平衡計(jì)分卡在護(hù)理績效管理中的應(yīng)用進(jìn)展

辛賀，萬晶晶通信作者)

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

0 引言

護(hù)理績效管理是護(hù)理管理、人力資源管理和護(hù)理服務(wù)優(yōu)化的重要組成部分，其實(shí)質(zhì)是管理者通過制定的績效考核方法對護(hù)士在工作中的表現(xiàn)及結(jié)果進(jìn)行評價(jià)的過程[1]。平衡計(jì)分卡是績效考核的重要手段，協(xié)助管理者擬定全面的考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施策略，確保組織能夠真正的執(zhí)行設(shè)定的戰(zhàn)略目標(biāo)[2]。謝紅等[3]指出我國醫(yī)院、科室、護(hù)士績效缺乏聯(lián)動，各級目標(biāo)脫節(jié)，影響醫(yī)改政策落實(shí)、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。為了建立切實(shí)可行的績效考核方法，國內(nèi)外許多學(xué)者引入平衡計(jì)分卡進(jìn)行護(hù)理績效管理?，F(xiàn)將平衡計(jì)分卡在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀、存在的問題、應(yīng)對方法進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)概念

1.1 平衡計(jì)分卡

平衡計(jì)分卡(Balanced Scorecard，BSC)是一種“因果關(guān)系”的管理工具，通過四個維度(財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)發(fā)展)平衡組織長期利益與短期利益、內(nèi)部流程與外部評價(jià)以及過程與結(jié)果[4]。內(nèi)部業(yè)務(wù)流程和客戶觀點(diǎn)描述了當(dāng)前產(chǎn)生價(jià)值的原因；財(cái)務(wù)角度解釋了所產(chǎn)生的價(jià)值；學(xué)習(xí)和發(fā)展的指標(biāo)解釋了組織將來如何創(chuàng)造價(jià)值。BSC已在全球許多組織中成功應(yīng)用，包括政府，私營和非營利組織[5]，并且在醫(yī)療組織和機(jī)構(gòu)中也越來越受歡迎[6]。鄭艷芳等[7]歸納了醫(yī)療體系實(shí)施BSC的主要步驟：①確定職責(zé)和愿景陳述；②擬定戰(zhàn)略目標(biāo)；③篩選關(guān)鍵績效指標(biāo)并賦予權(quán)重；④數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查；⑤開發(fā)行動方案；⑥戰(zhàn)略的評估與控制；⑦制定改進(jìn)措施。

1.2 護(hù)理績效管理

護(hù)理績效管理是護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展與提高醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵。護(hù)理管理者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃結(jié)合國家醫(yī)改政策、患者需求、護(hù)理人員發(fā)展需要確定整體目標(biāo)，參照整體目標(biāo)制定工作計(jì)劃及護(hù)理管理工作目標(biāo)，再擬定實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方式，最后將考核結(jié)果反饋給護(hù)理工作人員[3]。績效管理的核心是提高員工的積極性，而不是簡單地給予員工心理上或物質(zhì)上的激勵?？冃Ч芾戆丝冃в?jì)劃、績效實(shí)施、結(jié)果應(yīng)用、效果考評、績效改進(jìn)5個方面[8]?？冃в?jì)劃主要是確定績效目標(biāo)以及為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)所采取的措施?？冃?shí)施是通過溝通，監(jiān)控和信息收集等方法實(shí)施計(jì)劃。結(jié)果應(yīng)用是采用設(shè)定的約束和激勵方法。效果考評是評價(jià)約束和激勵方法對組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響?？冃Ц倪M(jìn)是評估計(jì)劃中存在的問題并改進(jìn)績效計(jì)劃。

2 國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國外BSC應(yīng)用進(jìn)展

平衡計(jì)分卡已廣泛用于國外醫(yī)院的績效管理。從制定考核標(biāo)準(zhǔn)的目的來看，醫(yī)院注重自身的發(fā)展，致力于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的使命和愿景。從應(yīng)用效果的角度來看，平衡計(jì)分卡確實(shí)是一種醫(yī)院績效管理的有效工具。

2.1.1 護(hù)理考核體系的構(gòu)建

Qarashay等[9]從醫(yī)院的使命和愿景出發(fā)，對醫(yī)院業(yè)務(wù)狀況進(jìn)行了全面的SWOT分析，明確了發(fā)展優(yōu)先事項(xiàng)，在將醫(yī)院戰(zhàn)略計(jì)劃層層分解到BSC框架，從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個維度確定了護(hù)理部門連續(xù)5年的戰(zhàn)略目標(biāo)。根據(jù)形成的護(hù)理戰(zhàn)略目標(biāo)，依據(jù)BSC原理，構(gòu)建了護(hù)理單元績效考核指標(biāo)體系，其中財(cái)務(wù)占20% 顧客30% 內(nèi)部流程25%學(xué)習(xí)與成長 25%。Fugaca等[10]收集了來自重癥監(jiān)護(hù)室的200名患者的11個方面的數(shù)據(jù)并轉(zhuǎn)化成139項(xiàng)指標(biāo)，以BSC為框架篩選出72項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，分析出與護(hù)理相關(guān)的指標(biāo)32項(xiàng)，最終確定了ICU護(hù)理單元的績效考核指標(biāo)，包括2個財(cái)務(wù)指標(biāo)，2個客戶指標(biāo)，23個過程指標(biāo)，以及5個學(xué)習(xí)和成長指標(biāo)。Jeffs等[11]基于BSC框架，構(gòu)建了包括護(hù)理資源管理、護(hù)理內(nèi)部流程、結(jié)果、護(hù)理組織能力4個維度、22個戰(zhàn)略目標(biāo)、42個考核指標(biāo)的護(hù)理績效考核體系。

