惡性腫瘤相關(guān)急性腎損傷的研究進(jìn)展

邱艷梅，李瑩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 404100)

0 引言

惡性腫瘤是全球第二大死因，僅次于心血管疾病，在2017年估計(jì)有960萬人死于各種形式的惡性腫瘤，隨著腫瘤的早期篩查診斷及治療方面的不斷發(fā)展，腫瘤患者的生存期延長(zhǎng)，腫瘤相關(guān)AKI的發(fā)也逐漸呈上升趨勢(shì)，影響腫瘤患者的生存及預(yù)后，因此早期識(shí)別AKI、明確相關(guān)病因及早期干預(yù)對(duì)改善腫瘤患者的預(yù)后十分重要。

1 流行病學(xué)

AKI是惡性腫瘤本身或其治療過程中的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)病率隨AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤類型及分期不同而具有較大差異。丹麥的一項(xiàng)研究隨訪了37267個(gè)新診斷為惡性腫瘤患者的1年和5年AKI的發(fā)病率分別為17.5%和27%，其中1年內(nèi)發(fā)生AKI(較基線值升高50%)風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤為腎癌(44.0%)，其次為肝癌(33.0%)或多發(fā)性骨髓瘤(31.8%)[1]。美國(guó)德州安德森癌癥中心對(duì)2006年收治3558名癌癥患者采用改良RIFLE(Risk、Injury、Failure、Loss、ESRD)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)12%的住院患者有AKI，其中Risk(危險(xiǎn))、Injury(損傷)、Failure(衰竭)的發(fā)生率分別為68%、21%和11%，4%的患者需要透析[2]。一項(xiàng)在中國(guó)25家綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院進(jìn)行的全國(guó)性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)AKI(KDIGO標(biāo)準(zhǔn))的總發(fā)病率為7.5%，發(fā)病率最高的三種腫瘤類型是膀胱癌、白血病和淋巴瘤，AKI組住院死亡率(12%)高于無AKI組(0.9%)[3]。大量的研究表明嚴(yán)重的AKI與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和每日費(fèi)用增加有關(guān)[2-5]，需要腎臟替代治療的危重腫瘤患者的28天死亡率高達(dá)66%-88%。存在以下情況的惡性腫瘤患者會(huì)有較高的AKI風(fēng)險(xiǎn)，如病情危重、接受造血干細(xì)胞移植、腎細(xì)胞癌切除術(shù)后以及因淋巴瘤或急性白血病行誘導(dǎo)化療的患者。

2 腫瘤相關(guān)AKI的診斷

關(guān)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，比較公認(rèn)的是2004年的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)、2007年的AKIN網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)和2012年的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，所有這些分類標(biāo)準(zhǔn)都僅僅依賴于腎功能指標(biāo)(肌酐和尿量)，而血清肌酐是腎損傷相對(duì)晚期的標(biāo)志物，因此在AKI診斷的敏感性和特異性方面有局限性。新的尿液生物學(xué)標(biāo)志物可能對(duì)AKI的早期診斷方面更加敏感，如胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、腎損傷分子-1(KIM-1)、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)等，但這些新型生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)腫瘤患者AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

