腹膜透析聯(lián)合血液透析對慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者的療效

張潔瓊，丁雅芳，羅冬平

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院開元院區(qū) a.腎內(nèi)科；b.護理部，河南 洛陽 471000)

慢性腎功能不全是多種原因所致的進行性慢性腎實質損害，造成腎臟萎縮，難以維持腎代謝功能，引起全身各系統(tǒng)功能紊亂，導致機體排泄、凈化功能失調。據(jù)統(tǒng)計，80%～90%的慢性腎功能不全患者存在高血壓，主要與交感神經(jīng)過度興奮、甲狀旁腺功能亢進、一氧化氮水平降低等機制有關，且尿蛋白越多，腎功能越差，高血壓發(fā)病率越高。難治性高血壓作為慢性腎功能不全患者腎功能持續(xù)惡化的重要因素，具有病情頑固、難以控制等特點，且經(jīng)對癥治療后未達到有效控制者高達60%，可誘發(fā)左心室肥大、動脈硬化、心功能不全等，增加治療難度，不利于患者的預后[1]。目前，慢性腎功能不全的臨床治療主要是采用腎臟替代療法，包括腹膜透析和血液透析，取得了良好療效。本研究旨在探討腹膜透析聯(lián)合血液透析對慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年1月河南科技大學第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)收治的90例慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者，采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組接受腹膜透析聯(lián)合血液透析治療，男25例，女20例，年齡25～78歲，平均(49.69±8.10)歲，病程1.1～7.6 a，平均(3.67±1.20)a。對照組接受血液透析治療，男24例，女21例，年齡26～80歲，平均(50.36±8.87)歲，病程1.0～8.3 a，平均(4.95±1.35)a。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[2]中慢性腎功能不全診斷標準，合并難治性高血壓，服用≥3種降壓藥物；②具備腎臟替代療法適應證；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①惡性腫瘤；②內(nèi)分泌功能紊亂；③其他原因所致高血壓者或原發(fā)性高血壓；④近期接受過相關治療；⑤治療依從性差。

1.3 治療方法兩組患者均接受糾正電解質紊亂、控制血壓等常規(guī)基礎治療。(1)血液透析治療：采用TR800型透析機(日本東麗株式會社)，使用碳酸氫鈉標準透析液進行血液透析。透析參數(shù)：透析液流量500 mL·min-1，血流量220～250 mL·min-1，動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，每次4 h，每周2次。(2)腹膜透析：采用雙聯(lián)系統(tǒng)透析技術(美國百特公司)，腹膜透析液為低鈣腹膜透析液(美國百特公司)，鈣離子1.25 mmol·L-1，根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉運功能選擇透析劑量，采用連續(xù)不臥床方式進行腹膜透析，每次2 000 mL，每天4次，每周透析5 d。兩組均根據(jù)病情適時終止透析。

1.4 觀察指標

1.4.124小時動態(tài)血壓 評估兩組治療前后24小時動態(tài)血壓指標，包括24小時舒張壓(24 h-diastolic pressure，24 h-DBP)、24小時收縮壓(24 h-systolic pressure，24 h-SBP)、白天舒張壓(day diastolic pressure，d-DBP)、白天收縮壓(day systolic pressure，d-SBP)、夜間舒張壓(night diastolic pressure，n-DBP)、夜間收縮壓(night systolic pressure，n-SBP)。

1.4.2心功能 評估兩組治療前后心功能，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室質量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)變化。

1.4.3不良反應 包括腹膜感染、心腦血管疾病、胃腸道感染、肺部感染、深靜脈導管感染、呼吸道感染等。

2 結果

2.1 24小時動態(tài)血壓治療前兩組患者24小時動態(tài)血壓指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于治療前，觀察組患者24 h-DBP、24 h-SBP、d-DBP、d-SBP、n-DBP和n-SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者24小時動態(tài)血壓指標比較

2.2 心功能治療前兩組患者LVESD、LVEDD和LVMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者LVESD、LVEDD和LVMI均小于治療前，觀察組患者LVESD、LVEDD和LVMI小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 不良反應觀察組出現(xiàn)腹膜感染1例、心腦血管疾病1例、胃腸道感染1例，不良反應發(fā)生率為6.67%(3/45)；對照組出現(xiàn)肺部感染2例、胃腸道感染3例、深靜脈導管感染3例、上呼吸道感染1例、心腦血管疾病1例，不良反應發(fā)生率為22.22%(10/45)。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406，P=0.036)。

表2 兩組患者心功能比較

3 討論

難治性高血壓是常規(guī)降壓藥物難以控制的慢性疾病，作為慢性腎功能不全患者獨立危險因素，可使腎功能持續(xù)惡化，最終導致腎衰竭，并累及其他器官組織[3]。因此，有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓水平對延緩腎衰竭具有重要意義。

目前，臨床治療慢性腎功能不全主要以腎移植、腹膜透析、血液透析為主，其中腎移植受多種因素制約，臨床應用存在一定局限性。血液透析是近年來常用的血液凈化技術，通過半透膜原理，清除血液內(nèi)有害物質及代謝廢物，凈化血液[4]。血液透析可有效清除小分子物質，但難以清除相對分子質量>500的物質，且血透后體內(nèi)環(huán)境變化大，易引發(fā)心血管方面的并發(fā)癥[5]。腹膜透析是將腹膜作為半滲透膜的一種透析方式，通過腹膜雙側溶質濃度差，促使高濃度溶質向低濃度側彌散，同時不斷更換腹腔透析液，保持腹膜雙側溶液內(nèi)溶質濃度差，進而達到清除毒性物質及代謝產(chǎn)物、糾正水電解質平衡等目的[6]。此外，腹膜透析可緩慢清除水分，保持干體質量狀態(tài)，有助于控制血壓水平，同時隨著殘腎功能的改善，腹膜濾量恢復，可逐步減少降壓藥用量，提高血壓控制水平。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析過程中存在透析不充分、水鈉潴留風險，而血液透析可清除體內(nèi)過多水負荷，二者聯(lián)合可優(yōu)勢互補，提高療效[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組24小時動態(tài)血壓低于對照組，可見腹膜透析、血液透析聯(lián)合可有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓水平。此外，持續(xù)性高血壓會使心臟、血管承受血壓升高的壓力，引起心血管生理結構變化，造成心肌肥厚。左心室肥厚是評估心血管重構的重要指標，屬于心血管病死亡危險因素。本研究顯示，治療后觀察組LVESD、LVEDD和LVMI小于對照組，可見腹膜透析聯(lián)合血液透析可改善慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者心功能，改善預后。刀俊[9]研究表明，隨著透析時間的延長，機體感染風險增加，腹膜透析聯(lián)合血液透析可縮短透析時間，降低感染風險，減少不良反應。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，可見腹膜透析與血液透析聯(lián)合可降低患者不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析可有效控制慢性腎功能不全合并難治性高血壓患者血壓，降低透析不良反應發(fā)生率。