從標(biāo)本論治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

晉娜 徐文秀 李長香 杜欣 連雅君 王雪茜 程發(fā)峰 王慶國

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)多發(fā)于青年女性，常見月經(jīng)量少或遲閉、不孕，以及多毛、痤瘡等高雄激素癥狀，并多伴有中心性肥胖及胰島素升高。盡管病名包含“卵巢”，然而該病的病理核心更傾向于由高雄激素引起的下丘腦—垂體—卵巢軸紊亂，胰島素抵抗和肥胖又作為關(guān)鍵因素刺激雄激素合成而加重卵巢功能障礙。因而本病是一種集月經(jīng)異常、不孕及內(nèi)分泌紊亂為一體的綜合征，是重要的代謝和生殖障礙類疾病。

本病多歸于中醫(yī) “月經(jīng)后期”“經(jīng)事延長”“月經(jīng)先后不定期”“痛經(jīng)”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“粉刺”等范疇。辨治本病，應(yīng)善于古今接軌，融會新知，采取“病證結(jié)合，中西互補，主病主方，專病專治” 的治療思想。結(jié)合多囊卵巢綜合征的臨床特點及現(xiàn)代研究與中醫(yī)辨治角度來看，本病病位歸于卵巢，而始于多臟腑功能失調(diào)。辨治本病宜以腎虛肝郁、沖任不調(diào)為基本病機(jī)，而脾虛不運、痰濕阻滯既是其腎氣不足、失于蒸化的結(jié)果，又因痰濕遏陽成為加重本病的重要因素。因而PCOS病機(jī)之本責(zé)于腎肝脾不足，病機(jī)之標(biāo)責(zé)于因虛、因郁產(chǎn)生的瘀血及痰濕，標(biāo)本相因，虛實夾雜，共同促使卵巢之虛滯而排卵異常及全身代謝功能失調(diào)。治療腎虛肝郁、沖任不調(diào)之本，應(yīng)以補腎疏肝、調(diào)理沖任為基本治則，常以《傅青主女科》定經(jīng)湯為基礎(chǔ)方加減；治療痰濕阻滯之標(biāo)，取二陳湯、蒼附導(dǎo)痰湯之藥對加減。本病多屬虛實夾雜之證，故治療需分清本虛與標(biāo)實之側(cè)重，辨證施治，相體裁方。筆者分析治療多囊卵巢綜合征病案147例，并結(jié)合臨證所學(xué)，將本病辨治思路及經(jīng)驗粗略總結(jié)如下，以期有資于臨床。

1 從標(biāo)本認(rèn)識PCOS病機(jī)

1.1 腎虛肝郁、沖任不調(diào)為本

1.1.1 腎氣不足，精血虧虛 腎藏精，精化氣，氣分陰陽，故腎乃元陰元陽之所，為五臟之根，與氣血生化、水液氣化攸關(guān)。胞脈系于腎，且沖任與肝腎互通，經(jīng)云女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子 ”[1]，即謂天癸具有促進(jìn)月經(jīng)生成及胎孕的作用，而天癸的成熟與腎氣的盛衰直接相關(guān)，故曰“經(jīng)水出諸腎”“腎主生殖”。女子自青春期起腎氣漸充，乃化生天癸，沖任氣血通盛，則能每月按時排卵、行經(jīng)。而本病患者每于青春期或青年育齡期發(fā)病，見月經(jīng)量少、后期、閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜薄、排卵稀發(fā)、不孕等癥，即與腎中精氣不足、天癸未盛、沖任胞宮虛滯有關(guān)。此外，腎中精氣化分陰陽，若陽氣不足，或陰精虧虛，則還可能有虛寒、虛熱等病機(jī)演變，如陽虛寒凝、水濕不運，肝腎陰虛、相火亢旺等證，治宜平補腎精、兼調(diào)陰陽。

1.1.2 血虛肝郁，沖任失調(diào) 腎虛雖為致病之本，但腎不獨發(fā)，必兼他臟?！芭右愿螢橄忍臁薄案嗡狙！?，故本病當(dāng)屬肝腎兩先天之病也，病機(jī)尤以腎虛肝郁最為切要。蓋腎水肝木，乙癸同源，精血相生，又肝藏血、體陰用陽而主疏泄，故腎精足則養(yǎng)肝體，肝體柔則肝氣疏?！堆C論》說：“故肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”[2]說明肝氣疏，則血運暢，肝氣郁，則血行瘀。肝經(jīng)與沖任二脈溝通，故沖任氣血的通暢、胞宮月經(jīng)的行止亦與肝之疏泄密切相關(guān)。若腎精虧損不得涵養(yǎng)肝木，則肝體失養(yǎng)而疏泄失職，腎為陰中之陰、主藏，肝為陰中之陽、主泄，肝腎精血虧虛，則藏泄失職，以致沖任氣血不暢、瘀血內(nèi)阻，月經(jīng)失調(diào)。臨床所見月經(jīng)先后不定期、經(jīng)事延長、崩漏、色暗、瘀血、腹痛等癥即與此病機(jī)相符。