3 多發(fā)性骨髓瘤與AKI

血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生AKI常見于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、淋巴瘤和白血病。大約有50%MM患者會(huì)在病程的某一階段發(fā)生AKI[6]，部分病人以急性腎衰竭起病。MM患者發(fā)生AKI的常見原因有輕鏈管型腎病、輕鏈相關(guān)近端腎小管損傷、輕鏈沉積病、輕鏈淀粉樣變性、電解質(zhì)紊亂以及其他因素，如膿毒血癥、容量不足、腎毒性藥物使用等。在尸檢或活檢研究中，輕鏈管型腎病是多發(fā)性骨髓瘤腎臟受累患者中最常見的原因，可占33%-60%以上，其機(jī)制為血清游離輕鏈(FLCs)經(jīng)腎小球?yàn)V過后與腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上的T-H蛋白(Tamm-Horsfall protein)結(jié)合，形成不溶性管型阻塞管腔，從而形成局部炎癥導(dǎo)致腎小管損傷。另外血清FLCs在近端腎小管細(xì)胞中被megalin和cubilin受體系統(tǒng)內(nèi)吞，F(xiàn)LCs的溶酶體降解可以激活NF-KB通路，從而產(chǎn)生炎性因子及活性氧導(dǎo)致腎小管損傷及纖維化[7-8]。AKI的發(fā)生與MM患者預(yù)后不良相關(guān)，有研究顯示MM診斷時(shí)血漿肌酐濃度正常的患者的中位總生存期為36個(gè)月，而中度和重度腎功能衰竭患者的中位生存期分別為18個(gè)月和13個(gè)月[9]。因此早期識(shí)別及干預(yù)十分重要，對(duì)于存在AKI高危因素的MM患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，避免AKI的發(fā)生，以急性腎衰竭起病的患者懷疑MM時(shí)應(yīng)盡快完善血清游離輕鏈檢測(cè)以及血清和尿液蛋白電泳，必要時(shí)行腎臟活檢明確診斷。管型腎病治療最重要的是快速降低血清游離輕鏈水平，沙利度胺、來那度胺、硼替佐米和卡非佐米等藥物可通過不同的方法快速降低FLCs濃度，硼替佐米是首個(gè)治療MM的蛋白酶體抑制劑，研究已經(jīng)顯示硼替佐米可改善腎衰竭骨髓瘤患者的腎功能及生存率[10]。高截留量血液透析是一種可以體外清除血清FLCs的方法，與普通血液透析膜相比膜孔徑更大，更利于血清FLCs的祛除，但尚未明確其在改善腎臟預(yù)后方面的作用。

4 造影劑與AKI

惡性腫瘤患者在病程中經(jīng)常行增強(qiáng)CT檢查來明確疾病的診斷、分期以及評(píng)估療效，近年來隨著惡性腫瘤患者的生存期的延長(zhǎng)，在隨訪過程中，也逐漸發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的各種急慢性腎臟病，而其中造影劑相關(guān)急性腎損傷(Contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)值得關(guān)注，由于常常不能判斷造影劑與AKI的直接因果關(guān)系，歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(ESUR)將之稱為造影劑后急性腎損傷(Post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)，被定義為血管內(nèi)注射造影劑48-72h內(nèi)，血清肌酐升高>0.3 mg/dL(或>26.5μmol/L)或>1.5倍基線值[11]。住院患者使用造影劑導(dǎo)致AKI約占所有病因的11%左右，腫瘤患者由于同時(shí)使用腎毒性藥物、抗腫瘤治療以及頻繁CT增強(qiáng)檢查，因此相比于非腫瘤患者使用造影劑有更高的AKI風(fēng)險(xiǎn)。Cicin等[12]報(bào)道了住院癌癥患者化療后的PC-AKI的發(fā)生率為20%，在最后一次化療后45天內(nèi)接受CT增強(qiáng)檢查的患者中，AKI的發(fā)生率高出4.5倍(P=0.005)。Sendur等[13]發(fā)現(xiàn)在使用順鉑前一周內(nèi)接觸造影劑的患者中，相關(guān)腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)高于無造影劑暴露的患者2.56倍(95%CI 1.28-5.11，P=0.009)。目前造影劑所致AKI的機(jī)制并不完全清楚，可能與造影劑的直接細(xì)胞毒性以及血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致急性腎小管壞死有關(guān)[14]。研究表明高滲性造影劑(>1400 mOsm/kg)與低滲性(600-800 mOsm/kg)造影劑相比有更高的AKI風(fēng)險(xiǎn)[15]，因此對(duì)于有AKI高危因素以及需要頻繁CT增強(qiáng)檢查的腫瘤患者推薦使用低滲性或等滲性非離子型造影劑。PC-AKI多數(shù)是可逆的，水化是預(yù)防PC-AKI的重要措施，目前無有效治療PC-AKI的藥物，N-乙酰半胱氨酸降低PC-AKI發(fā)生率目前仍存在爭(zhēng)議，沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。

