經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對腰椎間盤突出癥的療效

張安定，吳波，謝超，董定鋒

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院 脊柱外科，河南 信陽 464000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰腿痛的主要病因之一，可使患者喪失勞動能力[1]。目前臨床治療措施較多，小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)是治療LDH的經(jīng)典術(shù)式，可有效清除病變髓核，解除神經(jīng)受壓。此外，隨著脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)亦得到廣泛重視，但作為治療LDH的新術(shù)式，使用時間較短，臨床效果仍需探討[2-3]。本研究旨在分析經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院收治的74例LDH患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式分為開窗組與內(nèi)鏡組，各37例。開窗組接受小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，內(nèi)鏡組接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。開窗組男17例，女20例，病變部位在L4～L5節(jié)段者21例，L5～S1節(jié)段者16例，年齡38～62歲，平均(49.81±5.82)歲。內(nèi)鏡組男18例，女19例，病變部位在L4～L5節(jié)段者22例，L5～S1節(jié)段者15例，年齡38～60歲，平均(48.95±5.41)歲。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理與學(xué)術(shù)委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腰椎X線、CT等影像學(xué)檢查確診為LDH；②保守治療8～12周癥狀未緩解；③無手術(shù)禁忌證；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變腰椎節(jié)段退行性滑脫；②既往有椎間盤手術(shù)史；③認(rèn)知障礙；④病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1開窗組 接受小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療。腹部墊空俯臥位，氣管插管全麻，C型臂X線機下觀察腰椎病變位置，在患者脊柱后正中做切口(以病變椎間隙為中心)，逐層切開患者皮膚組織，使用電刀及骨剝分離至關(guān)節(jié)突，推開椎板，顯露手術(shù)部位，在上位椎板下端咬除3～4 mm，然后開窗打開椎間隙(部分)，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，摘除破裂纖維環(huán)、突出髓核，處理椎間髓核組織，硬膜囊、神經(jīng)根達(dá)到滿意松解程度后，使用生理鹽水沖洗，止血，放置引流管，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

1.3.2內(nèi)鏡組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，使用THESSYS內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)、椎間盤穿刺針(18號)、椎間盤造影針(22號)，病變部位在L4～L5，穿刺點為脊柱正中線旁開11～14 cm處，外展穿刺角(穿刺針)30°～40°；病變部位在L5～S1節(jié)段，穿刺點為正中線旁開10～16 cm，外展穿刺角(穿刺針)40°～50°，對患者穿刺點采用利多卡因局麻，患者側(cè)臥位接受手術(shù)，C型臂X線機直視下定位，穿刺針對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突(外側(cè))穿刺，透視正位至針尖位于棘突正中、側(cè)位至椎間隙中后的1/3處，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心做切口(7～10 mm)，逐級插入擴(kuò)張?zhí)坠?，然后置入工作套?7 mm)，確保工作套管位于患者椎間孔內(nèi)，且透視正位未越過棘突中線，透視側(cè)位在椎間隙后1/3處，固定工作套管，取出擴(kuò)張?zhí)坠?，連接吸引沖洗、顯像系統(tǒng)，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，射頻止血，清除術(shù)野殘損組織、脂肪組織及絮狀物，鏡下見病變髓核，使用髓核鉗抓取髓核，硬膜囊可自主搏動且神經(jīng)根無明顯受壓表示減壓充分，術(shù)畢，取出工作套管，縫合切口。術(shù)后兩組均使用抗生素1 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1圍手術(shù)期指標(biāo) 包括切口長度、臥床時間、出血量、手術(shù)時間、住院時間。

1.4.2疼痛程度 術(shù)前和術(shù)后1 h、1 d、7 d疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組疼痛程度，10分為劇痛，0分為無痛，得分越低，疼痛程度越輕。

1.4.3腰椎功能 采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估兩組術(shù)前、術(shù)后6個月腰椎功能。JOA從主觀癥狀、客觀癥狀、排尿功能、日常生活限制情況評估患者腰椎功能，分值0～29分，得分越高，腰椎功能越好；ODI包括生活自理、疼痛強度、提物、坐位、步行、站立等10個條目，每項分值0～5分，將實際得分轉(zhuǎn)化為0～100分，得分越低，腰椎功能越好。

1.4.4并發(fā)癥 包括切口感染、一過性神經(jīng)麻痹、神經(jīng)根性痛覺過敏。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)內(nèi)鏡組切口長度短于開窗組，出血量較開窗組小，臥床時間、手術(shù)時間、住院時間較開窗組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度術(shù)前、術(shù)后7 d，兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 h、術(shù)后1 d，內(nèi)鏡組VAS評分低于開窗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分)

2.3 腰椎功能術(shù)后6個月，兩組JOA、ODI評分均優(yōu)于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后6個月，兩組間JOA、ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥開窗組發(fā)生切口感染2例，一過性神經(jīng)麻痹4例，神經(jīng)根性痛覺過敏4例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%(10/37)；內(nèi)鏡組發(fā)生一過性神經(jīng)麻痹2例，神經(jīng)根性痛覺過敏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%(3/37)。內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較開窗組低(χ2=4.573，P=0.033)。

表3 兩組手術(shù)前后JOA、ODI評分比較分)

3 討論

椎板間開窗髓核摘除術(shù)是治療LDH的有效術(shù)式，可在小切口下完成操作，保留關(guān)節(jié)突、椎間板，不破壞腰椎后部結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后腰椎后部可正常發(fā)揮骨性屏障作用，療效肯定，此術(shù)式雖為小切口，但尚未達(dá)到微創(chuàng)的水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[4]。近年來，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)得到臨床廣泛關(guān)注，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)通過微小工作通道，可直接到達(dá)病變髓核位置，借助內(nèi)鏡獲得清晰術(shù)野，避免損傷硬脊膜、血管等，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，亦可保證生物力學(xué)穩(wěn)定[5-8]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前、術(shù)后6個月兩組JOA、ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩術(shù)式治療LDH患者，腰椎功能恢復(fù)均較好，治療LDH的根本在于有效清除病變髓核，充分減壓神經(jīng)根，兩種術(shù)式均可達(dá)到治療目的。本研究顯示，內(nèi)鏡組切口長度短于開窗組，出血量低于開窗組，手術(shù)時間、臥床時間、住院時長短于開窗組，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。本研究還表明，術(shù)后1 h、術(shù)后1 d內(nèi)鏡組VAS評分低于開窗組，表明相較于小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，此術(shù)式為局部麻醉，術(shù)中可詢問患者疼痛感受，以及時調(diào)整通道角度與操作深度，減輕神經(jīng)根性疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，且術(shù)式通道為細(xì)小工作管道，未破壞重要骨質(zhì)，不損傷椎旁肌、軟組織，能有效減輕疼痛。此外，本研究顯示，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開窗組，表明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷更小，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)注意的是，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)需借助內(nèi)鏡，穿刺定位是手術(shù)的關(guān)鍵，臨床應(yīng)重視手術(shù)穿刺定位階段，防止手術(shù)失敗。

綜上，將經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)應(yīng)用于LDH患者，可縮短患者恢復(fù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。