1.2 痰濕阻滯為標(biāo)

1.2.1 代謝異常，痰阻胞宮 古代醫(yī)家對痰濕導(dǎo)致女性月經(jīng)及生殖功能異常有較多論述。如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中：“不子之故傷任沖，不調(diào)帶下經(jīng)漏崩，或因積血胞寒熱，痰飲脂膜病子宮?！盵3]指出除沖任虛損、胞宮寒熱、瘀血內(nèi)阻等因素外，亦有痰飲膏脂蘊蓄子宮而致不孕者?！度f氏婦人科》中有：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！盵4]點明肥胖女性因膏脂痰濕壅塞于沖任胞宮內(nèi)外，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不暢，痰瘀阻滯，而發(fā)為月經(jīng)延遲、經(jīng)閉、帶下、不孕等癥。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究進(jìn)一步表明，多囊卵巢綜合征屬痰濕體質(zhì)者糖代謝及脂代謝均存在異常，胰島素、血糖及各種脂質(zhì)代謝產(chǎn)物均高于非痰濕體質(zhì)者[5]。因而從中醫(yī)角度分析，多囊卵巢綜合征合并高胰島素血癥患者多具有典型痰濕證候，痰濕是引起多囊卵巢綜合征女性月經(jīng)異常、不孕、肥胖的重要因素。

1.2.2 PCOS之代謝異常與痰濕現(xiàn)代病理相關(guān) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，多囊卵巢綜合征與胰島素抵抗、肥胖、2型糖尿病具有相同的遺傳易感基因，即上述疾病在某些內(nèi)外因素作用下可相兼發(fā)病。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示多囊卵巢綜合征伴高胰島素血癥或胰島素抵抗的發(fā)生率為44%～77%，不僅存在于肥胖患者(約占多囊卵巢綜合征的34.09%)，未超重患者也可存在[6]。不僅如此，肥胖和胰島素抵抗還可作為促進(jìn)因素加重多囊卵巢綜合征的病情。如胰島素抵抗導(dǎo)致的長期高胰島素血癥狀態(tài)可直接作用于卵巢，影響卵泡發(fā)育和受孕，還可提高卵泡對促黃體生成素的敏感性以及降低肝臟性激素結(jié)合球蛋白的合成，進(jìn)而增加雄激素分泌，促進(jìn)下丘腦—垂體—卵巢軸引起卵巢功能異常，加重本病病理改變[7]。此外，肥胖或肥胖傾向在PCOS中亦扮演重要角色。體重指數(shù)與胰島素抵抗和高雄激素血癥呈正相關(guān)，一方面，肥胖促進(jìn)雄激素及胰島素的合成，加重多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌及代謝異常；另一方面，高水平的胰島素和雄激素又進(jìn)一步促使脂肪合成及向心性聚集[7]。因此，肥胖對多囊卵巢綜合征的作用不應(yīng)是簡單的因?qū)年P(guān)系，而是互為因果、惡性循環(huán)的關(guān)系。臨床多見女性因患多囊卵巢綜合征而肥胖，又因肥胖而致多囊卵巢綜合征病癥加劇，亦或因減輕體重而改善胰島素抵抗及高雄激素血癥和月經(jīng)紊亂等多囊卵巢綜合征癥狀的現(xiàn)象?？傊?，多囊卵巢綜合征與胰島素抵抗都具有遺傳易感性，二者?？珊喜⑶野Y狀更加嚴(yán)重，而肥胖的形成既與多囊卵巢綜合征和胰島素抵抗相關(guān)，又放大了這兩者的程度。故多囊卵巢綜合征不僅屬于婦科難題，亦屬于內(nèi)分泌及代謝紊亂的范疇。多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝異常、胰島素抵抗現(xiàn)象與中醫(yī)學(xué)痰濕病理密切相關(guān)。痰濕是引起多囊卵巢綜合征女性月經(jīng)異常、不孕、肥胖的重要因素。

