塵螨過(guò)敏皮下特異性免疫治療脫失影響因素及對(duì)策的研究進(jìn)展

鄧倩，周維康，錢(qián)建鋒

(1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院，重慶 400010；3.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

世界變態(tài)反應(yīng)組織一項(xiàng)30個(gè)國(guó)家過(guò)敏性疾病的流行病學(xué)調(diào)查顯示全球過(guò)敏性疾病患病率為22%，其中以過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎為主[1]。我國(guó)過(guò)敏性鼻炎患病率為11.1%，兒童哮喘患病率為1.97%，并且患病率及發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。過(guò)敏性疾病發(fā)病機(jī)制研究顯示塵螨(Dust Mite，DM)是誘發(fā)該疾病的重要變應(yīng)原[3]。WHO提出避免接觸過(guò)敏原、對(duì)癥藥物治療、過(guò)敏原免疫治療(allergen immunotherapy，AIT)和患者健康教育“四位一體”過(guò)敏性疾病管理策略[4]。其中特異性免疫是唯一針對(duì)過(guò)敏原的治療方式，具有較好的中長(zhǎng)期獲益，有研究顯示[5]治療結(jié)束后2年患者癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量差異依舊顯著。由于舌下免疫治療(SLIT)初始含量高導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)高發(fā)，部分患者會(huì)優(yōu)先選擇皮下免疫治療(SCIT)，然而標(biāo)準(zhǔn)化皮下免疫治療至少需要3年周期才能保證持續(xù)的臨床獲益[6]，因其療程長(zhǎng)、起效慢、治療費(fèi)用高、不良反應(yīng)等一系列原因，導(dǎo)致患者治療脫失率下降最終終止治療，出現(xiàn)治療脫失[7]。本文針對(duì)患者治療脫失率及其影響因素進(jìn)行綜述，旨在為患者依從行為干預(yù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 治療周期內(nèi)患者脫失率變化規(guī)律

塵螨過(guò)敏皮下特異性免疫治療脫失率變化軌跡呈現(xiàn)初始水平低，縱向變化呈現(xiàn)穩(wěn)定逐步上升、脫失比例也逐漸上升的規(guī)律，患者的脫失率從30%～60%，總體處于較低水平。Jutle等[8]的一項(xiàng)真實(shí)世界研究，通過(guò)對(duì)接受塵螨過(guò)敏皮下免疫治療的患者長(zhǎng)達(dá)6年的追蹤，發(fā)現(xiàn)一年后治療脫失率為36.2%，但第三年依從率為61.4%。雷莉莉等[9]開(kāi)展了一項(xiàng)樣本量為260例塵螨過(guò)敏免疫制劑治療的有效性、安全性和依從性臨床研究，通過(guò)3年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，患者1年內(nèi)的脫失率僅為21.9%。Yang等[10]報(bào)道國(guó)內(nèi)接受皮下免疫治療第一年的脫失率為19.0%，第三年的依從率為35.4%，三年脫失的比率分別為19.0%、10.0%、6.4%，依從率顯著高于其他研究，可能跟研究中采取了嚴(yán)格的隨訪(fǎng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與患者加強(qiáng)了互動(dòng)和健康教育有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于真實(shí)世界的研究較少，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究均缺乏對(duì)觀(guān)察周期內(nèi)患者主觀(guān)感受深度挖掘的相關(guān)研究，并沒(méi)有收集患者縱向變化中的感受及患者自我管理支持動(dòng)態(tài)需求變化規(guī)律及內(nèi)容的相關(guān)研究。

2 塵螨過(guò)敏皮下注射脫敏患者治療脫失的影響因素

由于治療周期長(zhǎng)，年齡、教育背景、疾病認(rèn)知程度不足，并發(fā)癥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素導(dǎo)致患者脫失率高[11-12]，依據(jù)患者個(gè)體-心理-社會(huì)模型剖析其影響因素，主要包括個(gè)體特征因素、治療效果、健康管理應(yīng)對(duì)能力不足、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。

2.1 個(gè)體特征因素

個(gè)體特征因素的影響主要體現(xiàn)在年齡輕、高教育水平患者脫失率相對(duì)較低。不同年齡段患者的治療脫落的原因存在顯著差異，兒童患者脫落原因主要為治療效果不佳，而成人脫失的主要原因?yàn)橹委煴憬菪圆蛔鉡13]。其中年輕患者因其病程短、癥狀輕、見(jiàn)效快、療效好而脫失率較低，反之年齡相對(duì)較大者脫失率高[14-15]。Yang等[10]研究結(jié)果也顯示兒童脫失率顯著低于對(duì)照組，可能?chē)?guó)內(nèi)家長(zhǎng)對(duì)兒童的健康關(guān)注度更高，具有強(qiáng)烈的治愈動(dòng)機(jī)，因此更能夠促使患兒堅(jiān)持治療周期。而教育水平高的患者其對(duì)于健康要求高，自身會(huì)通過(guò)各種渠道獲取疾病管理信息，對(duì)于疾病的管理依從性更高[10]。因此社會(huì)支持對(duì)于降低患者脫失率具有重要意義，應(yīng)加強(qiáng)兒童照顧者的醫(yī)療健康教育和加強(qiáng)成人患者及同伴的健康教育，針對(duì)低教育水平者提供簡(jiǎn)單、易懂的疾病治療知識(shí)提高其應(yīng)對(duì)能力，為高教育水平患者盡可能提供專(zhuān)業(yè)化知識(shí)，提高其疾病認(rèn)知。