2.1.2 應(yīng)用方面

Gheith[12]在BSC框架的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了外科護(hù)士長績效考核體系，同時(shí)引入了360度反饋法評估該績效考核體系的應(yīng)用效果，運(yùn)用病人反饋問卷、護(hù)士長反饋問卷、護(hù)士反饋問卷、監(jiān)管者反饋問卷、觀察表、活動分析表、審計(jì)人員決策表，對護(hù)士、護(hù)士長、監(jiān)管者、患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了應(yīng)用中存在的問題，有利于外科護(hù)士長指標(biāo)體系的進(jìn)一步完善。Aguilera等[13]指出悉尼的圣文森特私立醫(yī)院在建立了基于BSC理論的護(hù)理績效評估系統(tǒng)之后，設(shè)計(jì)了軟件對該體系進(jìn)行管理，護(hù)理部門管理者、護(hù)理助理主任、臨床教育者經(jīng)過四次培訓(xùn)以確保軟件的實(shí)用性，同時(shí)護(hù)士可以通過軟件看到工作中的問題，提高了管理效能和護(hù)士績效。Jeffs等[11]開發(fā)了一種顏色編碼方案來管理基于BSC框架構(gòu)建的護(hù)理績效體系，實(shí)現(xiàn)了以直觀的方式監(jiān)測每個指標(biāo)的進(jìn)展情況。綠色表示進(jìn)展符合或超出預(yù)期；黃色表示正在朝著目標(biāo)發(fā)展，但不需要改變；紅色表示進(jìn)展低于預(yù)期，需要進(jìn)行原因分析和糾正計(jì)劃以實(shí)現(xiàn)績效目標(biāo)。

2.2 國內(nèi)BSC應(yīng)用現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者主要是基于BSC理論，以文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)式訪談為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)改政策和評審標(biāo)準(zhǔn)確定初始指標(biāo)，通過德爾菲法、相關(guān)性分析篩選指標(biāo)，運(yùn)用層次分析法、專家評分法確定指標(biāo)權(quán)重，形成護(hù)理單元、護(hù)理人員的績效考核指標(biāo)體系。但對評價(jià)結(jié)果的反饋研究相對缺乏，容易造成管理滯后的問題。因此，建議加強(qiáng)對應(yīng)用效果的研究，以確保考核標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)改政策及醫(yī)院目標(biāo)持續(xù)保持一致。

2.2.1 護(hù)理人員績效考核

茅麗利[14]以護(hù)理工作的相關(guān)文件和護(hù)理單元的管理目標(biāo)為指導(dǎo)，基于BSC核心的的四個維度納入指標(biāo)，運(yùn)用關(guān)鍵指標(biāo)法篩選指標(biāo)，采用層析分析法明確各個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，建立了普通精神科護(hù)士績效考核體系，其中，學(xué)習(xí)與發(fā)展占30分，內(nèi)部流程占35分，財(cái)務(wù)占10分，客戶占25分。李霞等[15]根據(jù)平衡計(jì)分卡的主旨，結(jié)合血液透析室護(hù)理人員的工作特點(diǎn)、考核要求、三甲醫(yī)院評定標(biāo)準(zhǔn)，參考護(hù)士績效評估的指標(biāo)，調(diào)整了平衡計(jì)分卡的四個維度，確定了護(hù)理人員素質(zhì)、滿意度調(diào)查、工作業(yè)績、學(xué)習(xí)與成長4個一級指標(biāo)，并延伸出相對應(yīng)的二級指標(biāo)13個，三級指標(biāo)49，在經(jīng)過專家函詢及層次分析法篩選指標(biāo)及確定指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建了血液透析室護(hù)理人員的績效考核體系。段紅偉等[16]以BSC為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)士評審標(biāo)準(zhǔn)、問卷調(diào)查擬定備選指標(biāo)，運(yùn)用列聯(lián)表統(tǒng)計(jì)分析、樣本聚類、德爾菲法確定指標(biāo)，構(gòu)建了4個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)、17個三級指標(biāo)的主管護(hù)師績效考核體系，其中財(cái)務(wù)維度占比16.78%，內(nèi)部流程占比48.89%，顧客維度占比24.45%，學(xué)習(xí)成長占比9.98%。

