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    淺析應用“補法”治療慢性肝病

    2021-01-05 22:42:39陳思童呂文良
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年4期
    關鍵詞:補法肝氣正氣

    陳思童 呂文良

    慢性肝病是指以現(xiàn)代解剖形態(tài)學為基礎的肝臟慢性疾病,其病程遷延,病史纏綿,病情復雜,嚴重威脅人民健康[1]。慢性肝病主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等,患者常有脅肋疼痛、腹脹、乏力、惡心、食欲不振、黃疸等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)雖無“慢性肝病”的病名,但根據(jù)其癥狀,可歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”“臌脹”“肝著”“癥瘕”等范疇[2]。中醫(yī)治療本病,大多以祛邪為主,或解毒通絡,或清熱利濕,或理氣活血。且肝為剛臟,其生理特性決定其宜疏、宜瀉、宜清,補益之法常常被忽視。然久病多虛,所謂“正氣存內,邪不可干”,若人體正氣不足,加之一味攻伐,反引邪深入,加重病情。因此,在臨證過程中,需細細分辨、揣度疾病之變化,靈活應用“補法”,以培補正氣,使得氣順血容,陰陽自洽。

    1 肝病正虛邪戀,重在培補

    任何一種疾病的始終都貫穿著邪正消長的規(guī)律,正邪相搏,其勝負決定了疾病的轉歸。同樣受外邪侵襲,有發(fā)病者,有未病者,癥狀表現(xiàn)亦各不相同。故邪之進退主要取決于正氣之強弱[3]。而慢性肝病患者大多病勢纏綿,遷延日久,傷及脾胃,聚濕生痰,使得中焦氣機阻滯,久則氣血凝滯,瘀結水留,逐漸正氣耗傷,邪氣深入,愈加膠著難祛,甚至病延及腎,致使命門火衰。故該病的形成主要取決于邪氣伏戀與正氣虛弱兩端[3]。因此在治療時不可一味祛邪,投以大量清熱解毒、行氣利水之品,以免進一步耗傷正氣,終致正虛邪戀、疾病經(jīng)久不愈。治病當求本,故應抓住慢性肝病患者“正虛”的本質,將“扶正”的治療思想貫穿治療疾病的始終。

    應用補法治療慢性肝病,首先在于“扶正以祛邪”。當代肝病醫(yī)家呂文良教授認為正氣虧虛乃是慢性肝病之根本,在其治療過程中應重視益氣扶正,尤善運用黃芪為君藥治療各種慢性肝病[4]。鼓舞正氣、御邪于外能夠加快疾病的恢復,達到不治肝而肝病自愈的目的。張錫純[5]早在《醫(yī)學衷中參西錄》中有云:“肝屬木而應春令,其氣溫而性喜條達,黃芪之性溫而上升,以之補肝,原有同氣相求之妙用?!闭J為黃芪能夠調補肝臟生升之氣。所謂“損者益之”,肝氣強健、正氣充足,疾病自然向愈。此外,在不同的疾病階段,需根據(jù)病情的需要調整“扶正”與“祛邪”的比重。在疾病初期,正虛不甚,則以祛邪為主,輔以少量的扶正之品以防傳變;疾病進展到中后期,邪氣愈盛,正氣虛損,在祛邪的同時更應重視培補正氣,輔助抗邪,鼓邪外出;若病情逐漸好轉,此時扶正之效則在于力促身體機能復原, 以免留有余邪。

    2 五臟分形連氣,同調共治

    《臨證指南醫(yī)案》中云:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質,得為柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有?!盵6]可見,肝病的發(fā)生與其他四臟皆有關系。按照中醫(yī)的“整體觀念”,五臟本為一體,其生克制化、五行傳變,即決定了在診療上的整體性。且肝病日久,氣血失常,陰陽失調,并非單純傷及肝臟本身,往往一損皆損,故在治療肝病不可只關注肝臟一家之病變,五臟同調共治才是治病求本之道,治療時不離于肝,亦不止于肝。