2.2 治療效果

治療效果不佳或治療后癥狀改善均會(huì)造成患者治療脫失。其中治療效果不佳是影響患者依從的主要原因，由于免疫療法起效時(shí)間慢，治療周期長(zhǎng)，導(dǎo)致患者自覺(jué)效果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期值，會(huì)導(dǎo)致患者主觀(guān)否認(rèn)治療方案的有效性[16]。與此相反，患者出現(xiàn)癥狀緩解，也會(huì)認(rèn)為痊愈而中斷治療計(jì)劃[17]。因此需要制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，需要加強(qiáng)患者照顧者或同伴的干預(yù)，讓其掌握嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化治療方案對(duì)于避免病情反復(fù)的重要性，監(jiān)督患者治療方案的嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)加強(qiáng)患者隨訪(fǎng)，提高患者的社會(huì)支持，從而降低其脫失率，保障治療效果。

2.3 健康管理應(yīng)對(duì)能力不足

健康管理應(yīng)對(duì)能力不足主要包括患者治療信息不足、認(rèn)知能力、照顧者或監(jiān)護(hù)者知識(shí)水平不足或應(yīng)對(duì)技能水平低，治療期間局部、全身反應(yīng)不耐受等因素，尤其是治療周期內(nèi)第一年特異性免疫治療引起的不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，但由于處置不當(dāng)，導(dǎo)致高脫失率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，急慢性并發(fā)癥發(fā)生而應(yīng)對(duì)無(wú)效是導(dǎo)致患者脫失的原因之一[11]，但Yang等[10]研究顯示不良反應(yīng)并不是患者治療脫失的原因，可能與局部特異性皮炎反應(yīng)，疾病癥狀較輕患者能夠耐受，全身變態(tài)反應(yīng)的患者個(gè)體應(yīng)對(duì)不足，尤其存在合并癥癥狀加重情況的患者脫失率顯著升高，這可能跟前期未針對(duì)患者個(gè)體情況制定針對(duì)性的治療計(jì)劃導(dǎo)致患者未能及時(shí)就診處置有關(guān)[18]。患者缺乏足夠的自我管理能力，單一的門(mén)診隨訪(fǎng)，無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、干預(yù)，提示需要加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥告知及應(yīng)對(duì)方案培訓(xùn)的健康干預(yù)，應(yīng)當(dāng)借助多種形式開(kāi)展健康管理干預(yù)，以保障非計(jì)劃性脫失情況的發(fā)生。

2.4 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

患者治療脫失的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素主要包括治療不方便(時(shí)間緊張及交通不便)、醫(yī)保不覆蓋、高經(jīng)濟(jì)支出等。由于治療周期長(zhǎng)、起效慢導(dǎo)致患者在治療期間易出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒。Lee等研究報(bào)道治療不便捷是患者脫失的最主要原因[15]，可能跟患者學(xué)習(xí)、工作等因素帶來(lái)的時(shí)間非可控問(wèn)題因而不能堅(jiān)持治療，患者的居住地與治療場(chǎng)所的交通便捷度不高，花費(fèi)大量時(shí)間有關(guān)[16]。經(jīng)濟(jì)支出對(duì)患者脫失率影響作用有待于進(jìn)一步探討，有研究顯示由于治療周期長(zhǎng)，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)支出高，導(dǎo)致患者脫失[14]，但也有研究顯示即使國(guó)內(nèi)醫(yī)保并未覆蓋該項(xiàng)治療，但脫失率無(wú)顯著差異[15]。提示應(yīng)當(dāng)采取合理方式提高患者就診的便捷性，靈活調(diào)整患者的治療方案，通過(guò)移動(dòng)信息技術(shù)加強(qiáng)與患者溝通，減少患者醫(yī)療支出[19]。

3 提高患者依從率的研究對(duì)策

3.1 整合多源異構(gòu)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，構(gòu)建移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，提供高質(zhì)量疾病管理信息支持患者健康管理

