肺臟超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)及高C反應(yīng)蛋白在小兒肺炎 肺實變的診斷及動態(tài)監(jiān)測中的療效價值

洪寶洲，李濤，王明燕，羅斌，蘆鉞，杜建文

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院兒科，河北 承德 067000)

0 引言

在我國北方冬春季節(jié)，每年因肺炎使得醫(yī)院兒科門診率和住院率大幅度提升。肺炎是小兒時期的主要常見病，尤其多見于嬰幼兒[1]。嬰幼兒時期之所以感染進展快，且易往下蔓延主要是由于小兒特有的解剖結(jié)構(gòu)，下呼吸道均尚未發(fā)育成熟，再加上免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，一旦發(fā)生肺炎極易向兩肺擴散，融合成感染灶。臨床常常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促且雙肺聞及濕啰音[2]，但小兒由于其自身特殊性，查體?？摁[無法配合，肺部體征常常不能很好的聽診，且肺實變早期聽診不典型，加上臨床癥狀的敏感性較低，故通常需借助影像學(xué)輔助檢查手段，如X線檢查、胸部CT進行確診。而年齡尚小的幼兒過早的接觸輻射線，易危害健康，多次頻繁的接觸放射線進一步加劇電離輻射的危害，甚至造成染色體突變、基因突變、癌變、甚至性腺造成不可逆損害[3]。而肺超聲由于其操作簡便、無輻射風(fēng)險、圖像簡潔直觀且可在床旁進行的獨特優(yōu)勢使得它變得越來越流行且可行[4]。血清白細胞計數(shù)的異常及高C反應(yīng)蛋白均是炎癥狀態(tài)下細菌感染的指標。本次研究旨在探討肺臟超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白對小兒肺炎肺實變的診斷敏感性、特異性及其在臨床治療過程中疾病轉(zhuǎn)歸的動態(tài)監(jiān)測價值。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年6月在承德市中心醫(yī)院兒科收治的疑似小兒肺炎肺實變70例，經(jīng)CT平掃確診60例，所有患兒均存在發(fā)熱、咳嗽、氣促5天及以上等呼吸道臨床癥狀及體征入院，且24h內(nèi)先行完善胸部X線檢查、肺臟超聲、血常規(guī)及血清C反應(yīng)蛋白后再進行胸部CT平掃?；純耗挲g28d-3歲，其年齡不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為3(1)歲，其中男24例，女46例。排除標準：先天性胸廓畸形及其它胸部疾病、有肺部手術(shù)史、存在嚴重心肺功能障礙、肺結(jié)核、家屬拒絕同時完善X片及肺臟超聲、基本信息及臨床資料不完整等。所有患兒家屬均知情同意，患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。

1.2 研究方法

以胸部CT為金標準，分別計算肺臟超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)及血清C反應(yīng)蛋白、胸部X線對小兒肺炎肺實變的診斷的敏感度、特異度。同時于治療第3天和治療第7天復(fù)查肺臟超聲，分析其影像學(xué)特征的變化，進一步了解其對小兒肺炎肺實變臨床治療動態(tài)監(jiān)測價值。

1.2.1 檢查方法

胸部X線設(shè)備采用Brivo XR 316美國GE DR機，所有納入標準患兒均在此臺機器上完成，在家屬同意下患兒采取站立位實施正位片拍攝，必要時家屬協(xié)助患兒保持站立姿勢，充分暴露前胸區(qū)域便于攝片，再根據(jù)患兒體型及具體情況設(shè)定合適的曝光條件，中心線對準第四胸椎，經(jīng)兩側(cè)肩胛下角連線中點水平射入，深吸氣，屏氣下曝光。所有閱片及審核均由高年資放射科醫(yī)師進行。肺臟超聲設(shè)備采用美國飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷系統(tǒng)，探頭為凸陣探頭，頻率為3.0~5.0MHz，患兒分別采取仰臥位及坐位，并充分暴露探查區(qū)域，于腋前線、腋中線、腋后線、胸骨旁線、鎖骨上窩、椎體旁線、肩胛下線及鎖骨中線實施檢查，重點探查病灶融合區(qū)大小、性質(zhì)及位置等信息。所有操作由資歷深厚且外出進修此專業(yè)的超聲醫(yī)師完成。血漿白細胞計數(shù)采用電阻法+流式細胞術(shù)檢測，小兒參考范圍為(3.5~9.5)×109/L；血漿C反應(yīng)蛋白采用反射比濁法檢測，小兒參考范圍為0.5-10mg/L。

1.3 觀察指標

比較胸部X片、肺超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)、CRP兩種檢查方式的特異性，敏感性；并記錄肺超聲在治療過程中的肺部病灶特征，以便于觀察療效。

2 結(jié)果

2.1 患兒入院24h X線表現(xiàn)

兩肺紋理增多，走形紊亂，病變部位可見片狀高密度影，內(nèi)可見含氣支氣管影，邊緣模糊，兩肺門增濃。當(dāng)患兒出現(xiàn)胸腔積液合并癥時，表現(xiàn)肋膈角變鈍。

2.2 患兒入院24h肺部超聲表現(xiàn)

A線消失，部分B線融合，病灶部位可見不同程度范圍的不規(guī)則低回聲，境界不清，回聲不均，內(nèi)均可見條狀強回聲(提示：肺實變)。病變胸腔可見不同范圍的無回聲，內(nèi)透聲好(提示：胸腔積液)。以上存在單項及以上陽性特征即可診斷小兒肺炎。入院第3天復(fù)查肺超聲顯示：仍可探測到B線融合，所有肺臟超聲陽性病例的病灶部位可見范圍較前略減小的不規(guī)則低回聲，境界不清，回聲不均(提示；肺實變)，部分重癥肺炎患兒病變胸腔仍可見范圍同前或較前減小的無回聲，內(nèi)透聲好(提示：胸腔積液)。入院第7天肺炎恢復(fù)期復(fù)查肺臟超聲顯示幾乎所有入院時探測到的肺超聲陽性病例B線融合已消失，A線出現(xiàn)，大部分陽性病例未探測到肺實變，小部分病情較重的肺炎患兒仍可探測小范圍的不規(guī)則低回聲或中強回聲(肺實變)，重癥患兒病變胸腔未探及明顯游離液性暗區(qū)。

