慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥患者的心理護(hù)理進(jìn)展

蔡艷玲，王佳樂(lè)，齊小文

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

0 前言

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，最新研究表明[1]慢阻肺在中國(guó)總體患病率為8.6%，而在40歲以上人群的患病率為 13.7%。有文獻(xiàn)[2]指出，慢阻肺不僅累及肺臟，也可引起全身的不良反應(yīng)，且呈進(jìn)行性發(fā)展，還有研究[3]表明慢阻肺病程遷延難愈，需要長(zhǎng)期治療，因此會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，而抑郁癥就是慢阻肺常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，患者大多會(huì)出現(xiàn)心情低落、意志活動(dòng)減退、思維遲緩、認(rèn)知功能障礙等顯著的臨床癥狀，有文獻(xiàn)表明[4]病情較為嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殘、自殺的行為。因此慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥患者的護(hù)理不僅是要幫助患者解決軀體上的不適，更要幫助其克服心理上的病魔，為患者提供優(yōu)質(zhì)有效的心理護(hù)理。

1 發(fā)病率

一開(kāi)始由Kaufman教授的相關(guān)研究[5]指出慢阻肺患者出現(xiàn)精神類疾病的發(fā)病率約為8%，是普通患者的5.3倍。近年來(lái)，陸續(xù)又有一些國(guó)內(nèi)外臨床研究[6-8]指出慢阻肺患者出現(xiàn)精神類疾病的發(fā)病率超過(guò)15%。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明我們護(hù)理工作者對(duì)于未出現(xiàn)精神類疾病的患者需要關(guān)注其心理健康狀況變化；而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)精神類疾病的患者則需及時(shí)做好相應(yīng)護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療，對(duì)患者將來(lái)的康復(fù)具有重要意義。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 吸煙

吸煙是導(dǎo)致慢阻肺最危險(xiǎn)的因素[9]，每年都會(huì)有許多吸煙者死于慢阻肺，有研究[10]顯示，吸煙甚至?xí)淖兎尾拷Y(jié)構(gòu)，造成其他嚴(yán)重的肺部疾病。同時(shí)，吸煙也是慢阻肺患者伴發(fā)抑郁的一個(gè)非常重要的高危因素。患有抑郁癥的患者大多有吸煙史，存在吸煙史的患者更容易得抑郁癥[11]。最可能的原因是吸煙引起呼吸道和肺部的炎癥，間接引起了局部的全身性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的炎癥因子可能導(dǎo)致患者抑郁的發(fā)生、發(fā)展。因此，吸煙與慢阻肺患者合并抑郁的發(fā)生是密切相關(guān)的。

2.2 炎性細(xì)胞

慢阻肺的發(fā)生與多種炎性細(xì)胞有關(guān)，相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞不僅可加重氣道炎癥反應(yīng)，還通過(guò)影響腦內(nèi)情感支配區(qū)而誘發(fā)抑郁癥狀，可能是肺部炎癥的溢出所致的原因，慢阻肺患者不僅要承擔(dān)軀體疾病帶來(lái)的痛苦，同時(shí)還大量存在著抑郁、無(wú)助和恐懼等負(fù)性情緒。

2.3 藥物

慢阻肺的常用藥物糖皮質(zhì)激素也可加重抑郁情緒。有研究發(fā)現(xiàn)[13]慢阻肺的患者有較明顯的情緒障礙，如：情緒低落、無(wú)望、自責(zé)、焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)等，甚至還有輕生傾向，嚴(yán)重地影響患者的生存質(zhì)量，這些心理疾患對(duì)慢阻肺患者的反復(fù)病情發(fā)作和發(fā)展有著重要的影響，可誘發(fā)或加重原發(fā)軀體疾病的癥狀。

2.4 其他因素

慢阻肺和抑郁的產(chǎn)生還與其他因素有關(guān)，最新研究[14]顯示文化程度、經(jīng)濟(jì)水平低下、生活孤獨(dú)、對(duì)生活的舒適感差、社會(huì)壓力以及住院時(shí)間久等，均可能導(dǎo)致慢阻肺患者發(fā)生抑郁的情況。