1.2.3 腎虛痰阻，脾濕不運，標(biāo)本相因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臟腑共同配合以維持氣血津精的生化輸布和代謝?！稄埵厢t(yī)通》謂：“水谷精微……得脾之鼓運，如霧之上蒸于肺而為氣。氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！盵8]可見人之氣血津精，同源而異物，皆取資于脾，生化于腎，貯藏于肝，在女子則亦疏泄于沖任胞宮。而痰濕何來？《景岳全書·雜證謨》謂：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。”[9]強調(diào)了脾腎在致痰病因中的主導(dǎo)地位。蓋腎者主水，司水液氣化，腎氣不足，則水液反聚為濕；脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃素虛或嗜食膏粱厚味，致脾運失司，水谷不化精微以奉周身，反蓄積而成痰濕膏脂，留滯肌腠則為肥胖，阻滯胞宮則月經(jīng)異常，甚或閉經(jīng)、不孕。本病之虛與痰互為因果，共同推動病證發(fā)展。精血是五臟六腑功能之本，由先天腎精和后天水谷之精相互充養(yǎng)而成。痰濕膏脂是由脾腎功能不足導(dǎo)致精微物質(zhì)不能被利用而停滯體內(nèi)的病理產(chǎn)物。精血與痰濕看似相反，實則相互聯(lián)系，互為因果。痰濕困脾，則進(jìn)一步影響精微物質(zhì)的生成，阻礙氣血津精升降出入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病理過程與胰島素抵抗密切相關(guān)。從病證結(jié)合，中西互補的角度認(rèn)識，多囊卵巢綜合征糖脂代謝紊亂、高胰島素血癥以及由此引發(fā)的肥胖等表現(xiàn)與腎虛氣化失職、脾虛痰濕阻滯密切相關(guān)，因而總結(jié)出腎虛痰阻，脾濕不運是本病代謝異常及體重增加的重要病機(jī)，是胰島素抵抗產(chǎn)生的內(nèi)在因素，也是加重雄激素升高引起的下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂，促進(jìn)本病病理過程發(fā)展的主要因素。

2 從治標(biāo)治本角度分析PCOS的辨治思路

本病病機(jī)屬腎虛肝郁、沖任不調(diào)，兼以脾虛不運、痰濕阻滯，辨治須分清標(biāo)本、分層論治。治療腎虛肝郁、沖任不調(diào)之本，宜補腎疏肝、調(diào)理沖任，取定經(jīng)湯為基礎(chǔ)方，據(jù)沖任之虛瘀寒熱隨證施治；兼有脾濕痰滯之標(biāo)證，見糖脂代謝紊亂或肥胖者，宜配以健脾祛濕之法，緩緩圖之，同時注重長期的生活調(diào)理，以慎養(yǎng)后天。

2.1 治病求本，補腎疏肝

本病基本病機(jī)為腎精不足、血虛肝郁，因而補腎益精、養(yǎng)血疏肝法是治療多囊卵巢綜合征應(yīng)當(dāng)遵循的重要原則，需將其靈活應(yīng)用于治療之始終。治腎以平補腎精、燮理陰陽為基本原則；又應(yīng)秉劉河間“天癸既行，皆從厥陰論之”[10]之旨，養(yǎng)血柔肝以補肝腎精血之不足，輔以疏肝理氣，取養(yǎng)肝體以助肝用之意。

臨證多以《傅青主女科》定經(jīng)湯起手, 靈活加減，治療效果卓著。定經(jīng)湯原方主治“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期”[11]之癥，由菟絲子一兩、當(dāng)歸一兩、白芍一兩、熟地五錢、山藥五錢、茯苓三錢、芥穗二錢、柴胡五分組成。方中菟絲子平補腎陽精血、溫而不燥，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、活血調(diào)經(jīng)，三者共為君藥，治療腎精不足、血虛肝郁所致不孕、月經(jīng)不調(diào)、沖任虛損之證；熟地、山藥助君藥補腎之精氣；茯苓健脾利水以瀉腎濁，稍佐輕清之柴胡、荊芥穗疏達(dá)肝氣。全方重在補肝腎之精血以舒肝腎之郁氣，使肝腎氣舒而精血自通，沖任暢達(dá)則經(jīng)水有定期也。

運用本方靈活化裁，因宜變通，屢獲良效。如腎陽不足、精血虧損較甚，見經(jīng)少、子宮內(nèi)膜薄、雌激素偏低、日久不孕者，加鹿角鎊、肉蓯蓉、紫河車補益精血，還可結(jié)合現(xiàn)代研究成果，據(jù)證加予葛根、寄生、黃精、巴戟天等具有雌激素樣作用的藥物；腎陽不足，寒濕帶下者，加仙靈脾、蛇床子、仙茅等；小腹冷痛者加吳茱萸、小茴香、葫蘆巴等；少陰陽虛而形冷身痛、虛寒瘀阻者，可從小劑量起酌加麻黃附子細(xì)辛湯，以補命門之陽、溫少陰之氣、通沖任之經(jīng)。

