人工膝關節(jié)置換術患者的圍手術期護理

唐平方

(廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

0 引言

膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的主要特征為膝關節(jié)軟骨受損、退化以及骨質增生[1]，患者臨床上多出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)畸形以及活動障礙等狀況，治療膝骨關節(jié)病的方式方法有多種，但對于膝關節(jié)病變終末期合并有嚴重關節(jié)疼痛和功能受限的患者，需行人工膝關節(jié)置換術(TKA)。近年來，隨著人口老齡化和肥胖人群的增加，TKA的手術量急劇增加[2]。TKA創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多,常見并發(fā)癥有術后疼痛、感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、膝關節(jié)僵硬、下肢肌肉萎縮、關節(jié)活動受限等。

圍手術期積極且有效的護理配合能有效提高手術效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率。對于人工膝關節(jié)置換術患者，周密的護理計劃，科學的護理措施，可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進快速康復的實施,最大限度地恢復膝關節(jié)功能，增加患者滿意度,提高患者的生活質量。

1 臨床資料

選取2014年7月至2019年6月廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院共收治46例人工膝關節(jié)置換病人，其中男性16例，女性30例，年齡65-83歲，平均年齡為76歲。所有病人均為膝關節(jié)病關節(jié)病變終末期患者，關節(jié)疼痛、活動受限，經保守治療無效。其中有內科合并疾病患者21例，主要包括糖尿病、高血壓病、冠心病等。

2 治療與結果

全部患者均采取TKA治療方式。TKA最終目的是恢復下肢力線、緩解膝關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)運動功能以及提高患者生活質量。本組患者均順利度過手術期,術后恢復較好,傷口均一期愈合,無延遲愈合、出血、感染等，膝關節(jié)活動度和下肢肌力均正常,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理措施

3.1 基礎護理

了解患者機體生理、心理信息，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；維持患者身體的清潔、舒適、排除物理、化學、生物等有害因子對機體的侵襲，保證治療護理安全；調配合理飲食和膳食；改善機體的循環(huán)和代謝，及時妥善地處理患者的排泄物；保持重癥患者合理舒適的臥位，適時更換體位，預防發(fā)生褥瘡；改善患者的休息環(huán)境和條件，促進其睡眠；創(chuàng)造清潔、美觀、安靜、舒適、方便、有序的休養(yǎng)環(huán)境。

3.2 心理護理

絕大多數患者在病情發(fā)展到終末期后下地行走困難、生活質量低下，遂帶來了心理壓力大，情緒低落，嚴重影響飲食和睡眠。針對患者的心理變化，主動熱情地與病人交談，并深入了解患者對于手術的期望值[3],對患者進行全面評估，包括其生活質量及情緒狀態(tài)，制定系統(tǒng)有效的護理措施，深入淺出地講解膝關節(jié)置換及圍手術期護理的有關知識，努力滿足患者的生活、心理及社會需求，使患者了解疾病，做好思想準備，并與患者家屬進行溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，這一點在整個醫(yī)療過程中尤為重要。

3.3 飲食指導

由于行膝關節(jié)置換患者下地負重時間減少、胃腸蠕動功能減弱，易發(fā)生便秘，鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，并且根據不同的飲食習慣多吃高蛋白、高熱量及富含維生素、鈣的食物，以利術后康復。中醫(yī)食療也是重要的治療方法，因此飲食護理也是中醫(yī)護理的重要方法，對于不同分型的患者，應開具不同的食譜，總體來說以清淡易消化為宜[4]，禁止攝入辛辣等刺激性食物。

3.4 疼痛護理

疼痛是人工關節(jié)置換術后難以避免的病理生理狀態(tài),不但可以引起患者體內激素水平波動, 而且心理狀態(tài)也容易受到影響。且康復鍛煉和體位擺放、鎮(zhèn)痛護理不佳時常讓患者難以接受,影響痊愈時間。有研究報告指出:關節(jié)置換術后無痛護理可明顯減輕術后疼痛感、并發(fā)癥發(fā)生率,并提高睡眠時間,無痛護理管理組患者療效優(yōu)于常規(guī)護理組,差異具有統(tǒng)計學意義[5]。膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛不可避免,但應通過有效的護理,最大限度降低患者的疼痛程度。護理人員應注意避免加重疼痛的危險因素,協(xié)助擺放體位時動作要輕柔,避免不合理的操作,如包扎過緊,操作次數過多等。同時應根據患者疼痛評分和自身狀況，個體化選擇止痛藥物以及制定合適的劑量。

護理干預在TKA過程中起著關鍵作用，可以減輕TKA后的疼痛。此外，TKA術后疼痛的并發(fā)癥仍然是患者面臨的挑戰(zhàn)。因此，在術后護理中探索新的緩解疼痛的方法，將是有益的。研究數據表明，TKA的護理配合在確定TKA術后患者的疼痛方面可能起到關鍵作用[6]。

3.5 觀察患肢血液循環(huán)

