂直管理實(shí)現(xiàn)資源共享，全院各科室物品、設(shè)備及床位等可以做到部?jī)?nèi)及部間的及時(shí)調(diào)用，提高資源利用率，體現(xiàn)全院護(hù)理工作一盤棋的工作模式[7]。在病房信息系統(tǒng)建設(shè)、物資準(zhǔn)備方面，護(hù)理部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)信息中心、庫(kù)管中心及采購(gòu)中心，將醫(yī)生、護(hù)士辦公系統(tǒng)、移動(dòng)工作站全部升級(jí)為血液腫瘤專業(yè)的配套應(yīng)用；物資籌備方面，調(diào)整后的病房運(yùn)行中所需的耗材物資，如一次性避光輸液器、一次性腸外營(yíng)養(yǎng)袋、一次性輸血器、輸液港針等，全部使用醫(yī)院開通的綠色通道進(jìn)行網(wǎng)上申領(lǐng)。工作中需要的護(hù)理設(shè)備，如輸液泵、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、超聲霧化治療儀等，進(jìn)行全院調(diào)配確保使用。本著盡快收治患兒的原則，病房硬件條件未進(jìn)行改造，只根據(jù)擬收治患兒的年齡特點(diǎn)及病種進(jìn)行了大、小病床擺放位置的調(diào)整。

2 人力調(diào)配

護(hù)理人力機(jī)動(dòng)庫(kù)的建立和調(diào)配制度的實(shí)施旨在確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急管理[8-9]。我院實(shí)施護(hù)理垂直管理后，逐步開展建立了護(hù)理人力機(jī)動(dòng)庫(kù)。護(hù)理人員由科室人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院人，不再隸屬于科室。護(hù)理部對(duì)護(hù)士的使用、培養(yǎng)、考核等有自主權(quán)。

2.1 人員調(diào)配的構(gòu)建

此次人員調(diào)配時(shí)護(hù)理部主任、副主任進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，在血液腫瘤中心總護(hù)士長(zhǎng)、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的配合下，及時(shí)高效完成護(hù)理人員的調(diào)配。對(duì)緊急調(diào)配人員具體要求為專業(yè)理論扎實(shí)、操作技能嫻熟、身心素質(zhì)良好，具有血液腫瘤專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，年齡<45歲，在血液腫瘤中心從事護(hù)理工作時(shí)間必須滿2年以上。

2.2 調(diào)配人員情況

調(diào)配后的臨時(shí)血液腫瘤病房護(hù)士共計(jì)28名。原中西醫(yī)結(jié)合病房輪轉(zhuǎn)過血液腫瘤專業(yè)的護(hù)士5名，加上調(diào)配來具有血液腫瘤護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士12名，共計(jì)17名，占病房護(hù)士總?cè)藬?shù)的60.71%。其中白血病、實(shí)體瘤、淋巴瘤多專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)者7名；白血病、實(shí)體瘤、淋巴瘤中一個(gè)專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)者10名。護(hù)士長(zhǎng)由原中西醫(yī)結(jié)合病房護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，承擔(dān)病房護(hù)理管理工作10年，有豐富的兒科常見病中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備靜脈治療?？谱o(hù)士資質(zhì)。副護(hù)士長(zhǎng)由血液腫瘤中心副護(hù)士長(zhǎng)中調(diào)配1人擔(dān)任，此人具備血液腫瘤?？谱o(hù)士資質(zhì)，承擔(dān)血液腫瘤中心護(hù)理管理工作15年。

3 崗位設(shè)置

護(hù)理垂直管理重新調(diào)整并確立護(hù)理崗位，全院病房系統(tǒng)統(tǒng)一執(zhí)行崗位分類為管理崗、全能崗、主班崗、輔助治療崗、非夜班崗5個(gè)類別。資源整合統(tǒng)籌、混編重組，最大程度發(fā)揮人員職能。人員混編重組原則為以老帶新、崗位相對(duì)固定。白血病、實(shí)體瘤、淋巴瘤多專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為病房骨干，主要?jiǎng)偃稳軑徎蛑靼鄭?，搭配人員為原中西醫(yī)結(jié)合科無(wú)血液腫瘤護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士；白血病、實(shí)體瘤、淋巴瘤單一專業(yè)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士相互交叉搭配，主要?jiǎng)偃屋o助治療崗或非夜班崗。除管理崗?fù)?，崗位安排模式均為兩人一組任同一崗。兩人形成結(jié)對(duì)幫扶，實(shí)施臨床實(shí)踐工作與學(xué)習(xí)相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)士對(duì)血液腫瘤護(hù)理知識(shí)及技能的熟練掌握。

