食管癌根治術(shù)前預(yù)保溫措施的應(yīng)用價(jià)值

關(guān)麗娜，侯程程，張亞云，王坤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

低體溫的定義是人體核心溫度低于36 ℃[1]，是圍手術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，發(fā)生率高達(dá)50%～90%[2]。食管癌根治術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中變換體位及患者長(zhǎng)時(shí)間暴露在層流環(huán)境中等因素，更易發(fā)生術(shù)中低體溫。低體溫的發(fā)生會(huì)提高心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響凝血功能，引起水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[3]。有研究顯示，在食管癌根治術(shù)中，積極采取體溫保護(hù)措施有利于降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率[4]。預(yù)保溫是指在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)患者皮膚等外周組織提前加溫，增加外周組織熱量?jī)?chǔ)備，以減小人體核心與外周的溫差，避免核心熱量向外周再分布，引起核心溫度降低。術(shù)中的保溫措施多種多樣，包括加熱毯、對(duì)所輸注液體加溫、調(diào)高室溫等。本研究探討預(yù)保溫聯(lián)合術(shù)中綜合保溫措施對(duì)食管癌根治術(shù)患者體溫及熱舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年8月至2019年8月接受食管癌根治術(shù)的60例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將病例分為兩組，各30例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者擬接受食管癌根治術(shù)治療；②能夠耐受麻醉以及手術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫不在36～37.5 ℃范圍內(nèi)；②合并甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等可影響體溫的疾??；③患有其他可能影響本研究的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或合并癥。(3)退出標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間超過5 h；②術(shù)中出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常等危急情況。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者(或其家屬)簽署本研究知情同意書。

1.2 保溫方法術(shù)前45 min將患者接入預(yù)麻間接受神經(jīng)阻滯，預(yù)麻間及手術(shù)間內(nèi)溫度均設(shè)置為21～23 ℃，濕度為40%～60%。對(duì)照組患者在預(yù)麻間及進(jìn)入手術(shù)間接受麻醉前均由普通棉被包裹，給予常溫液體輸注。觀察組患者接受預(yù)保溫措施，在預(yù)麻間及進(jìn)入手術(shù)間接受麻醉前均利用暖風(fēng)機(jī)配合充氣式保溫毯進(jìn)行預(yù)保溫，建立靜脈通路后應(yīng)用輸液加溫儀對(duì)所輸注液體進(jìn)行加溫，溫度設(shè)置為38 ℃。兩組患者均采用靜脈麻醉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈-吸入復(fù)合麻醉進(jìn)行麻醉維持。兩組術(shù)中均應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行保溫，術(shù)中均采用液體加溫儀對(duì)所輸注液體進(jìn)行加溫和保溫，術(shù)中沖洗液均采用37 ℃的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況。應(yīng)用鼻咽溫體溫探頭監(jiān)測(cè)體溫，每5 min自動(dòng)采集 1次數(shù)據(jù)。在麻醉前、麻醉后1 h、麻醉后2 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者鼻咽溫。(2)兩組患者在預(yù)麻間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室的熱舒適度。患者熱舒適度用數(shù)字0～10進(jìn)行量化評(píng)估[5]，0表示最不舒適，10表示最舒適。(3)兩組患者在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室中低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生情況。寒戰(zhàn)依據(jù)常用的4級(jí)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，分為0～3級(jí)[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)照組男18例，女12例；年齡44～77歲，平均(59.8±8.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為16.5～28.3 kg·m-2，平均(22.3±3.0)kg·m-2。觀察組男17例，女13例；年齡45～78歲，平均(60.2±8.2)歲；BMI為16.8～29.4 kg·m-2，平均(22.8±3.2)kg·m-2。兩組上述資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 體溫保持情況兩組體溫相比，處理因素與時(shí)間因素的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.469，P<0.001)，處理因素組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.692，P<0.001)，時(shí)間因素組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.032，P<0.001)。麻醉前、麻醉后1 h、麻醉后2 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組體溫均高于對(duì)照組(P<0.001)。對(duì)照組麻醉后1、2 h體溫較前一時(shí)間點(diǎn)均下降(P<0.05)，手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫與麻醉后2 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組麻醉后1 h體溫較麻醉前有所下降(P<0.05)，后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫比較