3 治療方法

3.1 藥物治療

藥物治療是慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥最主要的治療方法，慢性阻塞性肺疾病并沒(méi)有規(guī)定用藥，服用藥物只是用來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量和改善健康狀態(tài)。抑郁癥首要治療方法就是藥物治療，但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[15]指出，目前臨床上使用的抑郁癥藥物大多起效緩慢，不良反應(yīng)較多，這就導(dǎo)致了患者對(duì)疾病的治療并沒(méi)有充滿信心，反而會(huì)出現(xiàn)自行減藥或者停藥的行為。抑郁藥物主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如帕羅西汀、舍曲林；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛、度洛西??；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，如米氮平。三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥物由于有明顯的不良反應(yīng)[16]，因此臨床上使用的幾率也隨之降低。

3.2 物理治療

常用的物理治療方法為經(jīng)顱磁治療和無(wú)抽搐電休克治療(MECT)。MECT是利用一定量的電流刺激大腦，從而達(dá)到無(wú)抽搐發(fā)作而治療疾病的一種方法，該治療甚至可用于年老體弱、有其他軀體疾病的患者。據(jù)文獻(xiàn)[17]所述，MECT療程一般為6至12次，急性患者可每日一次后改隔日一次。特別是對(duì)于難治性抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，MECT的療效高于藥物治療。

3.3 心理治療

心理治療常用于有明顯心理社會(huì)因素作用的患者，這些患者在得到藥物治療的同時(shí)還配合進(jìn)行心理治療。一般心理治療包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療、人際治療等，根據(jù)相關(guān)研究[18,19]表明心理治療對(duì)慢阻肺疾病以及抑郁癥均有療效。

4 心理護(hù)理進(jìn)展

4.1 建立良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行有效溝通

首先作為護(hù)理工作者要與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行有效溝通，慢阻肺伴抑郁癥患者一般不善于表達(dá)自己的想法，甚者會(huì)終日沉浸于自我，不與他人溝通?；颊邥?huì)擔(dān)心自己的病情，但也不會(huì)與他人訴說(shuō)。作為醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)該積極與患者溝通，了解病人的情況、愛(ài)好，誘導(dǎo)患者主動(dòng)說(shuō)話。有相關(guān)實(shí)驗(yàn)[20]得出結(jié)論，通過(guò)對(duì)話可以讓患者將注意力轉(zhuǎn)移至外界，協(xié)助其表達(dá)自己的想法，并且可以有效的緩解患者的負(fù)面的情緒，從而提高患者對(duì)疾病治療的配合度。溝通時(shí)需要使用鼓勵(lì)性話語(yǔ)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行正確的指導(dǎo)，還可以利用肢體語(yǔ)言保證患者提高對(duì)護(hù)理工作者的信任，以便關(guān)注患者的心理變化情況，及時(shí)調(diào)整個(gè)性化護(hù)理方案。

4.2 認(rèn)知行為干預(yù)

4.2.1 阻斷負(fù)性思維

患者通常會(huì)存在負(fù)面情緒過(guò)多的情況，因慢阻肺需長(zhǎng)期的治療以及家庭氧療而產(chǎn)生大量費(fèi)用，會(huì)認(rèn)為自己給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)，沒(méi)有存在在這個(gè)世界上的意義等，而這種情況均是不自覺(jué)的。作為護(hù)理人員應(yīng)該幫助患者排出心理障礙，增加患者對(duì)未來(lái)的信心以及正向的看法，不要將自己的缺陷與別人的優(yōu)勢(shì)比較，任何一個(gè)人都是有缺點(diǎn)的，要利用正確的心理對(duì)待人生，同時(shí)要適當(dāng)?shù)膶?duì)患者進(jìn)行話語(yǔ)鼓勵(lì)，要積極樂(lè)觀向上，所有一切都會(huì)迎刃而解。