4 崗位培訓(xùn)

醫(yī)院實(shí)施護(hù)理垂直管理后，護(hù)理部從平衡全院專業(yè)發(fā)展的角度，有計(jì)劃的從理論知識(shí)、專業(yè)技術(shù)水平、護(hù)理觀察能力、健康教育能力等多方面開展培訓(xùn)。根據(jù)護(hù)理工作發(fā)展的需要對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行輪轉(zhuǎn)和規(guī)范化培訓(xùn)。新的培訓(xùn)及培養(yǎng)機(jī)制為此次的崗位培訓(xùn)起到了很好的積淀作用。

4.1 崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)是護(hù)士上崗前對(duì)其技能與思想理念進(jìn)行強(qiáng)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。2020年1月31日接到醫(yī)院通知，利用病房開診收治患兒的前3 d邀請(qǐng)血液腫瘤專科護(hù)士，針對(duì)血液腫瘤患兒的護(hù)理、細(xì)胞毒性藥物的配置與使用、腫瘤化療方案、PICC在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用、疼痛評(píng)估、口腔肛周黏膜炎的分級(jí)及護(hù)理等多方面內(nèi)容進(jìn)行全員崗前培訓(xùn)及考核。

4.2 在崗培訓(xùn)

為了鞏固崗前培訓(xùn)效果，開診后繼續(xù)安排在崗培訓(xùn)。病房每周開展3次培訓(xùn)，分別為周二、周三、周四。培訓(xùn)內(nèi)容周二為淋巴瘤、實(shí)體瘤專業(yè)，周三為血液腫瘤?？谱o(hù)理，周四為白血病專業(yè)。周二、周四課程由相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師承擔(dān)，周三課程由高年資血液腫瘤中心護(hù)士承擔(dān)。教學(xué)方法為培訓(xùn)前1 d將授課內(nèi)容發(fā)送至微信群，護(hù)士根據(jù)授課內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)提出難點(diǎn)問題。授課當(dāng)天老師會(huì)將理論結(jié)合病例進(jìn)行詳細(xì)講解，護(hù)士根據(jù)預(yù)習(xí)情況與之互動(dòng)，更好地消化吸收所學(xué)知識(shí)，保證活學(xué)活用[11]。

4.3 網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)及實(shí)時(shí)在線指導(dǎo)

護(hù)士由于各種原因不便參加傳統(tǒng)模式的繼續(xù)教育，遠(yuǎn)程教育便成為不錯(cuò)的選擇[12]。我們充分利用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)“大醫(yī)精誠(chéng)”，將培訓(xùn)內(nèi)容制作成微課，上傳至云課堂平臺(tái)。合理使用培訓(xùn)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)功能，監(jiān)管護(hù)士學(xué)習(xí)時(shí)效、作業(yè)完成情況，科學(xué)分析考核結(jié)果，確保網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的效果。病房每日安排高年資血液腫瘤多專業(yè)護(hù)士，在微信群內(nèi)值守，及時(shí)處理解答護(hù)士提出的疑問。在臨時(shí)病房運(yùn)行過程中，解答疑問20余次。

4.4 專業(yè)技能培訓(xùn)

護(hù)理垂直管理后護(hù)理部成立操作督導(dǎo)委員會(huì)，各病房設(shè)立有操作督導(dǎo)員。督導(dǎo)員參與院內(nèi)各項(xiàng)操作培訓(xùn)及考核，以點(diǎn)帶面開展操作技能方面的教學(xué)工作。在此特殊時(shí)期充分發(fā)揮病房操作督導(dǎo)員作用，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)完成專業(yè)操作技能的培訓(xùn)及考核，夯實(shí)護(hù)士對(duì)操作培訓(xùn)考核內(nèi)容的掌握，如外周留置針穿刺及維護(hù)、心肺復(fù)蘇、PICC維護(hù)、口腔護(hù)理、各種注射方法等。