5 造血干細(xì)胞移植與AKI

造血干細(xì)胞移植(HSCT)已經(jīng)用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤和某些實(shí)體腫瘤，還可用于治療某些非腫瘤性疾病、遺傳性疾病和自身免疫性疾病。在造血干細(xì)胞移植后，大約50%患者發(fā)生AKI，通常發(fā)生在移植后的三個(gè)月內(nèi)，AKI的發(fā)生與HSCT并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其中發(fā)生嚴(yán)重AKI需要接受血液凈化治療患者死亡率高達(dá)80%。一項(xiàng)meta分析匯總了36個(gè)隊(duì)列研究總共5144名接受HSCT患者AKI和嚴(yán)重AKI(AKI 3期)的發(fā)病率分別為55.1% 和8.3%，且研究年份與AKI(P=0.12)或嚴(yán)重AKI(P=0.97)的發(fā)生率之間無顯著相關(guān)性[16]。由于AKI的定義、移植類型以及預(yù)處理方案不同，AKI的發(fā)生率存在很大的差異，波動(dòng)在15%-73%[17]。Gruss等[18]對(duì)275例患者進(jìn)行了回顧性分析，其中72例(26%)確診為急性腎功能衰竭(較基線肌酐值至少增加一倍以及高于177μmol/L)，其中81.9%發(fā)生在第一個(gè)月內(nèi)，異基因骨髓移植的患病率(36%)高于自體骨髓移植(6.5%)。Mima等[19]采用KDIGO2012定義的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)異基因造血干細(xì)胞移植AKI的發(fā)生率為15.7%。清髓性預(yù)處理以及異體移植的AKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于非清髓性預(yù)處理及自體移植，這與清髓預(yù)處理方案的強(qiáng)度更大、更容易合并感染和多器官功能衰竭以及異體移植存在的GVHD和免疫反應(yīng)相關(guān)。HCT術(shù)后AKI的病因包括膿毒血癥、腎毒性藥物的使用、肝竇阻塞綜合征(SOS)、血管性微血管病(TMA)、移植物抗宿主病(GVHD)等，常常是多因素共同作用的。由于HSCT患者的免疫缺陷狀態(tài)易并發(fā)膿毒血癥，細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張及腎血流減少，致使腎臟缺血和急性腎小管壞死。

肝竇阻塞綜合征，亦稱肝小靜脈閉塞病(VOD)，是一種系統(tǒng)性內(nèi)皮病，通常發(fā)生在HCT后的幾天或幾周，伴有難治性血小板減少、肝腫大、腹水和黃疸，可以迅速發(fā)展為多器官功能衰竭和死亡。據(jù)報(bào)道，SOS在HSCT患者的發(fā)病率波動(dòng)在5%~60%[20]，這與移植類型、預(yù)處理方案、SOS診斷標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān)，歐洲血液和骨髓移植組的一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明同種異體SCT后發(fā)生VOD的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于自體SCT[21]。SOS患者病程中幾乎都會(huì)發(fā)生一定程度的AKI，其中約50%患者發(fā)生嚴(yán)重AKI[22]，同時(shí)伴有多器官功能衰竭，病死率高達(dá)80%以上[23]。SOS引起的AKI的機(jī)制仍不清楚，可能是肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致門靜脈高壓、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、水鈉潴留和全身血管收縮，類似于肝腎綜合征[24]，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷的原因與放療、化療及某些肝毒性藥物的使用有關(guān)。SOS的肝臟病理、影像學(xué)及病理生物學(xué)標(biāo)志物并無特異性，故明確診斷存在困難。SOS目前缺乏特異性治療手段，重在預(yù)防，日本的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸(UDCA)對(duì)于預(yù)防HSCT后SOS具有顯著效果[25]，另有meta分析顯示UDCA預(yù)防使用降低SOS死亡率、對(duì)總生存期無影響且不增加不良反應(yīng)[26]。其他的藥物如肝素、抗凝血酶Ⅲ、前列腺素E1(PGE-1)、己酮可可堿的益處未經(jīng)證實(shí)。輕至中度SOS以支持治療為主，如維持水電解質(zhì)酸堿平衡、容量管理和維持腎臟灌注、避免使用肝毒性藥物等，必要時(shí)行血液凈化治療，去纖苷目前被推薦用于治療而非預(yù)防嚴(yán)重SOS[27]。

