連續(xù)性腎臟替代治療在急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者中的應(yīng)用效果

王延增

(開封市人民醫(yī)院 急診科，河南 開封 475000)

急性有機磷農(nóng)藥中毒為常見內(nèi)科急癥，其對人體的毒性主要通過抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭，引起一系列煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可由于中毒性腦病而發(fā)生昏迷、呼吸衰竭，具有較高病死率[1-2]。急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者病情危重，且進展迅速，及時進行呼吸機支持、解毒為治療關(guān)鍵。本研究選取開封市人民醫(yī)院68例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者，探討連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)輔助戊乙奎醚及氯磷定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析開封市人民醫(yī)院2016年10月至2019年4月收治的68例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為兩組，各34例。對照組：女16例，男18例；年齡20～63歲，平均(40.28±8.62)歲；口服農(nóng)藥量65～213 mL，平均(96.84±14.27) mL。觀察組：女15例，男19例；年齡19～65歲，平均(40.59±8.93)歲；口服農(nóng)藥量62～225 mL，平均(98.43±15.09)mL。兩組上述一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性重度有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且呼吸機支持24 h以上伴昏迷；(2)家屬對本研究知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)解毒劑過量、心肺復(fù)蘇、窒息等所致昏迷；(2)器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病。

1.3 治療方法兩組均充分洗胃，早期應(yīng)用足量復(fù)能劑、機械通氣、氣管插管，并予對癥處理。

1.3.1對照組 給予戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051948)、氯磷定(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020806)聯(lián)合治療，戊乙奎醚首劑4 mg，肌內(nèi)注射，0.5 h后應(yīng)用2 mg，肌內(nèi)注射，每4～12 h應(yīng)用2～4 mg維持，病情好轉(zhuǎn)后遞減劑量至停藥。氯磷定首劑1.5～2.5 g，每1～2 h使用0.75～1.5 g，肌內(nèi)注射，對膽堿酯酶活性進行監(jiān)測，若<50%則肌內(nèi)注射1～1.5 g，膽堿酯酶活性>60%且中毒癥狀消失后停藥。

1.3.2觀察組 于對照組基礎(chǔ)上加用CRRT。采用德國貝朗床旁血濾機，模式設(shè)置為連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，AV600S血濾器(聚砜膜，1.3 m2)，置換液為Ports配方。股靜脈置管，肝素抗凝，后稀釋法，置換液2～4 L·h-1，血流量150～200 mL·min-1，超濾率100～500 mL·h-1，持續(xù)1～7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)病死率。(2)機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復(fù)活時間、住院時間。(3)治療前及治療24、72 h后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分。(4)治療前及治療24、72 h后心肌酶譜、炎癥因子水平。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)采用邁瑞B(yǎng)S-800全自動生化分析儀檢測，白介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

2 結(jié)果

2.1 病死率觀察組病死5例，病死率14.71%；對照組病死15例，病死率44.12%。觀察組病死率較對照組低(χ2=7.083，P=0.008)。

2.2 機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復(fù)活時間、住院時間觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復(fù)活時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復(fù)活時間、住院時間對比

2.3 APACHEⅡ評分治療24、72 h后觀察組APACHEⅡ評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分對比分)

2.4 心肌酶譜、炎癥因子水平治療24、72 h觀察組血清LDH、CK-MB、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌酶譜指標(biāo)、炎癥因子水平對比

3 討論

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病與中毒及中毒后氧自由基生成、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[4]。早期合理應(yīng)用抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)活劑及呼吸機支持可有效降低病死率，但患者機體內(nèi)環(huán)境劇烈變化，生命體征不穩(wěn)，且過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致一系列炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，產(chǎn)生“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能損傷。CRRT為連續(xù)性血液凈化方式，可有效清除大分子炎癥介質(zhì)，促進血液動力學(xué)穩(wěn)定，改善機體內(nèi)環(huán)境，減輕全身性炎癥反應(yīng)，減輕臟器功能損傷[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復(fù)活時間、住院時間較對照組短，表明CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者，可促進膽堿酯酶復(fù)活，縮短機械通氣、蘇醒、住院時間。其原因在于，CRRT可通過對流方式將藥物、毒物代謝形成的中分子物質(zhì)有效清除，且治療的連續(xù)性可防止毒物濃度反跳，同時可清除各種細(xì)胞因子，穩(wěn)定血流動力學(xué)，促進病情緩解。APACHEⅡ為評估ICU患者病情、死亡危險的重要量表，其應(yīng)用于重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，評分越高，提示病情越嚴(yán)重，病死率越高。研究顯示，有機磷農(nóng)藥中毒對心肌有一定損害，表現(xiàn)為LDH、CK-MB等心肌酶水平升高[6]。本研究中，治療24、72 h觀察組APACHEⅡ評分及血清LDH、CK-MB水平較對照組低，病死率較對照組低，表明CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者，可減輕心肌損傷，降低APACHEⅡ評分及病死率。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是有機磷農(nóng)藥中毒的重要致死原因，而炎癥介質(zhì)異常表達(dá)是MODS發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-8]。有機磷農(nóng)藥可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放IL-1β、TNF-α等炎癥介質(zhì)[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療24、72 h觀察組IL-1β、TNF-α水平低于對照組，提示CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者，可減輕炎癥反應(yīng)，這與CRRT可快速清除體內(nèi)多種炎癥因子有關(guān)。

綜上可知，CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒伴重度腦病患者，可降低死亡率，減輕心肌損傷及炎癥反應(yīng)，減輕患者病情，加快康復(fù)。