    2.1 補肝以緩

    補肝所用之藥宜柔不宜剛,宜和不宜伐,此乃肝臟本身生理特性所決定?!峨s病源流犀燭》曰:“惟其德屬木,故其體本柔而剛?!备沃鞑匮窝诟螝獾臏仂阃苿酉逻\行諸經(jīng),通達四海;同時,肝主疏泄,肝氣需在肝血的濡養(yǎng)下發(fā)揮作用,以統(tǒng)四旁。血養(yǎng)其體、氣資其用,剛柔相濟,方陰陽和調,藏泄有度[7]。若二者失和,則百病皆起。張景岳《類經(jīng)》注曰:“肝為將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,反為所苦?!盵8]所謂“肝苦急”,即是肝臟陰陽不調,氣血不洽之表現(xiàn)。肝主藏血,若久病傷津耗血,或脾虛生化乏源,導致肝血不足,肝體失其陰柔之性,則氣血失常,不榮則痛,出現(xiàn)筋脈攣急、爪甲枯澤、脅肋不舒等一派拘急、疼痛之象;同時,肝為剛臟,內寄相火,若肝郁氣滯,內郁化火,或素體陰虛,不涵肝氣,則肝氣偏旺,升散無制,則出現(xiàn)頭目眩暈、急躁易怒、肢麻項強等陽亢勁急之癥。二者均為“肝體”與“肝用”不相協(xié)調而致。因此,面對肝病“苦急”之態(tài),當用柔肝之法,體用同調,以求平和柔潤、陰平陽秘。《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰:“《內經(jīng)》肝病,不越三法:辛散以理肝,酸泄以體肝,甘緩以益肝。宜辛甘溫潤之補,蓋肝為剛臟,必柔以濟之,自臻效驗耳?!币虼?,肝病用藥宜溫和、柔緩,順應肝臟剛烈之性。王自立教授在治療肝病時提出了“治肝必柔肝,柔肝先養(yǎng)肝”的治療原則,臨證時以顧護肝之陰血為首務,忌一味疏泄、清解、攻伐而傷害肝體[9]。若需使用疏肝理氣之劑,亦需適當配伍柔潤之品[10]。如柴胡疏肝散中有白芍、甘草,白芍酸寒,可泄肝氣、柔肝體;甘草性溫,能健脾氣、緩肝急;兩者合用,乃“酸甘化陰”之典范。

    國醫(yī)大師張琪教授擅長治療慢性乙型病毒性肝炎,認為肝之體用不調是本病的基本病理變化[3]。常言治肝之法,無非治其剛勁之用、柔和之體,始終以恢復肝的生理功能為首要任務。臨證組方中常靈活應用一貫煎加減,以生地黃、北沙參、麥冬滋陰壯水以涵肝木;枸杞子補養(yǎng)肝血以和肝用,使肝得所養(yǎng)而無橫逆之虞;當歸養(yǎng)血活血,使諸藥補而不滯;佐以少量性寒不燥之川楝子,疏肝解郁、行氣散滯,引諸藥直達肝經(jīng)[11]。全方補而不膩,疏而不散,消補兼施,肝血得復,肝氣得疏,諸癥自和。

    2.2 補腎以柔

    腎為人之根本,寓真陰而涵真陽。五臟六腑之陰,非腎陰不能滋助;五臟六腑之陽,非腎陽不能溫養(yǎng)。而正所謂“五臟之傷,窮必及腎,輕傷腎氣,重傷腎陽”,即“久病傷腎”。慢性肝病遷延難愈,肝陰不足必下耗腎水,致肝腎陰虛,陰損及陽,兼見陽虛之象[3]。肝腎關系密切,肝屬木,腎屬水,水能生木,亦能涵木;肝藏血,腎藏精,精血相滋互生,盛則同盛,衰則同衰,故稱“精血同源”?!夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》中云:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝;北方之水,無實不可瀉,瀉肝即所以瀉腎。”可見即為肝腎同源,亦需肝腎同治,體用同調,以求溫補不傷體陰、滋養(yǎng)而不礙氣機[12]。取方可用左歸飲、右歸飲之類;用藥宜選柔和溫潤之品,如以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等滋補腎陽,性雖溫而其質柔潤,無剛燥之弊,補而不滯;以女貞子、山萸肉、制黃精、旱蓮草等調補腎陰,以達到補益肝臟的目的。治療時,亦需根據(jù)具體情況,分辨調肝補腎之先后、輕重、緩急,靈活使用肝腎同治法,方能應對復雜多變之證候。錢英教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,提出了“肝病固腎”的學術觀點,即“見肝之病,其源在腎,急當固腎”[13]。可見,各種慢性肝病的發(fā)生發(fā)展究其本質均為正氣不足,無力達邪,而腎為元氣之根,應亟早固腎。同時,肝病日久勢必累及腎臟,導致腎陰腎陽虧虛,因此在慢性肝病的治療過程中,應注意時時顧護腎氣。腎陰足則水潤木榮,肝體得養(yǎng);腎陽充則條達生發(fā),肝用自旺[14]。例如錢老常用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水。本病是由肝陰長期反復受損、體用失常,氣滯、血瘀、濕阻錯雜壅結所致,治以滋陰柔肝、通絡化瘀。方中常重用生地補腎養(yǎng)陰,并以鱉甲柔肝消積,兩者合用,關鍵在于滋腎與柔肝并舉,可收滋腎消積、育陰利水之功[15]。

