多普勒超聲在婦科急腹癥中的應(yīng)用

張志瓊，馬榮通信作者)

(1.重慶市江津區(qū)婦幼保健院婦科，重慶 402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

1 婦科急腹癥概述

婦科急腹癥是指由于婦科相關(guān)臟器病變導(dǎo)致的急驟性生理病理變化，并且可產(chǎn)生強(qiáng)烈的局部臨床癥狀和體征，甚至全身的劇烈反應(yīng)。該類(lèi)病癥最主要臨床表現(xiàn)為下腹部的劇烈疼痛，且疼痛可為原有疼痛突然加劇，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生，同時(shí)還常伴有陰道異常流血、白帶異常、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，一旦發(fā)生，病情危急，常需行急診手術(shù)[1-3]。最常見(jiàn)的婦科急腹癥為異位妊娠，此外，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、不完全流產(chǎn)等也較為常見(jiàn)。婦科急腹癥常起病急，病程短，病情變化快，因此，早期診斷，及時(shí)處理尤為重要。多普勒超聲檢查因操作方便快捷，且疾病診斷率及準(zhǔn)確率高而被廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷當(dāng)中，為婦科急腹癥處理決策的制定提供了依據(jù)。超聲診斷有經(jīng)腹和經(jīng)陰道掃查兩種方式，均具有較高的診斷率，但各有利弊。經(jīng)腹部掃查簡(jiǎn)單快捷，且掃查視角廣，能清楚顯示靠近前腹壁的病變及病變臟器與腹腔的關(guān)系。但如需顯示較深處的病變或微小病變，經(jīng)腹超聲有一定局限性，常常需憋尿?qū)螂壮溆髵卟?，且易受腸氣、肥胖等干擾導(dǎo)致誤診或漏診[4]。經(jīng)陰道超聲則不會(huì)受到腸氣、肥胖等因素的干擾，也無(wú)需充盈膀胱，很好的彌補(bǔ)了經(jīng)腹超聲的局限性[5]。經(jīng)陰道超聲因掃查時(shí)距離病灶更近，顯示臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)更為精準(zhǔn)，楊勇、田飛等人的研究[6-7]均表明經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)腹超聲掃查。但經(jīng)陰道超聲不能顯示子宮或包塊的全貌，不能很好的顯示包塊與腹腔臟器的關(guān)系，也存在一定局限，遂大量研究[8-10]提示經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷婦科急腹癥能大大提高診斷準(zhǔn)確性。

2 多普勒超聲在各種婦科急腹癥中的表現(xiàn)及應(yīng)用

2.1 異位妊娠

異位妊娠又稱(chēng)宮外孕，懷孕女性有1%-2%的人將出現(xiàn)宮外孕的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常需手術(shù)治療[11]。宮外孕最常發(fā)生于輸卵管，超聲掃查宮外孕患者時(shí)，子宮正常大小或稍增大，子宮內(nèi)膜增厚，但宮內(nèi)無(wú)妊娠囊聲像圖及滋養(yǎng)動(dòng)脈血流信號(hào)，常在附件區(qū)域可掃及異常包塊，如異位妊娠未破裂，妊娠囊呈環(huán)狀高回聲表現(xiàn)，其內(nèi)?？商郊芭哐炕蛱バ牟珓?dòng)，且能測(cè)及血流信號(hào)，血流頻譜毛糙，血流速度在20cm/s左右。如異位妊娠破裂，附件區(qū)常見(jiàn)混合回聲包塊，且與周?chē)M織分界不清，盆腔及子宮直腸陷凹可探及液性暗區(qū)。根據(jù)超聲圖像不同，可將異位妊娠的超聲表現(xiàn)分為胎囊型、包塊型及飄浮型三型[12]，胎囊型可掃見(jiàn)附件區(qū)域內(nèi)妊娠囊，包塊型則表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，飄浮型不能掃見(jiàn)任何妊娠征象，僅可于子宮直腸陷凹探及出血表現(xiàn)。甘草的研究[12]顯示腹部超聲宮外孕檢出率為71.64%，陰道超聲宮外孕檢出率為82.09%，表明超聲檢查仍有20%左右的漏診率。究其原因，超聲圖像易受血流的影響，在孕早期(5周內(nèi))，超聲無(wú)法查看孕囊情況，而約10%左右的異位妊娠由于宮腔內(nèi)積血在宮腔內(nèi)形成了類(lèi)似妊娠囊的“假孕囊”，易錯(cuò)誤診斷為宮內(nèi)妊娠。陸遠(yuǎn)方[13]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查需聯(lián)合血清β-HCG、孕酮檢測(cè)才能更早期診斷異位妊娠，提高異位妊娠的檢出率，避免嚴(yán)重后果。

