王幸栓老師治療慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥案例1則

何靜，侯昕，李洪陽，王幸栓

(四川省遂寧市中醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院，四川 遂寧 629000)

0 引言

原發(fā)免疫性血小板減少癥定義為：外周血小板計數(shù)＜100×109/L，且無白細胞減少及貧血的多種發(fā)病機制的異質(zhì)性疾病。[3]ITP發(fā)病機制主要是：血小板某些抗原的免疫耐受性丟失，細胞、體液免疫異?；罨?，導(dǎo)致血小板的破壞數(shù)量增多以及巨核細胞生成的血小板數(shù)量減少[4]。

ITP的診斷主要包括：①2次及2次以上實驗室檢查的血小板計數(shù)＜100×109/L，且血小板形態(tài)無異常；②脾臟的超聲檢查多數(shù)不增大；③骨髓穿刺：巨核細胞的數(shù)量多大于或等于正常值，且其成熟伴有一定程度的障礙[5]；④診斷該病，最重要的是除外他病引起的血小板減少，例如原發(fā)性疾病引起的血小板減少；口服藥物的副作用引起的血小板計數(shù)減少；消耗性減少；妊娠相關(guān)性；先天性及假性等引起的血小板減少[6]。⑤實驗室特異性抗體主要包括：血小板抗體、血小板生成素(TPO)[7-9]。

ITP分期[10]：①新診斷ITP：診斷ITP不超過90天；②持續(xù)性ITP：確診ITP后90天～1年間，血小板實驗室計數(shù)持續(xù)性減少；③慢性ITP：確診該病超過1年，且血小板計數(shù)低于正常值；④重癥ITP：計數(shù)小于10×109/L且有出血癥狀，需增加升血小板藥物用量或品種；⑤難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術(shù)后復(fù)發(fā)，進行診斷再評估仍確診為ITP 的患者。

該病為自身免疫性疾病，目前暫無根治的治療方案，ITP的治療遵循個體化原則，治療主要目的是在保證安全性的前提條件下升高血小板計數(shù)以降低出血率及死亡風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量(HRQoL)。如無明顯出血風(fēng)險，且無增加出血風(fēng)險的誘因(手術(shù)、創(chuàng)傷)，血小板計數(shù)大于30×109/L，可予以觀察隨訪。新診斷該病的一線治療主要包括：①糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)的應(yīng)用：大劑量地塞米松(HD-DXM)、強的松(Prednisone Acetate)；②免疫血清球蛋白(丙種球蛋白)。二線治療包括：①增加Platelet生成數(shù)量的藥物：rhTPO、艾曲泊帕等；②利妥昔單抗的單獨使用；③利妥昔單抗聯(lián)合rhTPO共同使用；④可靠的注冊臨床(Ⅲ期)試驗；⑤最后可選擇手術(shù)治療(脾切除術(shù))。三線治療(設(shè)計良好的前瞻性多中心臨床試驗)目前有：① 同時聯(lián)合使用全反式維甲酸和達那唑；②5-氮雜-2'-脫氧胞嘧啶核苷(地西他濱 Decitabine)[11-12]。其他還包括：環(huán)孢素A、達那唑、硫唑嘌呤、長春堿類等，這些藥物循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)尚不充分，可根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗及病人個體狀況進行選擇。危急重癥處理(血小板計數(shù)≤10×109/L)：及時予以輸注血小板、有條件時予以輸注丙種球蛋白，視情況可予以大劑量激素沖擊治療，可考慮使用促血小板生成的藥物及重組人活化因子Ⅶ。急性型約80%可自行緩解，慢性型常反復(fù)發(fā)作，自行緩解少見。

療效判斷：①完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板計數(shù)≥100×109/L且無出血表現(xiàn)。②有效(R)：治療后血小板計數(shù)≥30×109/L，比基礎(chǔ)血小計數(shù)增加至少2倍，且無出血表現(xiàn)。③無效(NR)：治療后血小板計數(shù)＜30×109/L，或血小板計數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍，或有出血。④復(fù)發(fā)：有或無明顯誘因?qū)е卵“宓膶嶒炇矣嫈?shù)下降到30×109/L以下，或不到基礎(chǔ)值的兩倍，或發(fā)生出血。⑤持續(xù)有效：患者療效維持至開始治療后6個月及以上。⑥早期反應(yīng)：治療開始1周達到有效標(biāo)準(zhǔn)。⑦初步反應(yīng)：治療開始1個月達有效標(biāo)準(zhǔn)。⑧緩解：治療開始后12個月時血小板實驗室計數(shù)≥100×109/L。在定義①或②時，至少需要復(fù)查不小于兩次血常規(guī)，間隔≥7天。定義④時至少需要復(fù)查不小于兩次血常規(guī)，間隔≥1天。