4.2.2 肯定能力及優(yōu)點(diǎn)

慢阻肺合并抑郁癥病人對(duì)自己、世界、未來(lái)都存在著不同程度的認(rèn)知扭曲，利用功能失調(diào)信念以及固定的消極認(rèn)識(shí)模式，對(duì)待生活當(dāng)中的任何事情都是消極認(rèn)識(shí)，主要表現(xiàn)為不足的動(dòng)機(jī)動(dòng)力、情感出現(xiàn)障礙、紊亂的軀體功能等。利用認(rèn)知療法進(jìn)行治療，普遍來(lái)說(shuō)就是要對(duì)患者的自動(dòng)化思維進(jìn)行檢測(cè)，醫(yī)生和患者一同找到和糾正出現(xiàn)的消極認(rèn)知，要關(guān)注不合理信念以及認(rèn)知形式出現(xiàn)的時(shí)間和具體情況。通過(guò)不斷的重復(fù)練習(xí)，保證最后患者可以學(xué)著自己將消極認(rèn)知的不良情緒擺脫。有研究表明，自我安慰，自我鼓勵(lì)可以幫助患者早日走出困境[21]。

4.2.3 培養(yǎng)興趣愛(ài)好

培養(yǎng)患者的興趣愛(ài)好也是一種常見(jiàn)的護(hù)理方式。當(dāng)患者專心從事一件事情時(shí)會(huì)將注意力從自身的疾病上轉(zhuǎn)移，并且要鼓勵(lì)病人做一些力所能及的事情，將他們的精力分散。有研究表明，可以通過(guò)下棋、寫(xiě)字、繪畫(huà)、讀書(shū)、看報(bào)、做一些小手工、進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)緩解不良情緒。對(duì)于慢阻肺病人來(lái)說(shuō)，做得少，能做的就越少[22]。虛弱的肌肉需要更多的氧氣，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以使肌肉變得強(qiáng)壯，對(duì)于剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的患者，走路是一項(xiàng)不錯(cuò)的選擇?？梢怨膭?lì)患者在空余時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳⒉健Ｌ珮O是一項(xiàng)溫和流暢的運(yùn)動(dòng)，有研究顯示此運(yùn)動(dòng)對(duì)肺部來(lái)說(shuō)是溫和的鍛煉，有助于調(diào)整肌肉[23]。同時(shí)還有研究表明，它還可以減輕壓力，幫助放松，甚至能緩解抑郁情緒，因此太極很適合慢阻肺合并抑郁癥的患者[24]。護(hù)理工作者就可以利用這些小活動(dòng)逐漸提高患者對(duì)生活的積極性，分散其注意力及精力，減少對(duì)疾病的專注。此外通過(guò)這些小活動(dòng)，患者可以多接觸其他患者，病人之間的認(rèn)同感有時(shí)會(huì)比與護(hù)士的溝通更有幫助，甚至可以提高患者的人際交往能力。

4.3 自殺危機(jī)干預(yù)

自殺的風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)慢阻肺合并抑郁癥病程中，有研究表明在抑郁癥治療初期及穩(wěn)定期的6至9個(gè)月內(nèi)，自殺的風(fēng)險(xiǎn)最高，15%的抑郁癥患者死于自殺[25]。因此預(yù)防患者自傷、自殺是關(guān)鍵。有一部分病人存在明顯的消極行為，此時(shí)需要家屬24h的陪伴，盡可能多與患者溝通，幫助其轉(zhuǎn)移消極的念頭，作為陪伴者應(yīng)該多點(diǎn)耐心、多點(diǎn)理解，盡量滿足患者的需求。對(duì)于有一部分存在潛在消極行為的病人，更應(yīng)該做到密切關(guān)注。這些病人會(huì)故意假裝病情好轉(zhuǎn)，使醫(yī)護(hù)人員及家屬放松警惕，甚至做好周密的自殺計(jì)劃，此時(shí)我們要細(xì)心觀察患者是否存在寫(xiě)遺書(shū)、整理舊物、了斷社會(huì)關(guān)系、收藏過(guò)量藥物、刀、繩子等行為，一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)物品應(yīng)及時(shí)做好相應(yīng)處理。對(duì)于存在有消極念頭的病人，尤其在夜間凌晨時(shí)分，要特別注意防范自殺行為。要注意病人是否已經(jīng)入睡，觀察患者睡眠情況，有裝睡的患者要立即引起重視。觀察患者的睡眠姿勢(shì)，是否存在身體僵硬或者蒙頭睡覺(jué)的情況。