2.2 卵巢黃體破裂

黃體破裂因其腹痛表現(xiàn)及超聲圖像與異位妊娠相似，鑒別上有一定困難。超聲檢查黃體破裂患者，子宮大小、形態(tài)及內(nèi)膜厚度均正常，可探及附件區(qū)異常包塊回聲，未探及原始心管搏動(dòng)及胎芽，且伴有不同程度盆腔積液。根據(jù)超聲圖像不同，可將卵巢黃體破裂分為三型[14]：Ⅰ型囊腫型是以囊性包塊為主；Ⅱ型是以囊性為主的囊實(shí)包塊型；Ⅲ型主要是混合包塊型，Ⅲ型再細(xì)分為兩型，Ⅲ a 為類(lèi)黃體型，Ⅲ b 為不均質(zhì)型。根據(jù)黃體破裂時(shí)間、出血量及是否形成囊腫，超聲表現(xiàn)也不同，Ⅰ型以囊性包塊較多，隨著出血量和出血時(shí)間的增加，逐漸轉(zhuǎn)變成Ⅱ型，囊腫內(nèi)壁、周邊附著較多不規(guī)則血腫塊，卵巢組織顯示不清晰，血腫當(dāng)中沒(méi)有血流信號(hào)。Ⅲ a 型腫塊是由于黃體破裂產(chǎn)生的，腫塊并不大，周?chē)胁煌暾h(huán)狀血流信號(hào)。Ⅲ b 型腫塊有較多出血，腫塊內(nèi)部有紊亂回聲，難以分辨結(jié)構(gòu)，破裂來(lái)源無(wú)法判斷。卵巢黃體破裂包塊血流信號(hào)多以半環(huán)狀、環(huán)狀為主，血流頻譜以低阻力型多見(jiàn)，而異位妊娠破裂者腫塊血流信號(hào)以點(diǎn)狀、條狀為主，血流頻譜類(lèi)型多種，多以高阻力型為主要表現(xiàn)，異位妊娠破裂患者的阻力參數(shù)與搏動(dòng)參數(shù)均高于卵巢黃體破裂患者。但部分黃體破裂者僅依靠超聲檢查仍難以與異位妊娠者相鑒別，此時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)仔細(xì)鑒別，如異位妊娠患者，通常會(huì)表現(xiàn)出陰道出血以及停經(jīng)等臨床癥狀，檢測(cè)血HGG呈陽(yáng)性，而黃體破裂患者則不會(huì)出現(xiàn)。

2.3 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多以突發(fā)單側(cè)劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約94%的卵巢扭轉(zhuǎn)與卵巢腫瘤相關(guān)，其中囊性腫瘤較實(shí)性腫瘤多見(jiàn)，且好發(fā)于活動(dòng)度大、瘤蒂長(zhǎng)、重心偏向一側(cè)的腫瘤[15]。超聲掃查卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者圖像表現(xiàn)如下：子宮大小、形態(tài)正常，一側(cè)卵巢囊壁水腫增厚，囊腫透聲差，其內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或絮狀物漂浮，盆腔可掃及液性暗區(qū)，患側(cè)卵巢血流完全消失或明顯減少，扭轉(zhuǎn)的蒂可呈現(xiàn)為“靶環(huán)征”“蝸牛殼征”及“漩渦征”[16-17]。臨床上準(zhǔn)確診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常存在一定困難，現(xiàn)首選的檢查仍為多普勒超聲，并且建議經(jīng)陰道及盆腔超聲同時(shí)進(jìn)行，超聲對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的敏感性為84%[18]。由于多種因素干擾超聲的診斷，遂臨床上仍需結(jié)合CT或MRI排除其他急腹癥情況方可確診。

2.4 急性盆腔炎

急性盆腔炎好發(fā)于隱私部位衛(wèi)生不佳、流產(chǎn)、性生活活躍、經(jīng)期進(jìn)行性交及鄰近器官炎癥蔓延致盆腔等女性，患者以下腹痛、膿性或血性分泌物為主要表現(xiàn)，其為女性不孕最常見(jiàn)原因，準(zhǔn)確診斷與及時(shí)治療尤為重要。唐榮、馮征等[19-20]文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲診斷急腹癥的準(zhǔn)確率明顯高于腹部超聲。遂陰道超聲為急性盆腔炎臨床首選影像學(xué)檢查，影像特點(diǎn)為：子宮稍增大，邊界模糊不清，回聲減退，肌層呈網(wǎng)格狀表現(xiàn)，輸卵管增粗，內(nèi)部回聲雜亂，盆腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，直腸子宮陷凹邊界模糊，盆腔內(nèi)可掃及大量氣體強(qiáng)回聲漂浮[21]。急性盆腔炎患者盆腔積液占比為100.00%，但急性盆腔炎的超聲表現(xiàn)并無(wú)特異性，可與多種急腹癥有重疊表現(xiàn)，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他影像表現(xiàn)綜合判斷。

2.5 不完全流產(chǎn)