TMA是癌癥本身以及治療過程中的并發(fā)癥，也可以發(fā)生在HSCT術(shù)后，臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、蛋白尿血尿及血清肌酐升高等多系統(tǒng)累及，腎臟在移植相關(guān)TMA(TA-TMA)中最常受累，其病理表現(xiàn)為腎臟及全身微血管內(nèi)血栓形成伴內(nèi)皮細(xì)胞腫脹壞死。Girsberger等[28]發(fā)現(xiàn)在HSCT后17例腎活檢結(jié)果中，最常見為治療相關(guān)的TMA(n=5)，而137例尸檢的腎臟發(fā)現(xiàn)最常見的變化是急性腎損傷(n=55)，其中血栓性微血管病有14例。HCT術(shù)后TMA與放化療、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNIs)和GVHD等多種因素導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，CNIs可以促進(jìn)內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)的釋放，引起腎入球小動(dòng)脈的收縮，導(dǎo)致腎前性AKI，還通過直接細(xì)胞毒性、血小板聚集、血管性血友病因子vWF和血栓調(diào)節(jié)素升高以及一氧化氮減少等機(jī)制引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致TMA[29]。組織活檢病理仍然是診斷TATMA的金標(biāo)準(zhǔn)，但可能在移植患者受到限制，國(guó)內(nèi)指南推薦Jodele等[30]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療包括停用或減量可能誘導(dǎo)TMA的藥物、治療同時(shí)存在的GVHD和感染以及控制血壓，二線治療有血漿置換、依庫(kù)利珠單抗、利妥昔單抗、去纖苷等[31]。

6 腫瘤溶解綜合征與AKI

隨著靶向、分子和生物制劑的應(yīng)用，不僅提高了抗腫瘤的療效，而且增加了惡性腫瘤患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征(TLS)的風(fēng)險(xiǎn)。TLS是一種腫瘤急癥，是由腫瘤細(xì)胞自發(fā)性或抗腫瘤治療后大量溶解，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放導(dǎo)致高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和繼發(fā)性低鈣血癥，多發(fā)生在腫瘤負(fù)荷較重或?qū)鼓[瘤治療敏感的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如急性白血病和侵襲性非霍奇金淋巴瘤。美國(guó)一項(xiàng)基于全國(guó)住院病人的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)2010年至2013年共28370名患者被診斷為TLS，其中最常見的惡性腫瘤為非霍奇金淋巴瘤(30%)、實(shí)體瘤(20%)、急性髓系白血病(19%)和急性淋巴細(xì)胞白血病(13%)，住院總死亡率為21%[32]。一項(xiàng)回顧性研究分析了來自四個(gè)歐洲國(guó)家的722個(gè)成人和兒童的TLS發(fā)病率為5%，在發(fā)生TLS的患者中，45%發(fā)生AKI，25%需要透析[33]。尿酸、磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管導(dǎo)致小管梗阻和小管間質(zhì)炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致AKI，高尿酸血癥也可通過腎血管收縮、活性氧生成、炎性細(xì)胞因子釋放等途徑促進(jìn)AKI的發(fā)生[34]。TLS目前沒有明確客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Cairo-Bishop定義[35]常被應(yīng)用，不僅明確了TLS的實(shí)驗(yàn)室和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)包括了TLS嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。積極水化及使用降尿酸藥物是預(yù)防TLS的重要措施，是否堿化尿液存在爭(zhēng)議。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)的TLS患者，治療前24h至48h積極水化治療可以增加血容量和保持腎臟灌注，同時(shí)稀釋血清電解質(zhì)濃度。降尿酸治療藥物有別嘌醇、非布司他、拉布立酶，拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶，可以迅速將尿酸氧化為可溶性尿素囊，研究顯示但應(yīng)注意藥物副作用以及禁忌，如拉布立酶禁用于G6PD缺乏癥患者和孕婦或哺乳期婦女[36]。另外需要及時(shí)糾正高鉀血癥、高磷血癥等電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)行血液凈化治療。