5 疫情防控

護(hù)理垂直管理用標(biāo)準(zhǔn)用人、用制度管人，職責(zé)明確，護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理責(zé)任制，層層監(jiān)督、指導(dǎo)、負(fù)責(zé)。護(hù)理工作從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T主動(dòng)參與管理，形成了護(hù)理部宏觀掌控、護(hù)士長(zhǎng)微觀調(diào)控的良好管理格局。為開展疫情防控工作提供了重要保障。

5.1 建立應(yīng)急預(yù)案

全體護(hù)士積極參與、查閱大量參考文獻(xiàn)“兒科血液腫瘤病房疑似或確診患兒應(yīng)急處置預(yù)案”“兒科血液腫瘤病房在院患兒及陪住家長(zhǎng)的防控管理制度”等[13]。充分借鑒以往經(jīng)驗(yàn)，梳理制定了適合臨時(shí)病房疫情防控的流程制度及應(yīng)急預(yù)案。

5.2 嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行管控制度

做好各類人員的管控，如患兒、家長(zhǎng)、病房服務(wù)保潔人員、護(hù)理員、護(hù)士、醫(yī)生。全面掌握以上人員的生活軌跡、長(zhǎng)期居住地址、每日監(jiān)控2次體溫、身體狀況、人員基本信息聯(lián)絡(luò)方式。做到專人專管，責(zé)任落實(shí)到人。層層把關(guān)，詳細(xì)記錄留檔。

5.3 合理統(tǒng)籌出入院時(shí)間及規(guī)劃流程

護(hù)理人員通過患兒家長(zhǎng)群，按計(jì)劃安排出入院，合理調(diào)控時(shí)間點(diǎn)，做到一床一人一消毒處理后，通知新入院患兒家長(zhǎng)辦理手續(xù)進(jìn)入病房，此法可減少人員交叉聚集及縮短患兒入院等候時(shí)間。進(jìn)入病房前需對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行體溫檢測(cè)，體溫高于37.3℃者不可進(jìn)入病房?jī)?nèi)。利用健康信息綠碼，查驗(yàn)陪住家長(zhǎng)14 d內(nèi)的行動(dòng)軌跡并拍照留檔。

5.4 規(guī)范患兒家長(zhǎng)陪住管理

如無(wú)特殊情況，患兒陪住人員固定1人，不能更換。陪住人員的飲食由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)，由營(yíng)養(yǎng)膳食科負(fù)責(zé)配送。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)管患兒及陪住人員的體溫測(cè)量、口罩佩戴及手衛(wèi)生工作，保證每一位家長(zhǎng)都能正確掌握防護(hù)知識(shí)并規(guī)范執(zhí)行。

6 護(hù)理質(zhì)控

我院護(hù)理垂直管理后護(hù)理部構(gòu)建三級(jí)護(hù)理質(zhì)控模式，統(tǒng)一護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有護(hù)理單元實(shí)行科學(xué)、同質(zhì)化質(zhì)量管理。護(hù)理部充分發(fā)揮其職能，在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，率先梳理制定了防控疫情的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)督管理。

（1）成立護(hù)理質(zhì)控小組：臨時(shí)血液腫瘤病房成立后，延續(xù)執(zhí)行護(hù)理部要求，同質(zhì)化的開展護(hù)理質(zhì)控工作。組建護(hù)理質(zhì)控小組，病房全員參與，做好基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、護(hù)理文件書寫、危重癥護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等多方面護(hù)理質(zhì)控工作[14]。嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)護(hù)理部制定的新冠肺炎疫情專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控，規(guī)范病房護(hù)理工作，確保各方面安全。

（2）責(zé)任護(hù)士進(jìn)行危重癥患兒病情及護(hù)理工作通報(bào)：每周四利用晨交班時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)安排責(zé)任護(hù)士進(jìn)行匯報(bào)，內(nèi)容主要針對(duì)危重癥患兒的病情及護(hù)理工作。過程中發(fā)揮血液腫瘤多專業(yè)護(hù)理人員優(yōu)勢(shì)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)完成病情通報(bào)后的點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)工作。此項(xiàng)工作有利于全體護(hù)士了解危重癥患兒的病情及護(hù)理要點(diǎn)，使護(hù)士不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