隨著健康要求的提高、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，祖國醫(yī)學(xué)在治療慢性ITP方面也有所進步。大量文獻報道了，中藥既能夠抑制血小板相關(guān)抗體的生成，抑制血小板破壞，促進骨髓巨核細胞成熟來生成更多的血小板，改善血小板功能，也能夠調(diào)節(jié)紊亂的細胞及體液免疫[13]。ITP從中醫(yī)方向來看，大多因情志失調(diào)、感受外邪、勞倦過度、飲食傷胃、久病或熱病后等誘因?qū)е路?、脾胃、肝諸臟熱盛迫血，虛不攝血。初發(fā)以實證居多，久病以正虛為主?，F(xiàn)目前有很多的臨床調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性ITP主要證型為氣不攝血證和陰虛內(nèi)熱證。

現(xiàn)代各中醫(yī)家治療該病大體都采用標(biāo)本同治的治法，治本以補益肝、脾、腎三臟為主，治標(biāo)以清熱祛濕、涼血解毒、活血化瘀為主。王愛迪等[14]主張清熱益氣、養(yǎng)陰、活血化瘀的治療原則。王立忠[15]擅長從“瘀”論治，主張清熱涼血、益氣養(yǎng)血、止血的治療原則。李達[16]治療慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥以調(diào)肝扶脾為主。黃世林[17]認為脾虛、濕邪是疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。急性期多從濕熱蘊結(jié)型論治；慢性期多從脾虛濕阻型來治療。周永明[18]認為治療ITP應(yīng)健脾補腎、益氣攝血，涼血止血，兼顧活血化瘀。姚乃中[19]擅長從“腎”論治，重視補腎溫陽、益精填髓、活血化瘀、止血。王祥麒[20]臨證以調(diào)肝、脾、腎為先，其中以治脾為要，輔以活血、止血以及養(yǎng)血各法。

王幸栓老師結(jié)合流行病學(xué)研究、現(xiàn)代各中醫(yī)家治療法則及長期臨床工作經(jīng)驗，總結(jié)出該病多本虛而標(biāo)實、且易虛實夾雜。ITP初發(fā)時多因火熱偏盛，以致迫血妄行；而慢性ITP均患病一年以上，久病易氣虛，以致血失統(tǒng)攝，溢于脈外；且蜀地多濕，患者久病傷及脾腎，脾虛難以運濕，腎虛難以化氣。故王幸栓老師認為治療慢性ITP應(yīng)標(biāo)本兼治，清熱涼血的同時兼顧扶正祛濕。下面分享案例1則。

1 病例資料

患者李某某，男，57歲，確診ITP約2年余?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血小板減少，約40.0×109/L，伴乏力、全身散發(fā)紫癜，遂至某三甲醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為原發(fā)性免疫性血小板減少癥，予咖啡酸片及羥氯喹等口服藥物對癥治療后病情較前有所緩解，其后因口服羥氯喹出現(xiàn)嚴(yán)重光敏性皮炎，為求中醫(yī)藥治療，遂輾轉(zhuǎn)多醫(yī)院，療效均欠佳。

2020年5月25日來我院時初診時血小板約為：59.0×109/L，伴有全身散在紫癜，神疲乏力，飲食可，睡眠可，小便正常，大便稍干燥，日1次，淡紅舌，苔黃厚膩，脈濡細數(shù)?？紤]診斷：西醫(yī)：慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥；中醫(yī)：血證(氣虛火旺、濕熱阻滯證)。治則：清熱涼血、扶正祛濕。囑患者暫?？诜u氯喹，處方予以：黃芪30g，黃芩12g，黃連10g，黃柏6g，仙鶴草15g，地榆10g，葛根12g，生地黃15g，熟地黃12g，麥冬12g，烏梅12g，白芍20g，桑椹12g，桑白皮12g，白茅根15g，車前草15g，砂仁6g，炮姜12g。共6劑。所有中藥均1日1劑，水煎300mL，飯后溫服100mL。

二診(2020年6月20日)：血小板：80.0×109/L，紫癜較前減少，乏力較前有所緩解，精神欠佳，飲食欠佳，小便自解通暢，大便稍稀溏。淡紅舌，苔薄黃稍厚膩，脈濡細。患者訴大便稍稀溏，予以加用薏苡仁20g健脾滲濕。共9劑。