4.4 森田療法

“森田療法”也是經(jīng)常在心理治療中運(yùn)用的方法，森田療法又叫禪療法、根治的自然療法，日本東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授(1874-1938)創(chuàng)立，取名為神經(jīng)癥的“特殊療法”?！绊樒渥匀弧樗?dāng)為”是其基本治療原則。有文獻(xiàn)指出，其主要是幫助患者順應(yīng)目前的情況去感受去體驗(yàn)人生，即使是被疾病纏繞也不會(huì)逃避不會(huì)想要放棄，做當(dāng)下該做的事情，讓患者明白即使目前軀體或者心理上的癥狀一時(shí)半刻無(wú)法消除，但依舊可以帶著這些癥狀去生活。臨床上利用森田療法主要包含住院和門診治療兩種方法，另外還包含通信治療、讀書(shū)以及集體學(xué)習(xí)會(huì)治療形式[26]。雖然治療方式不同，但是指導(dǎo)思想都是相同的，都是使用這個(gè)療法的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及治療師的幫助引導(dǎo)，隔斷了思想矛盾以及精神交互作用，將本能的欲望發(fā)揮出來(lái)，將精神能量引入到有建設(shè)性的人生行動(dòng)當(dāng)中，保證患者可以重新樹(shù)立生活的自信。臨床上有研究表明通過(guò)森田治療，患者能更好的認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我，學(xué)習(xí)以新的態(tài)度和行為方式待人接物，以發(fā)展良好的生活適應(yīng)過(guò)程[27]。

4.5 放松治療

慢阻肺伴抑郁癥患者要做好氧療的護(hù)理以及呼吸訓(xùn)練。相關(guān)文獻(xiàn)[28]指出，氧療和呼吸訓(xùn)練可以改善慢阻肺疾病癥狀，提高其生活質(zhì)量。有研究[29]表明，采取低流量持續(xù)給氧(1-2L/min)，每天氧療時(shí)間不少于15h，睡眠時(shí)間不可間歇，以防熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧，氧療護(hù)理能更有利于慢阻肺患者疾病恢復(fù)。呼吸功能訓(xùn)練是指導(dǎo)患者采取有效的呼吸技術(shù)和加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉。有文獻(xiàn)所示，呼吸功能鍛煉不僅能改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量還能幫助患者緩解抑郁情緒[30]。合理的生活飲食習(xí)慣以及充足的睡眠可以給患者的心理狀態(tài)帶來(lái)非常良好的效果。慢阻肺伴抑郁癥的病人往往伴隨腸胃功能下降，不思飲食，針對(duì)此情況，要多耐心勸導(dǎo)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。此外有研究表明[31]，患者一般或多或少存在入睡困難、睡眠淺、易醒、早醒等癥狀，應(yīng)該鼓勵(lì)病人在白天進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，消耗其精力；據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)[32]表明，夜間入睡前可以用熱水泡腳、飲用熱牛奶可改善夜間睡眠，切勿在睡前過(guò)于激動(dòng)的聊天、嬉戲。夜間睡眠情況也能如實(shí)反應(yīng)病人的病情變化，因此需要我們更加密切觀察，觀察患者有無(wú)進(jìn)行持續(xù)氧療、入睡時(shí)間、睡眠過(guò)程以及清醒時(shí)間，必要時(shí)可增加藥物來(lái)幫助患者提高睡眠質(zhì)量。