7 人文關(guān)懷

我院護(hù)理垂直管理的科學(xué)化、規(guī)范化，增強(qiáng)了護(hù)理人員的歸屬感，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士積極性。護(hù)士愿意發(fā)揮自身專業(yè)所長(zhǎng)，與患兒及家長(zhǎng)建立指導(dǎo)合作性的護(hù)患關(guān)系，不斷提升護(hù)理滿意度。

（1）建立微信網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)：微信在人們?nèi)粘Ｉ钪械玫綇V泛應(yīng)用，其可通過文字、圖片、語(yǔ)音、視頻聊天、多媒體等方式使人與人之間取得交流溝通，實(shí)現(xiàn)資源信息即時(shí)傳遞，應(yīng)用在延續(xù)性護(hù)理中，可第一時(shí)間幫助患者解決問題，提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)[15-16]。由于患兒疾病的特殊性，家長(zhǎng)對(duì)疫情的恐懼更高于常人。護(hù)理人員為了幫助家長(zhǎng)提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，使其逐漸掌握家庭護(hù)理知識(shí)及技能，不斷延伸護(hù)理服務(wù)的寬度，護(hù)理人員每周按時(shí)在微信中發(fā)布健康教育知識(shí)及防護(hù)常識(shí)，通過微信平臺(tái)給予針對(duì)性疏導(dǎo)。

（2）搭建病房患兒家長(zhǎng)群：在建立微信群的基礎(chǔ)上，患兒家長(zhǎng)從中自發(fā)組織成立家委會(huì)，征得全體患兒家長(zhǎng)同意后，家長(zhǎng)們自主排班值守病房門外，值守時(shí)間每日8：00~20：00，每日4人交替輪換，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)進(jìn)出病房人員做好嚴(yán)密管控。因疫情防控期間盡量縮減陪住，患兒家長(zhǎng)易產(chǎn)生焦慮情緒，利用家委會(huì)及患兒家長(zhǎng)群與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，滿足家長(zhǎng)合理需求、緩和安撫家長(zhǎng)情緒，可以為家長(zhǎng)提供更加人性化的服務(wù)。

（3）關(guān)注護(hù)理人員心理狀況：臨時(shí)調(diào)配到新的工作環(huán)境，護(hù)理人員容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)的情況。護(hù)理垂直管理增加了護(hù)理人員之間的橫向聯(lián)系?？谱o(hù)士長(zhǎng)每日到分管病房進(jìn)行巡訪、定時(shí)跟班，對(duì)護(hù)士提出的問題給予及時(shí)解決。護(hù)士長(zhǎng)作為護(hù)士的小家長(zhǎng)，從細(xì)微處了解掌握護(hù)士的個(gè)人困難及身體狀況，鼓勵(lì)關(guān)心關(guān)愛護(hù)士。全院護(hù)士是一家，護(hù)士的傾訴機(jī)會(huì)、溝通渠道變多了，增加了護(hù)士的滿足感。

8 效果

2020年2月3日—2021年2月3日臨時(shí)血液腫瘤病房共收治患兒2200余人次，其中包含白血病、橫紋肌肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、纖維肉瘤、神母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、腎上腺皮質(zhì)瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤、腦星形細(xì)胞瘤、視神經(jīng)母細(xì)胞瘤等十多種血液腫瘤疾病。臨時(shí)病房以護(hù)理垂直管理模式為依托，在規(guī)范化的疫情防控管理下，無(wú)院內(nèi)交叉感染及醫(yī)源性感染事件發(fā)生，患兒均得到了連續(xù)科學(xué)安全的診治及護(hù)理，無(wú)差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生，患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作非常滿意。

9 小結(jié)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)管理者的應(yīng)急處置、協(xié)調(diào)能力及臨床護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。護(hù)理垂直管理使護(hù)理系統(tǒng)得到最優(yōu)的運(yùn)轉(zhuǎn)，并以此協(xié)助醫(yī)療工作的順利開展。我院多年的護(hù)理垂直管理模式為各層級(jí)護(hù)理人員搭建了寬闊的平臺(tái)，使管理者和護(hù)理人員能夠從容應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，為高效有序的承擔(dān)醫(yī)院委派的任務(wù)給予了極大的支持。在護(hù)理部及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，充分發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療護(hù)理工作順暢開展，防控措施落實(shí)到位。經(jīng)過探索，護(hù)理垂直管理在有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)起到了積極作用，可為護(hù)理管理者今后開展應(yīng)急性管理提供參考。