2.3 X線檢查、肺超聲聯(lián)合血漿CRP及白細胞計數(shù)對小兒肺炎肺實變的診斷價值

共納入臨床疑似小兒肺炎70例，經(jīng)胸部CT平掃確診60例小兒肺炎肺實變，經(jīng)統(tǒng)計分析計算，X片診斷小兒肺炎肺實變的特異性60.00%，敏感性 92.86%，而肺超聲診斷小兒肺炎肺實變的特異性為70.00%，敏感性94.83%，白細胞計數(shù)升高的特異性為80.00%，敏感度為96.61%，CRP升高的特異性為70.00%，敏感性為89.47%，肺超聲聯(lián)合血漿白細胞計數(shù)及高CRP對小兒肺炎肺實變的診斷特異性為90.00%，敏感性為98.30%(見表1)。

3 討論

肺炎的發(fā)病率及病死率在全世界小兒疾病中占有較高比重。且小兒肺炎在臨床表現(xiàn)及體征中的低敏感性，易導(dǎo)致病程的遷延，合并并發(fā)癥。對小兒肺炎應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早治療[5]。傳統(tǒng)兒科醫(yī)生常常需要借助胸部CT、X線等放射線來輔助判斷，其存在的局限性：輻射危害，不能在床旁進行，尤其小兒年齡小，體位無法配合正確的掃描姿勢，故易造成干擾，且X線檢查易忽視位于心臟后壁及膈下實變區(qū)域[6]。易與其他疾病混淆，甚至表現(xiàn)為部分其他良性異常。這些不一致性進一步導(dǎo)致放射科醫(yī)生在診斷肺炎時做出了相當(dāng)多的主觀判斷和多樣性，造成了一定程度的漏診率[7]。反之，肺臟超聲可在床旁進行，無輻射風(fēng)險，尤其是對于易反復(fù)患下呼吸道感染的患兒而言，避免了多次接觸放射線輻射的損害。于患兒家屬而言，更能安心接受其檢查方式。價格相對其它影像學(xué)檢查經(jīng)濟便宜，且對肺部非常小的實變具有較高的敏感性，這彌補了X線檢查對于小病灶顯影模糊的不足。另小兒肺部本身具有的胸廓較小、胸壁較薄等生理解剖特征，更有助于超聲探查成像，并確保獲得良好的肺部圖像。本研究小兒肺炎的肺臟超聲的主要典型征象為A線消失，B線融合、治療前后肺實變范圍值的變化、部分出現(xiàn)胸腔積液等。我們研究發(fā)現(xiàn)患兒取坐位往往更易發(fā)現(xiàn)胸腔積液的存在，對于小兒肺炎早期合并胸腔積液，肺臟超聲比X線檢查更加敏感。從治療疾病轉(zhuǎn)歸動態(tài)監(jiān)測的角度出發(fā)，我們可以得出隨著治療進展，我們以入院24h內(nèi)肺臟超聲觀察到的圖像特征為參照對象，定期復(fù)查肺臟超聲，根據(jù)超聲探測到的肺部病灶陽性特征的變化，如：A線消失，B線融合到A線正常存在，B線消失、胸腔內(nèi)的低回聲區(qū)(存在胸腔積液)的有到無等陽性特征及肺實變范圍大小的變化，可以了解到疾病的發(fā)生發(fā)展再到臨床痊愈的動態(tài)過程，另加上肺臟超聲無電離輻射損害等優(yōu)勢，使得它可以重復(fù)操作，利用其超聲肺部病灶的圖像轉(zhuǎn)變特征，觀察患兒病情轉(zhuǎn)歸情況，定期了解臨床療效，這是X線無法替代的優(yōu)勢。從實際操作的角度看，它的另一大優(yōu)勢是相對于超聲醫(yī)師而言，掃描探查小兒肺臟較其它部位，例如：腹腔臟器，心臟及內(nèi)分泌器官等，所需要的技能更少，且學(xué)習(xí)更容易，一些典型小兒肺炎圖像更加直觀易懂。甚至已有學(xué)者證明，在初學(xué)者探查不到10次檢查及總的訓(xùn)練時長不超過半小時就能輕松掌握肺炎某些典型圖像特征病變，例如：肺實變等[8]。我們研究還發(fā)現(xiàn)，小兒肺炎肺部病灶易集中在右肺野，這可能考慮右側(cè)氣管、支氣管相對于左側(cè)更粗大、陡直的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。盡管擁有上述優(yōu)點，但本研究中仍存在一定的局限性，如樣本量太少，研究時間較短，后期可繼續(xù)增加樣本量。另患兒年齡尚小，配合度不夠高，探測肺超聲所花費的時間較多。另一大缺點是肺臟超聲的診斷與操作者的個人主觀能力密切相關(guān)，需要提高該專業(yè)水平，從而提高診斷率[9]。本研究結(jié)果顯示X片的診斷敏感性及特異性均低于LUS聯(lián)合白細胞計數(shù)及CRP，且分別于第3天及第7天復(fù)測可得到肺部陽性體征的演變圖像改變，從而觀察療效，因此，建議大力推廣肺超聲在兒科臨床上運用。