4.6 人際交往干預(yù)

慢阻肺患者因需反復(fù)入院治療以及無(wú)法離開(kāi)氧氣等情況會(huì)造成其人際交往能力退化，而抑郁癥會(huì)加重患者情感淡漠，不愿交流，因此幫助患者處理人際關(guān)系問(wèn)題尤為重要，有研究表明以人際關(guān)系為主題的團(tuán)體藝術(shù)治療能幫助患者重拾角色，改善人際關(guān)系，提高社會(huì)適應(yīng)能力[33]。

4.7 家庭社會(huì)干預(yù)

家庭社會(huì)支持對(duì)于慢阻肺和抑郁癥患者來(lái)說(shuō)是一種心理上的支撐。兩種疾病均是慢性疾病，相關(guān)研究顯示疾病的病理機(jī)制十分復(fù)雜，因此對(duì)于患者的護(hù)理不僅僅是院內(nèi)的護(hù)理，院外的護(hù)理也變得尤為重要[34]。相關(guān)研究顯示，在慢阻肺患者中，若有家庭社會(huì)的支撐，患者發(fā)生抑郁的幾率會(huì)低于無(wú)家庭社會(huì)支撐的患者[35]。因此，家人與朋友的支持幫助也有利于其恢復(fù)，甚至減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。我們護(hù)理工作者應(yīng)該做好患者家屬的相關(guān)宣教，尤其是藥物的藥效、用法、用量，和患者交流時(shí)的語(yǔ)氣、態(tài)度以及疾病復(fù)發(fā)的種種預(yù)兆，讓家屬一起幫助患者早日擺脫疾病的魔爪。

4.8 心理健康教育

慢阻肺對(duì)患者的影響是巨大的，尤其是對(duì)患者的心理的影響，這種疾病的反復(fù)性、復(fù)雜性、病程較長(zhǎng)性、越來(lái)越重性等以及對(duì)患者生活、工作的影響，使得患者很容易出現(xiàn)心理壓力過(guò)大、抑郁、無(wú)助等心理，嚴(yán)重者有可能會(huì)出現(xiàn)輕生的念頭，有臨床研究表明，給予心理健康教育的患者在后期肺功能康復(fù)以及抑郁情況的減輕均比沒(méi)有接受心理健康教育的患要來(lái)的好[36]。一般心理健康教育是由心理治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理治療，主要是對(duì)患者的病史和人際問(wèn)題進(jìn)行了解，選擇對(duì)患者影響力最大的一兩個(gè)作為工作重點(diǎn)，是對(duì)目前的困難進(jìn)行高度重視，并不是對(duì)過(guò)去的問(wèn)題解決，要將重心放在目前患者的軀體不適以及情緒不穩(wěn)，保證靶癥狀的清楚，通過(guò)專業(yè)的溝通交流減弱患者不良情緒。

5 小結(jié)

總而言之，隨著社會(huì)的發(fā)展以及不良情緒的累積，許多慢性疾病因病程長(zhǎng)、治療效果不佳、經(jīng)濟(jì)消耗巨大等因素會(huì)讓患者產(chǎn)生一系列的心理問(wèn)題。越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)始關(guān)心患者的心理健康，我們應(yīng)該將患者軀體上的不適以及心理上會(huì)出現(xiàn)的癥狀綜合起來(lái)思考。針對(duì)此類患者的護(hù)理，除了藥物治療外還要根據(jù)不同患者的情況配合一定的心理治療，慢阻肺的病人很有可能會(huì)出現(xiàn)絕望感、失落感，我們要定期進(jìn)行心理護(hù)理，讓患者重拾面對(duì)生活的信心，穩(wěn)定其心境，指導(dǎo)其正確的面對(duì)人生。當(dāng)然慢阻肺伴抑郁癥患者的心理護(hù)理依舊需要更多的醫(yī)務(wù)人員一起分析、改進(jìn)，以便幫助患者早日康復(fù)，體驗(yàn)美好生活。