2.2.2 護(hù)理單元績效考核

陸群瑛等[17]基于平衡計(jì)分卡理論，結(jié)合醫(yī)改政策、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及本院護(hù)理單元的工作特點(diǎn)，初步擬定了4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、40個三級指標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)，利用關(guān)鍵指標(biāo)法選出25項(xiàng)三級指標(biāo)，構(gòu)建了基層醫(yī)院護(hù)理單元的績效考核體系，其中財(cái)務(wù)維度占30%，患者維度占30%，內(nèi)部流程維度占30%，個人成長維度占10%。梅迎雪等[18]依據(jù)平衡計(jì)分卡的框架，結(jié)合以有基礎(chǔ)，經(jīng)課題組專家討論篩選出初始指標(biāo)，在通過專家評分及建議對指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整，構(gòu)建了34個護(hù)理單元的績效考核體系，考慮到不同護(hù)理單元的特異性，該研究從風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動強(qiáng)度、技術(shù)難度三個方面將護(hù)理單元分為三類六崗，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理單元的差異化考核。

3 我國護(hù)理部門應(yīng)用BSC存在的問題

3.1 考核指標(biāo)設(shè)計(jì)模糊

一方面，護(hù)理績效指標(biāo)涉及面廣，并非所有指標(biāo)都可以量化，另一方面指標(biāo)權(quán)重的確定主觀性大，導(dǎo)致了許多護(hù)理績效指標(biāo)測評沒有標(biāo)準(zhǔn)、測評標(biāo)準(zhǔn)模糊、測評標(biāo)準(zhǔn)錯誤[19]。如界定連臺手術(shù)時(shí)間，“過短”降低服務(wù)質(zhì)量，“過長”影響工作效率。

3.2 考評者選取不科學(xué)

我國護(hù)理績效管理模式分為科主任單獨(dú)管理、護(hù)理部垂直管理以及護(hù)理部與科主任協(xié)同管理。護(hù)士長、科主任、護(hù)理部管理者缺乏管理理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由于主觀偏見容易產(chǎn)生優(yōu)先效應(yīng)、暈輪效應(yīng)、趨中效應(yīng)，影響考核結(jié)果。忽略了醫(yī)生、患者、護(hù)理人員對績效績效的管理作用，造成多個利益相關(guān)者的抵觸，導(dǎo)致考核制度難以落實(shí)。

3.3 績效管理問題

可行的護(hù)理績效管理體系包括戰(zhàn)略思路、組織保障、績效管理制度、績效管理內(nèi)容、結(jié)果反饋[20]。我國學(xué)者注重護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用的研究，結(jié)果反饋研究少，也沒有形成一套持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)的方法。考核僅僅為了完成任務(wù)，“為評估而評估”，扭曲了考核的目的。

4 應(yīng)對方法

4.1 多途徑確定BSC指標(biāo)

在明確BSC過程中，要根據(jù)醫(yī)院和護(hù)理發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合科室特點(diǎn)規(guī)劃科室的目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療政策層層落實(shí)以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。在選取指標(biāo)過程中，遇到指標(biāo)過多的情況可以采用構(gòu)建級聯(lián)BSC或者合并同類指標(biāo)的方法，便于明確各個指標(biāo)間的因果關(guān)系。在指標(biāo)反饋方面，可以構(gòu)建護(hù)士績效管理檔案，利用大數(shù)據(jù)科學(xué)管理。

4.2 利用大數(shù)據(jù)科學(xué)管理

田麗等[21]在基于BSC的護(hù)理單元績效管理中引入了信息化技術(shù)，利用HIS系統(tǒng)、護(hù)理管理系統(tǒng)、臨床護(hù)理系統(tǒng)自動生成考核數(shù)據(jù)，護(hù)士采用掃碼與移動護(hù)理工作后站臺鏈接的方法適時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量，護(hù)理管理者利用iPAD進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)控，提高了工作效率。Dubois等[22]全面檢索文獻(xiàn)并闡述了確定25項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)的依據(jù)，同時(shí)重點(diǎn)討論了12項(xiàng)評價(jià)護(hù)理績效的優(yōu)先選擇指標(biāo)，為BSC框架選擇指標(biāo)提供參考依據(jù)。

4.3 關(guān)注利益相關(guān)者體驗(yàn)

績效管理的目的不是指責(zé)下屬，而是一種多方合作方式，在實(shí)施工程中要重視護(hù)理管理者、護(hù)士、患者的感受，實(shí)現(xiàn)共贏。可以采用問卷調(diào)查和訪談剖析不同利益群體的感受，尋找存在的問題。如對出科病人進(jìn)行回訪溝通既可以解除患者心中不滿，提高患者對醫(yī)院的滿意度，又能進(jìn)行效果回饋。

5 小結(jié)

綜上所述，我國學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)踐探索，但缺乏理論創(chuàng)新，不能結(jié)合自身實(shí)際靈活運(yùn)用BSC。同時(shí)管理者要積極探索影響B(tài)SC應(yīng)用效果的因素，確?？己梭w系公平可行。運(yùn)用信息化技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)平臺數(shù)據(jù)等手段，結(jié)合利益相關(guān)者、關(guān)鍵指標(biāo)法和360反饋法等理論探索基于BSC理論的護(hù)理績效管理體系，充分發(fā)揮其在培養(yǎng)護(hù)理人才，提高護(hù)理質(zhì)量和管理效能的作用，仍需要進(jìn)一步深入探討。