三診(2020年6月29日)：血小板：97.0×109/L，紫癜消退，精神可。乏力明顯好轉(zhuǎn)，飲食可，睡眠可，大小便較正常，淡紅舌，苔薄黃，脈濡細?；颊咴V食少便溏較前明顯好轉(zhuǎn)，上方去薏苡仁。共9劑。

四診(2020年7月4日)：血小板：85.0×109/L，飲食睡眠尚可，訴小便淋漓刺痛色黃，大便稍干燥，紅舌，苔薄黃，脈細數(shù)。繼服上方，患者訴小便淋漓，予以加用小薊、丹皮以清熱涼血、利尿通淋。共6劑。

五診(2020年7月15日)：血小板：104.0×109/L，訴頭疼微熱，飲食睡眠尚可，大小便未訴明顯異常，淡紅舌，苔薄黃，脈浮數(shù)?；颊咴V頭疼微熱，予以加用升麻清熱升陽解表。共6劑。血小板已基本升至正常，辨證守方治療3月，未見明顯反復(fù)。

按語：患者發(fā)病后至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，診斷為“原發(fā)免疫性血小板減少”，在口服藥物治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重光過敏反應(yīng)，遂改為口服中藥湯劑治療，暫停口服羥氯喹?；颊咝误w瘦弱、面色萎黃少華、語聲低微，且患者病情遷延不愈2年余，均病性屬虛；但患者舌淡紅苔黃厚，卻提示病情兼有濕熱；納差便溏則因脾虛，不能運濕所致。患者病久，久病傷及脾腎，熱病久不愈，則耗傷陰津，陰虛后又導(dǎo)致虛熱，虛熱煉化津液為濕邪，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。考慮到患者多處求診，經(jīng)過多種治療方案后，病性已由常見的熱迫血行、氣虛不攝證變?yōu)樘搶崐A雜、寒熱錯雜之證。故王幸栓老師在詳細了解病情后，以清熱涼血、扶正祛濕為主要治則，處方以黃芩、黃連、黃柏三黃以清熱燥濕；仙鶴草及地榆涼血止血，生地黃、熟地黃、麥冬、白芍、烏梅、桑椹、葛根滋陰生津；白茅根、車前草、桑白皮利尿祛濕；佐以適量砂仁使滋陰而不礙濕，佐以少量炮姜避免全方過于寒涼，再傷陽氣；以大量黃芪益氣扶正；全方治法以清熱涼血、扶正祛濕為主要治法，寒溫并用，益正驅(qū)邪同存，以達到驅(qū)邪不傷正，滋陰不礙濕之效?；颊咭?guī)律復(fù)診，均見療效，故效不更方，在守住原方的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情靈活加減變化，其后規(guī)律隨訪治療，病情均未見明顯反復(fù)。

2 體會

本病共有三線治療方案，目前仍以一線治療為主，即：①糖皮質(zhì)激素。潑尼松近期有效率達 70%，但糖皮質(zhì)激素遞減過程中以及停藥后復(fù)發(fā)率較高[21]。長時間使用副作用多，易導(dǎo)致感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、消化道出血等。②靜脈輸注人血丙種球蛋白。療效明確，起效快，但1個月左右，血小板便回落至治療前水平。但長期使用，其高昂的價格對于患者來說，經(jīng)濟負擔(dān)較重。雖然二線治療方案眾多，但激素、免疫抑制劑仍為首選治療方案[22]。使用激素、免疫抑制劑副反應(yīng)多，且沒有較好的后續(xù)治療方案，進一步增加了復(fù)發(fā)率。

王幸栓老師對于目前西醫(yī)治療該病副作用多、復(fù)發(fā)率高、難治愈等多種問題深入了解后，指出該病治療周期長，該類患者常多處求治，易產(chǎn)生多證雜合的變化，故指出了該病本虛標(biāo)實、以虛為主，寒熱錯雜、以熱為主，陰虛濕滯、陰虛為主的復(fù)雜病性。并提出治療該病應(yīng)該以清熱涼血、扶正祛濕為主要治則，以達到顧本治標(biāo)的綜合治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，越來越多的疾病被發(fā)現(xiàn)，雖然傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有確切的病種與這些新發(fā)現(xiàn)的疾病相對應(yīng)，但只要做到辨證論治，總會找到一個治療的大方向，來取得明確的療效。