不完全流產(chǎn)通常發(fā)生于不正規(guī)操作的人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或孕婦自身存在子宮異常等情況下，表現(xiàn)為腹痛、不規(guī)則陰道流血、惡心、嘔吐等。不完全流產(chǎn)一旦發(fā)生，需及時(shí)行清宮術(shù)，否則可能繼發(fā)子宮內(nèi)感染、子宮大出血或?qū)m腔粘連、瘢痕形成等致不孕。目前臨床上還無(wú)法根據(jù)子宮大小和尿HCG水平判斷流產(chǎn)后子宮內(nèi)有無(wú)殘留，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查為不完全流產(chǎn)的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供了有利的保障。不完全流產(chǎn)患者超聲聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)可見(jiàn)與宮壁界限清晰、欠規(guī)則和非均勻混合回聲團(tuán)，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲并伴不規(guī)則液性暗區(qū)，彩色多普勒顯示強(qiáng)回聲內(nèi)或周?chē)商郊把餍盘?hào)、脈沖多普勒顯示為低阻低速血流[22]。但有的宮腔內(nèi)并不能探及明顯的殘留物，但可通過(guò)探及不完全流產(chǎn)特征性的血流表現(xiàn)——類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)鲙椭\斷(即脈沖多普勒下表現(xiàn)為單相或雙相、高速低阻動(dòng)脈血流頻譜，頻譜包絡(luò)線不清晰，呈毛刺狀，血流聲音低沉紊亂，一般RI＜0.5)[23]。此外，超聲多普勒還可通過(guò)其不同圖像表現(xiàn)區(qū)分藥物流產(chǎn)后陰道出血原因，區(qū)分絨毛膜蛻膜組織殘留或非絨毛膜蛻膜組織殘留(如子宮收縮不良、子宮內(nèi)膜修復(fù)功能障礙或?qū)m腔感染等)，指導(dǎo)下一步治療方案，準(zhǔn)確的選擇手術(shù)或內(nèi)科保守治療，減輕患者痛苦。二維超聲及彩色多普勒超聲診斷不完全流產(chǎn)的靈敏度極高，但特異性低，常出現(xiàn)誤診病例。劉天鷹對(duì)2010例不全流產(chǎn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)不全流產(chǎn)的類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)鳈z出率高達(dá)98.5%[24]。陳英等人則研究發(fā)現(xiàn)，子宮螺旋動(dòng)脈RI值可用于不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)的鑒別，其診斷不全流產(chǎn)的特異度及準(zhǔn)確度高于二維超聲及彩色多普勒超聲，二者結(jié)合可大大的提高不完全流產(chǎn)的診斷率及準(zhǔn)確率[25]。相比經(jīng)腹部超聲掃查，經(jīng)陰道超聲可避開(kāi)腸氣的干擾，更加直觀的掃查宮腔內(nèi)情況，臨床上常常將經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲結(jié)合應(yīng)用于不完全流產(chǎn)的判斷中。

3 小結(jié)

婦科急腹癥，也可叫急性下腹痛，常需要外科手術(shù)等急診處理，遂早期診斷及治療尤為重要[26]。大多數(shù)研究顯示，經(jīng)陰道超聲掃查盆腔的準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，但經(jīng)陰道超聲掃查深度比較淺，容易漏診一些遠(yuǎn)離子宮或超出盆腔的病變，且經(jīng)腹超聲對(duì)于較大包塊性質(zhì)判斷及與腹腔關(guān)系的掃查上也有自身優(yōu)勢(shì)。然而，婦科急腹癥超聲表現(xiàn)多有相似之處，有時(shí)僅憑超聲圖像表現(xiàn)很難準(zhǔn)確鑒別，也會(huì)出現(xiàn)誤診。如黃體破裂可表現(xiàn)為盆腔混合性包塊及盆腔積液，難以與盆腔炎性包塊相鑒別；異位妊娠漂浮型患者，僅表現(xiàn)為子宮直腸陷凹積液積血，單靠超聲圖像難以避免考慮盆腔的急性炎癥改變；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，當(dāng)血供未完全阻斷且蒂扭轉(zhuǎn)部位掃查顯示不清時(shí)，僅表現(xiàn)為卵巢囊腫內(nèi)絮狀物漂浮，可與黃體破裂囊腫型囊內(nèi)出血相混淆；流產(chǎn)后宮腔內(nèi)血凝塊形成時(shí)，易被普通超聲誤判為不完全流產(chǎn)的宮腔內(nèi)殘留物。因此，經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查在臨床上極為推崇，我國(guó)劉善珍等人的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)的疾病診斷準(zhǔn)確率為高達(dá) 97.5%，遠(yuǎn)高于兩者任一單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果[27]。而臨床診療中還需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血液檢驗(yàn)結(jié)果及其他影像學(xué)檢查結(jié)果排除其他可能的急腹癥情況方可下結(jié)論，必要時(shí)還可結(jié)合腹腔鏡檢查最后明確診斷。