2.2 調(diào)理沖任，直指病所

腎虛肝郁雖為本病基本病機(jī)，補腎疏肝為基本基本治則，然因病所在沖任胞宮，故在補腎疏肝的基礎(chǔ)之上，注重調(diào)理沖任之虛瘀寒熱，虛者補之、留者去之，亦為本病的重要治則。

治療本病沖任氣血不暢，月經(jīng)失調(diào)者，須諳《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》之旨，明辨虛實寒熱而遣方用藥。血少淺淡、月經(jīng)后期而不痛，屬純虛無瘀者，則宜平補腎中精血，稍加牛膝、川斷補肝腎而通血脈，忌用滑散之品耗傷精血。經(jīng)期延遲、色暗黑、腹痛、血塊，舌質(zhì)紫黯或有斑點者，加川芎、丹參、茺蔚子、桃仁等活血化瘀。沖任瘀阻、血滯經(jīng)閉者，尚可酌加莪術(shù)、鬼箭羽、劉寄奴等破血藥，活血通經(jīng)，促進(jìn)排卵。經(jīng)曰“肝苦急，急食甘以緩之”若本病見月經(jīng)量少色暗，伴足冷手熱、脈弱而拘緊，屬腎虛肝郁，腎之精血不足使肝體失養(yǎng)，肝陰血不濡而肝氣甚急、虛熱外浮者，常于補腎疏肝之法中配以甘麥大棗湯，從中焦化生營血以緩肝急。

此外，肺居上焦而合皮毛，若肝腎陰血不足、相火偏亢，或肝氣郁滯、化火犯肺，則肺之郁熱蒸騰顏面，發(fā)為面部粉刺及多毛等癥，可加蒲公英、枇杷葉清熱宣肺，陰虛者配知母、黃柏，肝熱者配黃芩、梔子。治療虛寒夾瘀之崩漏、脈沉細(xì)者，常以《金匱要略》溫經(jīng)湯配以巴戟天、仙靈脾、五味子等，調(diào)補沖任、養(yǎng)血行瘀、扶正祛邪?！耙姼沃?，知肝傳脾”，若脾虛或肝旺，又可發(fā)生肝脾不和、氣機(jī)營血、上下內(nèi)外失和之證，予逍遙散、柴胡桂枝湯隨證化裁。

2.3 化痰除濕，緩緩圖之

治療本病需權(quán)衡標(biāo)本，統(tǒng)籌兼顧，因腎中精氣不足，故治痰濕之用藥應(yīng)避免過于陰柔、溫燥以伐先天。本病患者多夾有痰濕，故多在小劑量補腎疏肝藥以治本的基礎(chǔ)上，配以健脾祛濕之法，緩緩圖之。若氣因濕阻，瘀因痰生，宜配合行氣消導(dǎo)、痰瘀同治之法。臨證見舌苔膩或水滑、脈滑，即可投以化痰祛濕藥，常取二陳湯及蒼附導(dǎo)痰丸之藥對加減，以茯苓淡滲利水瀉腎濁，蒼術(shù)、半夏燥化痰濕。痰濕阻滯氣機(jī)，多用陳皮、香附行氣疏肝而調(diào)經(jīng)。脾虛而神疲乏力，脈濡細(xì)者，加黃芪、白術(shù)、黨參等健脾之品。若氣虛水濕泛溢，見體胖、小便量少、肢腫、朝輕幕重、舌有齒痕者，合防己黃芪湯加減。待痰濕標(biāo)實癥狀改善，再著重調(diào)補臟腑之虛。

2.4 生活調(diào)理，貫穿始終

補虛與化痰均非一日之功，除藥治外，生活調(diào)理亦是改善本病的重要途徑，不容忽視。一方面，應(yīng)抓住后天生痰之源，告誡病人需長期顧護(hù)脾胃，忌食甘甜之品以控制血糖波動，緩解高胰島素狀態(tài)以降低其刺激卵巢及促進(jìn)雄激素分泌的作用，還可提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗。堅持每日適量運動以疏通周身氣血，切勿做強烈運動耗傷腎氣，只需以微汗為度，使氣順津調(diào)則無生痰之患，沖任暢達(dá)而經(jīng)血自調(diào)。另一方面，保持心情愉悅，避免壓力，改善睡眠節(jié)律也對本病具有積極作用。本病具有先天不足的內(nèi)因，稟賦不足之程度不同，故病程及療效也人各有異，部分病人通過藥治及生活方式的調(diào)整可以獲得良好療效，而病情較深重的病人則需要更多時間耐心調(diào)理。倡導(dǎo)病人樹立與病同存、提高生活質(zhì)量的生活觀，對患者亦有較多啟發(fā)。