患者的疾病認(rèn)知水平低，并發(fā)癥處置能力不足，具有較高的健康管理需求，但受制于時(shí)間和場(chǎng)所，線(xiàn)下的指導(dǎo)干預(yù)持續(xù)實(shí)施難度較大。移動(dòng)醫(yī)療以其便捷性和資源可及性、及時(shí)性方面的優(yōu)勢(shì)成為患者首選的管理方式[20]。但目前慢病健康管理領(lǐng)域存在人員不足，健康信息質(zhì)量不高，充分應(yīng)對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員短缺、患者數(shù)量急劇增加，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的參與，以提高患者咨詢(xún)應(yīng)答的效率和專(zhuān)業(yè)性，并對(duì)患者進(jìn)行健康提醒，提高其參與度[21]。同時(shí)針對(duì)目前移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)狀，建議參照相關(guān)指南，為患者開(kāi)展自我管理支持，針對(duì)患者自我管理過(guò)程中的急慢性并發(fā)癥的處理，提高患者的依從行為[22]。目前網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫(kù)能夠提供海量數(shù)據(jù)，為患者智能化管理提供支持，借助大數(shù)據(jù)算法，整合多源異構(gòu)的海量網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，為患者提供針對(duì)性高的健康管理信息，為提高患者自我管理能力和治療依從性，保障治療效果的提供[23]。嚴(yán)海鷗等[24]探索了門(mén)診利用APP平臺(tái)，為患兒及家長(zhǎng)提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范化的鼻炎專(zhuān)科疾病管理，改善了護(hù)患關(guān)系、提高了患兒的依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量及護(hù)士的護(hù)理服務(wù)效率，通過(guò)對(duì)患者局部并發(fā)癥處理方法、持續(xù)隨訪(fǎng)，提醒治療等內(nèi)容進(jìn)行健康教育，有效提高了患者的治療效果和管理依從性。

3.2 充分挖掘患者社會(huì)心理個(gè)體靜態(tài)數(shù)據(jù)和疾病縱向變化的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)為患者提供針對(duì)性的健康管理

常規(guī)健康管理對(duì)于患者的干預(yù)具有信息過(guò)載情況，導(dǎo)致患者脫落率較高，因此需要充分考慮患者年齡、性別、患者收入等靜態(tài)數(shù)據(jù)，以及病情變化特征、患者依從性的縱向變化軌跡、各階段脫失的不同原因等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)綜合衡量為患者提供個(gè)性化的健康管理支持[25]，以提高患者的自我管理能力、降低治療脫落率。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)生了海量的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，能夠?yàn)樽晕夜芾硖峁┮欢ㄖС?，但患者面臨海量數(shù)據(jù)需要耗費(fèi)時(shí)間、精力去甄別信息可靠度，加之患者普遍存在健康素養(yǎng)不足，極易出現(xiàn)信息過(guò)載現(xiàn)象，反而會(huì)對(duì)自我管理設(shè)置障礙[26]。隨著數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的不斷成熟，借助患者多元數(shù)據(jù)構(gòu)建患者“用戶(hù)畫(huà)像”，提高干預(yù)的精準(zhǔn)性和針對(duì)性?？紤]患者年齡，年幼人群將其主要監(jiān)護(hù)人作為干預(yù)對(duì)象，老年人群將其照顧者或同伴進(jìn)行健康教育[27]。針對(duì)疾病出現(xiàn)病情變化，出現(xiàn)局部、全身不良反應(yīng)，做好預(yù)防性健康教育和針對(duì)性的管理指導(dǎo)，加強(qiáng)健康管理干預(yù)，針對(duì)老年人群提供簡(jiǎn)單、清晰的健康管理信息[28-29]。改良患者注射方案，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者耐受性的同時(shí)有效提高患者的治療效果[30]。

3.3 借助行為改變理論模式開(kāi)展患者行為干預(yù)

慢病疾病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)因此患者須進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理，但患者自我管理能力不足，需要轉(zhuǎn)變其不健康行為。借助理論框架的健康管理更利于動(dòng)態(tài)性、綜合性管理，能夠有效促進(jìn)患者建立改變行為的意愿，并通過(guò)對(duì)健康行為的持續(xù)追蹤，最后達(dá)到轉(zhuǎn)變患者行為并長(zhǎng)期維持的目的。目前健康管理領(lǐng)域的行為理論模型包括格林模式、跨理論模型、知信行理論等[31]。通過(guò)患者評(píng)估，識(shí)別可能存在脫失情況的患者，并根據(jù)個(gè)性化特征，制定針對(duì)性的系統(tǒng)評(píng)估，能夠針對(duì)可控因素及不同個(gè)體特征給予指導(dǎo)，為提高患者治療依從行為提供全方位指導(dǎo)，促進(jìn)其轉(zhuǎn)變非依從行為，最終達(dá)到保障治療質(zhì)量[32]。通過(guò)提高疾病相關(guān)知識(shí)的水平，改善疾病的認(rèn)知水平，通過(guò)培訓(xùn)患者進(jìn)行自我管理的技能(克服患者自我管理中的不利因素)，提高患者自我效能及其飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理方法的自我管理方法，最終建立良好的遵醫(yī)行為，降低脫失率，保證治療效果[33]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)目前塵螨過(guò)敏患者皮下免疫治療脫失率高，主要影響因素包括個(gè)體因素、治療效果、患者健康管理應(yīng)對(duì)能力不足及治療不便等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。未來(lái)研究應(yīng)著重關(guān)注在整合網(wǎng)絡(luò)多源異構(gòu)的海量數(shù)據(jù)構(gòu)建移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，并充分借助大數(shù)據(jù)的算法整合患者的特征，準(zhǔn)確描繪患者“用戶(hù)畫(huà)像”，為患者提供全治療周期的自我管理支持，降低患者治療脫失率，保障治療效果。