人工膝關節(jié)置換術患者，術后易發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)和血栓性靜脈炎情況嚴重的威脅患者的生命安全。為了有效預防DVT的發(fā)生，護理人員應該密切觀察患者的病情變化，并在必要的情況下給予患者抗凝藥物進行治療。要嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)及足部活動情況，經常觸摸足背動脈和脛后動脈。觀察皮膚顏色、溫度及活動情況，注意肢體保暖，指導陪護人員作小腿及大腿肌肉按摩，以促進血液循環(huán)。若手壓皮膚后血液不能馬上回流或回流較慢，肢端皮膚發(fā)青、發(fā)紫、發(fā)涼腫脹，則提示血液循環(huán)障礙，應立即報告醫(yī)生及時處理。術后可以配合氣壓治療以加快下肢靜脈血流速度，抑制DVT的形成。

3.6 引流管的護理

患者術畢回到病房后,護理人員應妥善管理引流管,同時注意嚴格遵循無菌原則,避免繼發(fā)感染的發(fā)生。定期檢查引流管有無松脫、彎曲、歪折等,確保管道通暢?？陀^觀察和記錄引流量和顏色,有異常及時匯報,引流管常在術后24-48h內拔除，若連續(xù)12h引流液少于50mL時也可拔除引流管，一般不超過72h。

3.7 預防常見并發(fā)癥

①防止褥瘡：老年人皮下脂肪少，彈性及抵抗力差，感覺遲鈍，對痛覺不敏感，極易引起皮膚破損而形成壓瘡。護理方面要保持床鋪平整、清潔、干燥、無渣屑，定時翻身預防壓瘡發(fā)生，并協(xié)助按摩骶尾部、內外踝等骨突出部，避免局部皮膚潮濕、摩擦等物理刺激。②防止墜積性肺炎：老年人呼吸機能低下，肺順應性降低，氣管分泌物不易排出，因此鼓勵患者每小時做深呼吸5-10次，多做咳嗽動作，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出，必要時給予霧化吸入，為減少肺部感染的發(fā)生，應每2h進行拍背護理。③保持大便通暢，既往有便秘史，應盡早給予排便藥物，如芪蓉潤腸口服液，20mL/次，3次/天，口服。④防止泌尿系感染：鼓勵患者每天多次飲水，以達到間接沖洗尿路的作用，保持會陰部清潔干燥，預防尿道感染。

3.8 康復訓練

TKA術后應注意關節(jié)功能恢復和下肢肌力鍛煉,防止關節(jié)粘連以及下肢肌肉廢用性萎縮的發(fā)生。檢查關節(jié)腔引流管是否通暢,避免引流不暢導致的血腫機化，進而影響關節(jié)活動。①一般術后麻藥藥力過后即可進行踝泵運動，即踝關節(jié)背伸及跖屈運動，1-2h/次；股四頭肌收縮運動及抬臀運動，10-15mins/次。②術后第1天即可進行小幅度的關節(jié)活動,患者可主動收縮下肢肌肉或被動運動。術后鍛煉應循序漸進,關節(jié)屈曲角度逐漸增加,疼痛明顯時不可盲目發(fā)力。③術后拔除引流管后，拍片確認置換關節(jié)位置后，即可使用CPM進行膝關節(jié)被動屈曲練習，2次/天，初次0°-30°，逐漸增加屈曲角度，活動范圍以患者可忍受為準。④閉鏈式屈膝運動：足跟不離床進行膝關節(jié)主動屈曲活動，根據自身耐受情況逐漸增加角度。⑤主動伸膝訓練：把腳放平，足跟墊起，膝部向下用力壓。⑥步態(tài)訓練：根據術后情況，鼓勵早期下活動，術后情況良好的患者，第2天就可以應用助行器或拐杖進行步態(tài)訓練。⑦下肢肌力練習：加強股四頭肌、股內側肌肌力練習；抗阻伸膝、抗阻俯臥屈膝練習等。⑧本體感覺及協(xié)調性練習：在扶助下單腿站立訓練，雙下肢交替進行，隨著下肢力量的恢復逐步過渡到無扶助下站立。加強助行器行走及扶拐上下樓梯訓練，改善患膝的靈活性和協(xié)調性。

患者在出院之后仍然要繼續(xù)保持康復鍛煉，一方面護理人員要向患者以及家屬詳細說明出院后康復鍛煉的重要性，提高患者對于出院后康復鍛煉的重視程度；另一方面護理人員向患者以及家屬介紹出院后康復鍛煉的注意事項，囑咐患者定期門診復查，以便醫(yī)生可以針對膝關節(jié)的功能恢復情況及時對康復鍛煉方案進行調整[7]。

4 小結

綜上所述，針對膝關節(jié)置換患者圍手術期的特點，設計科學合理且可操作性強的護理措施并早期加以實施，可有效提高患者的手術效果，很好地改善膝關節(jié)功能，提高生活生活能力，降低術后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，為膝關節(jié)置換圍手術期臨床規(guī)范化康復護理管理提供了依據。