3 驗案舉隅

患者，女，33歲，不孕七年。初診：子宮縱膈術(shù)后、多囊卵巢卵巢綜合征，高胰島素血癥，血糖11.8 mmol/L；經(jīng)西醫(yī)促排卵藥物治療未懷孕。首診癥見：月經(jīng)推遲，3～4個月一次，帶下清稀量多，形體豐滿，腰部贅肉較多，眠淺。舌質(zhì)淡苔少，脈弦滑。查黃體生成素/卵泡刺激素偏高，T升高。辨病為不孕，證屬腎虛肝郁、脾濕痰滯，治以補腎疏肝、燥濕化痰，方選定經(jīng)湯合二陳湯加減。處方：蒼術(shù)30 g、法半夏20 g、陳皮15 g、茯苓20 g、竹茹10 g、當(dāng)歸20 g、白芍20 g、熟地黃20 g、菟絲子30 g、牡丹皮10 g、制附子10 g、杜仲15 g、吳茱萸10 g、炒山藥20 g、柴胡10 g、蛇床子10 g、牛膝10 g、益母草20 g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。二診：自訴藥后小腹略脹，睡眠增多，末次月經(jīng)2019年1月18日，今晨早孕試紙陽性。換保胎藥。處方：黃芩10 g、炒白術(shù)20 g、杜仲15 g、川斷10 g、桑寄生20 g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

按 本案患者既往子宮縱膈乃先天腎氣不足之象，高胰島素、高血糖及肥胖皆為痰濕之征，結(jié)合睪酮升高、月經(jīng)后期、不孕等癥符合多囊卵巢綜合征診斷。月經(jīng)3～4月一次，帶下量多、舌淡苔少，脈弦滑乃精血不足、陽虛寒濕下注之象，故病機(jī)為腎陽精血不足、脾濕痰滯、肝失疏泄、沖任虛寒郁滯。予定經(jīng)湯合二陳湯為主方，補腎肝之精血，疏沖任之痰郁，兼以溫陽散寒之法。方中蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓諸藥合用，祛濕化痰以運化脾腎健運失職的代謝產(chǎn)物，助沖任之通利，佐以微寒之竹茹制諸藥之溫。重用菟絲子平補腎精，合熟地、山藥、杜仲、牛膝共補肝腎之虛。當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng)，合白芍、柴胡補肝體助肝用，合吳茱萸則溫散通利血脈之寒滯；以丹皮、牛膝、益母草通利血水，兼清郁熱；制附片、蛇床子各10 g溫腎散寒，燥濕止帶。二診患者即已受孕，實乃可賀。轉(zhuǎn)補肝腎、健脾運之安胎藥以鞏固胎孕。藥后小腹略脹，乃陽氣鼓動助寒濕痰郁運行，即仲景所謂“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[12]之象，故而陰陽調(diào)和，睡眠亦增多矣。

4 結(jié)語

多囊卵巢綜合征是婦科與內(nèi)分泌科交叉的疾病，既影響女性生殖功能、又影響代謝及長期健康，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升與工作壓力的積累，發(fā)病率逐年上升。本病不僅嚴(yán)重影響女性月經(jīng)及生育功能，肥胖、痤瘡、多毛等癥狀更對女性心理造成巨大影響。從標(biāo)本角度辨治本病，宜以腎虛肝郁、沖任不調(diào)為基本病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究，判斷痰濕膏脂與脾腎虧虛互為因果，惡性循環(huán)，認(rèn)為補先天精氣之虛與絕后天生痰之源是治療的重要靶標(biāo)。強調(diào)藥治與生活調(diào)適結(jié)合，藥治方面，運用補腎疏肝，調(diào)理沖任，化痰祛濕之法以標(biāo)本兼顧；生活調(diào)適方面，告誡病人需嚴(yán)格控制高升糖指數(shù)食物的攝入，鼓勵多做有氧運動以疏通沖任氣血、促進(jìn)津液代謝，并向患者介紹 “法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”的養(yǎng)生觀念，堅持健康科學(xué)的生活方式、規(guī)律作息、減少壓力，樹立與病共存、提高生活質(zhì)量、逐漸恢復(fù)良好身體狀態(tài)的意識與信心。