2.3 低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)照組和觀察組術(shù)后低體溫發(fā)生率分別為33.33%(10/30)、3.33%(1/30)，觀察組術(shù)后低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.017，P=0.003<0.05)。對(duì)照組和觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為20.00%(6/30)、0，觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 熱舒適度觀察組患者預(yù)麻間和麻醉后監(jiān)測(cè)治療室熱舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)麻間及麻醉后監(jiān)測(cè)治療室熱舒適度評(píng)分比較分)

3 討論

食管癌根治術(shù)由于創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露在層流環(huán)境中，散熱多而產(chǎn)熱少，再加上術(shù)中大量沖洗液灌注，在熱傳導(dǎo)和熱輻射的作用下，患者熱量丟失進(jìn)一步加重。2013年手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)將圍手術(shù)期低體溫列入患者安全問題前10名。圍手術(shù)期低體溫難以徹底消除，但可以積極預(yù)防，降低其發(fā)生率[7]。目前，術(shù)中低體溫的危害及嚴(yán)重性已越來越引起臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的重視，術(shù)中患者保溫已成為手術(shù)室護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，普遍采用的保溫措施有棉被包裹身體、鋪蓋加溫毯、使用暖風(fēng)機(jī)、應(yīng)用輸液加溫儀等。但是，“預(yù)保溫”的理念是在近些年才被提出，在臨床仍不夠普及，國(guó)內(nèi)對(duì)術(shù)前預(yù)保溫相對(duì)忽視。

預(yù)保溫是指在麻醉及手術(shù)開始前，即主動(dòng)應(yīng)用保溫毯等設(shè)備由外部對(duì)患者進(jìn)行加溫，其應(yīng)用主要是基于體溫再分布理論。核心溫度的降低是由于其高于外周溫度，從而導(dǎo)致核心熱量向外周再分布。有數(shù)據(jù)顯示，全麻后的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，核心溫度即可大幅降低，而其中約81%是由于體溫再分布導(dǎo)致[8]。當(dāng)核心溫度下降后想再通過加溫措施使其快速上升非常困難，而預(yù)保溫是目前唯一被證實(shí)可有效阻止患者麻醉后首個(gè)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低體溫的措施。Torossian等[9]的研究表明，預(yù)保溫在預(yù)防圍手術(shù)期低體溫中有顯著效果。實(shí)施預(yù)保溫，患者在術(shù)前能夠增加外周組織熱量，降低核心與外周體溫差，從而有效延緩術(shù)中核心體溫的下降進(jìn)程[5]。

本研究對(duì)兩組患者采用了不同的保溫方式，其中對(duì)照組患者未接受預(yù)保溫，麻醉前僅采用普通棉被包裹保溫，輸注常溫液體，而觀察組患者麻醉前利用暖風(fēng)機(jī)配合充氣式保溫毯進(jìn)行預(yù)保溫，建立靜脈通路后應(yīng)用輸液加溫儀對(duì)所輸注液體進(jìn)行加溫。研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉后體溫維持得更好，術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率更低，充分體現(xiàn)了術(shù)前預(yù)保溫措施能夠有效延緩患者麻醉后體溫下降進(jìn)程，使患者體溫維持在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，對(duì)低體溫的預(yù)防效果較好。熱舒適度是患者對(duì)周圍熱環(huán)境所做出的主觀滿意度評(píng)價(jià)，本研究中觀察組患者手術(shù)前后熱舒適度均更高，說明觀察組患者主觀感受優(yōu)于對(duì)照組，患者就醫(yī)體驗(yàn)更好，這也有助于維護(hù)良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，在術(shù)中保溫的基礎(chǔ)上采取術(shù)前預(yù)保溫措施，可更好地維持患者術(shù)中體溫，減少低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生，提高患者熱舒適度，值得推廣應(yīng)用。