顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)治療基底核高血壓腦出血的效果

李小戰(zhàn)

(修武縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454350)

高血壓腦出血是臨床常見腦血管類疾病，發(fā)病迅速且病情嚴(yán)重，發(fā)病率最高部位為基底核，預(yù)后情況差，致殘、致死率高[1]。臨床上治療關(guān)鍵是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后情況。骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠直視清除血腫，解除壓迫腦組織，但創(chuàng)傷大，易發(fā)生感染。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)準(zhǔn)確度高，能減少創(chuàng)傷，保護(hù)周圍正常功能腦組織，縮短恢復(fù)時(shí)間[2]。本研究選取修武縣人民醫(yī)院基底核高血壓腦出血患者54例，旨在探討顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年3月修武縣人民醫(yī)院基底核高血壓腦出血患者54例，按照治療方法分為對(duì)照組、觀察組，各27例。對(duì)照組：男15例，女12例，年齡50～78歲，平均(67.45±5.01)歲，病程1～7 h，平均(3.06±0.89)h，出血量32～58 mL，平均(42.45±5.09)mL。觀察組：男14例，女13例，年齡51～80歲，平均(68.23±5.38)歲，病程1～8 h，平均(3.55±1.02)h，出血量32～62 mL，平均(43.36±5.41)mL。本研究符合修武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組一般資料(性別、年齡、病程、出血量)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前表現(xiàn)為嗜睡，淺、中度昏迷；③家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷；②生命體征不穩(wěn)；③心、肝、腎等器質(zhì)性病變；④去大腦強(qiáng)直；⑤合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎奘中g(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受骨瓣開顱血腫清除術(shù)：在額顳部做切口，骨窗大小(10～11)cm×(8～9)cm，手術(shù)入路為中回或顳上回至血腫腔，依次吸除液態(tài)、固態(tài)血腫，關(guān)顱時(shí)不縫合硬膜、無(wú)須減張修補(bǔ)，去除骨瓣。

1.3.2觀察組 接受顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)：仰臥位全身麻醉，頭部后仰15°并偏健側(cè)30°，以額顳部翼點(diǎn)為入路點(diǎn)，額骨顴突位置為中心銑骨窗(3 cm×4 cm)，咬除蝶骨嵴。給予200 g·L-1甘露醇(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021696)150～200 mL，靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓，降低硬腦膜張力，并弧形切開懸吊，顯微鏡下輔助分離外側(cè)裂池，釋放腦脊液，依次分開顳葉、額葉、島葉，注意保護(hù)腦動(dòng)脈及其分支，電凝切開島葉皮質(zhì)中無(wú)血管區(qū)的大腦皮質(zhì)，探查血腫腔血腫范圍及侵犯情況。充分暴露血管腔，顯微鏡輔助下依次吸除液態(tài)、固態(tài)血腫，復(fù)位塌陷腦組織，清除周邊血腫，不強(qiáng)制性清除深部血腫。若顱內(nèi)壓太高，穿刺抽吸血腫腔，降低顱內(nèi)壓后再分離。若豆紋動(dòng)脈破裂，電凝止血，妥善處理周圍血管、血腫腔，采用9 g·L-1氯化鈉注射液(江蘇神龍藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025870)反復(fù)沖洗術(shù)野至清亮，確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)出血，于血腫腔貼敷止血紗布，不放置引流管，實(shí)施固定。術(shù)后兩組均接受神經(jīng)保護(hù)性藥物治療，CT復(fù)查，觀察血腫情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況 手術(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，出血量。

1.4.2血腫清除情況 于術(shù)前、術(shù)后24 h檢查血腫清除情況，比較兩組血腫清除率>90%者占比，血腫清除率為手術(shù)前后血腫體積之差占術(shù)前血腫體積的百分比。

1.4.3預(yù)后情況 采用格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估：GCS Ⅰ級(jí)為死亡；GCS Ⅱ級(jí)為植物生存；GCS Ⅲ級(jí)，生活不能自理，意識(shí)清晰，為重度殘疾；GCS Ⅳ級(jí)，生活部分自理，意識(shí)清晰，為中度殘疾；GCS Ⅴ級(jí)，正常生活，為良好。將GCS Ⅳ～Ⅴ級(jí)計(jì)入預(yù)后良好。

1.4.4并發(fā)癥 肺部感染、糖尿病、上消化道出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 血腫清除情況觀察組血腫清除率>90%比率[70.37%(19/27)]高于對(duì)照組[40.74%(11/27)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.042，P=0.025)。

2.3 預(yù)后情況隨訪6個(gè)月，兩組均脫落1例。觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GCS評(píng)分對(duì)比[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組1例肺部感染；對(duì)照組2例肺部感染，2例糖尿病，2例上消化道出血，2例顱內(nèi)感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[3.85%(1/26)]低于對(duì)照組[30.77%(8/26)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.837，P=0.028)。

3 討論

基底核腦出血為高血壓患者最嚴(yán)重并發(fā)癥，可快速形成血腫，病理性損害周圍腦組織。治療過(guò)程中應(yīng)盡早清除血腫，減輕占位效應(yīng)，避免不可逆損害。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)是臨床傳統(tǒng)手術(shù)方式，能有效清除血腫，緩解病情，但無(wú)法清除肉眼不可見血腫，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[4]。高長(zhǎng)慶等[5]研究表明，顯微鏡下側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底核高血壓腦出血能有效清除血腫，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥?；诖?，本研究采用顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，血腫清除率>90%比率高于對(duì)照組，提示顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)治療基底核高血壓腦出血效果較好。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)無(wú)需切開腦皮層，切口長(zhǎng)度及創(chuàng)傷小，且出血點(diǎn)易找到，采用電凝止血，因此術(shù)中出血量少[6]；同時(shí)在顯微鏡下視野清晰、定位準(zhǔn)確，能充分利用側(cè)裂自然縫隙，島葉穿刺可直接至血腫腔，對(duì)腦組織損傷小，能縮短手術(shù)時(shí)間。另外，基底核血腫多呈長(zhǎng)橢圓形，側(cè)裂入路方法能順著長(zhǎng)軸清除血腫，清除徹底[7]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，預(yù)后良好率高于對(duì)照組，提示顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)治療基底核高血壓腦出血能改善預(yù)后情況。同時(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。其原因?yàn)椋啾扔趥鹘y(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確完全清除血腫，對(duì)周圍組織創(chuàng)傷性較小，不易引發(fā)并發(fā)癥，且顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)切口小，細(xì)菌感染概率較低，能減少感染等多種并發(fā)癥發(fā)生[8]。另外，若顱內(nèi)出現(xiàn)巨大血腫，腦組織膨脹，則無(wú)法分離外側(cè)裂，此時(shí)應(yīng)選擇骨瓣開顱降壓。

綜上所述,顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路開顱血腫清除術(shù)治療基底核高血壓腦出血效果較好，血腫清除率高，能改善預(yù)后情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。