7 代謝相關(guān)AKI

惡性腫瘤病程及治療過程中可能會(huì)產(chǎn)生多種代謝紊亂，如高鈣血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷血癥等，而這些代謝紊亂可能導(dǎo)致AKI或進(jìn)一步加重AKI。高鈣血癥發(fā)生在20%-30%的惡性腫瘤的患者中[37]，最常見于肺癌、多發(fā)性骨髓瘤和腎細(xì)胞癌中。惡性腫瘤引起的高鈣血癥與甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白的釋放和局部骨溶解相關(guān)，輕度高鈣血癥可能無癥狀，但嚴(yán)重高鈣血癥會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、多尿、昏迷、腎功能不全或衰竭，且預(yù)示著惡性腫瘤患者預(yù)后不良，大約50%的患者在30天內(nèi)死亡[38]。高鈣血癥通過促進(jìn)腎入球小動(dòng)脈收縮、抑制遠(yuǎn)端腎小管的鈉鉀氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體以及阻斷抗利尿激素的活性導(dǎo)致腎臟灌注不足和鈉水丟失[39]，持續(xù)高鈣血癥會(huì)導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉積，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞變性壞死，從而引起AKI。積極容量復(fù)蘇、改善腎臟灌注以及降低血清鈣離子濃度是治療的關(guān)鍵，嚴(yán)重AKI的患者需要行低鈣液透析治療，抑制骨鈣釋放的藥物如雙磷酸鹽類藥物、降鈣素、以及新型藥物地諾優(yōu)單抗的應(yīng)用，但應(yīng)注依據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量以及注意低鈣血癥并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。高尿酸血癥和高磷血癥分別通過尿酸鹽和磷酸鹽結(jié)晶沉積腎小管，導(dǎo)致AKI。

8 抗腫瘤治療藥物與AKI

抗腫瘤治療藥物有傳統(tǒng)的化療藥物、靶向藥物及免疫治療藥物，可以導(dǎo)致腎血管、腎小球、腎小管間質(zhì)的損傷，引起AKI、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、孤立性腎小管疾病以及慢性腎臟病。

8.1 傳統(tǒng)的化療藥物

許多化療藥物具有潛在腎毒性，但并非所有病人應(yīng)用腎毒性化療藥物都會(huì)發(fā)生AKI，容量不足、腎功能不全、尿路梗阻、同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥或造影劑是發(fā)生AKI的高危因素。傳統(tǒng)的化療藥物有烷化劑、抗代謝藥物、鉑類藥物、抗腫瘤抗生素等，順鉑、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、唑來膦酸等藥物可以通過各種途徑轉(zhuǎn)運(yùn)入腎小管細(xì)胞內(nèi)，通過誘導(dǎo)線粒體損傷、氧化應(yīng)激和激活細(xì)胞內(nèi)凋亡信號(hào)通路，從而導(dǎo)致直接的細(xì)胞毒性，引起急性腎小管損傷或壞死[40]。大劑量甲氨蝶呤(MTX≥500mg/m2)的腎毒性在于它本身或其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球?yàn)V過且由腎小管分泌到管腔，在遠(yuǎn)端腎小管中沉淀，形成結(jié)晶導(dǎo)致腎小管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致AKI，容量不足以及酸性尿會(huì)增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)，因此積極補(bǔ)充血容量、堿化尿液以及亞葉酸鈣解救是預(yù)防AKI的常規(guī)措施，MTX引起腎功能障礙后會(huì)導(dǎo)致MTX的清除延遲和血漿濃度升高，從而導(dǎo)致全身毒性。谷匹卡酶可以將甲氨蝶呤迅速代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，防止甲氨蝶呤的全身毒性，2012年被FDA批準(zhǔn)用于AKI所致的MTX清除延遲的毒性甲氨蝶呤水平(>1μM)[41]。由于在血清中甲氨蝶呤約50%與血清白蛋白結(jié)合，所以普通血液透析清除MTX效果欠佳，而有研究顯示高截留量血液透析可以降低血漿甲氨蝶呤濃度[42-43]，但其局限性在于血漿MTX濃度的反彈和出血、血小板減少等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且其腎臟的短期及長(zhǎng)期獲益尚需要大量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

8.2 靶向藥物

與傳統(tǒng)的化療藥物相比，靶向藥物提高了腫瘤患者的生存率，但很多藥物也因此引起顯著的腎臟并發(fā)癥。以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)或其受體(VEGFR)為靶點(diǎn)的抗血管生成治療已被證明在多種癌癥的治療中有效，VEGF在血管生成以及內(nèi)皮細(xì)胞增殖方面有重要作用，而這也正是抗VEGF藥物的副作用所在之處，抗血管生成靶向藥常常引起輕中度蛋白尿和高血壓，且常常是可控的，而重度蛋白尿和急性腎功能不全則相對(duì)少見。腫瘤患者抗VEGF治療發(fā)生AKI的主要腎臟病理改變?yōu)檠ㄐ晕⒀懿?，其他腎小球病變和間質(zhì)性腎炎的發(fā)生率較低，多項(xiàng)研究報(bào)道了貝伐珠單抗治療惡性腫瘤患者后出現(xiàn)高血壓和腎病綜合征，腎臟病理提示血栓性微血管疾病[44-48]，而在大多數(shù)病例中停用藥物后腎功能可以恢復(fù)。其他的靶向藥物如酪氨酸激酶抑制劑、BRAF抑制劑、ALK抑制劑等常常引起急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管損傷[49]。

8.3 免疫治療

腫瘤的免疫治療主要包括非特異性免疫刺激、過繼免疫細(xì)胞治療、腫瘤疫苗、嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞(chimericantigenreceptorT，CAR-T)治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是目前主要的免疫治療方法，美國(guó)藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)治療的ICIs主要針對(duì)細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTL-4)和程序性死亡受體(PD-1)及其配體PD-L1，已經(jīng)成為部分實(shí)體腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一線治療方案，但其免疫相關(guān)不良事件也逐漸成為關(guān)注重點(diǎn)。常見的免疫相關(guān)不良事件主要發(fā)生在皮膚、胃腸道、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，免疫相關(guān)腎損傷則相對(duì)少見。一項(xiàng)研究分析3695個(gè)接受ICIs治療的患者中，AKI的總體發(fā)病率為2.2%，嚴(yán)重AKI的發(fā)病率為0.6%，其中接受易普利單抗和納武單抗聯(lián)合治療的患者AKI的發(fā)生率(4.9%)高于接受分別接受易普利單抗(2.0%)、納武單抗(1.9%)或培布珠單抗(1.4%)單藥治療的患者(P<0.01)，13例腎活檢結(jié)果中最常見的腎臟病理改變?yōu)榧毙阅I小管間質(zhì)性腎炎(12例)，1例為血栓性微血管疾病[50]。目前ICIs致AKI的作用機(jī)制尚不清楚，推測(cè)ICIs可以引起針對(duì)腎小管細(xì)胞表面潛在抗原的自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致急性腎小管間質(zhì)性腎炎[51]。嚴(yán)重AKI需要停止免疫檢查點(diǎn)抑制劑及使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)腎臟替代治療，部分患者腎功可完全恢復(fù)。

CAR-T細(xì)胞免疫療法是將宿主的T細(xì)胞在體外經(jīng)過基因改造構(gòu)建能夠表達(dá)識(shí)別并結(jié)合腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原的受體，從而達(dá)到識(shí)別靶抗原殺傷靶細(xì)胞的作用。細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、TLS等是CAR-T治療的常見并發(fā)癥。CAR-T細(xì)胞治療AKI的發(fā)生率約波動(dòng)在5%-33%[52]，CRS及TLS均會(huì)引起AKI，其機(jī)制可能為腎前性灌注不足以及大量炎性細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致腎小管壞死[53]。

9 總結(jié)

綜上所述，惡性腫瘤相關(guān)AKI的發(fā)病率、死亡率高，影響腫瘤患者的生存，需要我們關(guān)注高危人群，正確評(píng)估腎功能狀態(tài)，及早識(shí)別腫瘤患者AKI的病因，選擇合理的預(yù)防及治療方案，對(duì)于改善腫瘤患者的長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。