    2.3 補脾以輕

    脾居中州,主運化,布散水谷精微于全身,化生氣血,潤五臟,滋六腑;亦為氣機升降之樞紐,脾升胃降,循環(huán)往復,生生不息。肝主疏泄,調暢氣機,肝氣沖和,則一身氣血和順。肝屬木,脾屬土,兩者生理上互相作用,病理上亦息息相關。若肝氣不暢,不能助脾運化,則氣化乏源,致使肝血不足、肝精失養(yǎng);水谷不得運布散,久則聚濕生痰,中焦擁塞不行,土壅木郁,氣滯血瘀,百病皆起?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?!币虼耍鑼⒔∑⒎ㄘ灤┯谡麄€肝病的治療過程中[16]。脾氣健運,氣血充盛,滋養(yǎng)肝木則肝陰得補;脾運濕化,氣機調順,升降有常則肝氣得疏,肝病自然向愈。然《溫病條辨》有言:“治中焦如衡,非平不安?!彼哉{補脾胃時,用藥宜輕靈流通。王靈臺等[16]言:“肝病兼脾胃病的補法應補中有通,靜中有動,使補而不滯,潤而不膩,能升能運,以順其升降之性,故宜輕劑,以輕可去實?!闭{補脾胃應助其納運,復其升降,不僅僅在于培補脾胃之一端,更需注意通運,處處順應脾胃之性。因此,在應用黨參、白術、茯苓、甘草等培土益氣之品的同時,輔以陳皮、木香、佛手等理氣行滯,以調脾胃之樞。同時,應細細體察證候兼夾,根據(jù)偏重辨證施治。如若脾虛濕滯,可加蒼術、厚樸、半夏等燥濕運脾;若氣滯中滿,可加砂仁、木香、枳殼等理氣消滿;若濕熱蘊結,可加黃芩、黃連、茵陳等清利濕熱;若食積不化,可加雞內金、焦山楂、焦神曲等消食和胃。另外,在補肝調肝的過程中,應時時顧護脾胃,避免苦寒敗胃,挫傷中氣。

    2.4 補肺以清

    肺為華蓋,主氣,司呼吸,與肝關系緊密。肺居膈上,其氣肅降;肝居膈下,其氣升發(fā)。肝從左而升,肺從右而降,出入交替,則氣機舒展,氣血流行,臟腑安和。肝主藏血,調節(jié)一身血量;肺朝百脈,治理一身之氣。氣之功能依血之濡養(yǎng),血之流轉靠氣之推動,因此,肝與肺,共同調節(jié)全身的氣血,肝肺協(xié)調,氣血自洽,陰陽燮和。肝屬木,肺屬金,正常生理情況下,肺金能制約肝氣、肝火之上升。若情志不暢,郁而化火,導致肝火偏盛,上達于肺,則出現(xiàn)“木火刑金”。肺為嬌臟,性喜涼潤,陰津受損,則表現(xiàn)為咳嗽、氣急、咯血,伴脅疼、口苦咽干、急躁煩悶等癥[17]。因此,在治療肝病的過程中,常要兼顧肝肺之間的五行生克勝復關系。此外,肺氣屬衛(wèi),可護衛(wèi)肌表,抵御外邪,肺氣不足,則抗邪無力,所謂“邪之所湊,其氣必虛”。現(xiàn)代研究表明,肺氣虛者免疫力下降[18]。故在臨證治療時,應注意培補肺氣,強健衛(wèi)氣,顧護周身,避免機體受邪,亦減少對肝功能的損害。然《內經(jīng)》有云:“治上焦如羽,非輕莫舉?!惫室擞幂p清之藥補養(yǎng)肺金,清透之藥宣發(fā)肺氣,可用沙參、麥冬、百合、五味子、生地、玉竹、石斛等清養(yǎng)肺金。若同時肝陽上亢,可佐以天麻、龍骨、牡蠣等潛降之品,補益肝腎,收攝潛陽,使肺金得養(yǎng),肝氣得平,上下相安,諸癥得減。

    “百病生于氣”,在治療慢性肝病時調治于肺,可使樞機斡旋,升降復常,三焦氣化得暢,水濕諸邪得化,利于疾病好轉。國家名老中醫(yī)唐長金教授擅長用宣肺疏肝法治療黃疸,他認為本病的病機在于濕邪阻滯中焦,脾胃升降失常,肝膽疏泄失職,膽汁不循常道而外溢肌膚,治療上以“化濕利小便”為大法,常常不忘調補肺金[19]。肺氣行則水亦行,津液氣化,濕邪得去,寒熱孤邪易解。因此常在方中加入杏仁、桔梗、厚樸、瓜蔞、枇杷葉等宣肺之品,使得氣機通展,黃疸得愈。

    2.5 補心以潤

    心主神志,為五臟六腑之主?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》中云:“心者,君主之官,神明出焉?!?肝藏魂,《素問·六節(jié)臟象論篇》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也。”魂乃神之變,發(fā)于心而受于肝,其活動“隨神往來”,并以肝為居[20]。肝主疏泄,人的精神、意識和思維活動雖然主要由心主宰,但與肝的疏泄功能亦密切相關。

    血液是神志活動的物質基礎。心血充足,肝有所藏,肝之疏泄正常,則氣機調暢,氣血和平,精神愉快。若情志不舒,肝郁氣滯,木火相乘,耗傷心陰,則魂不居所,神志失藏。因此,治肝病常施以補心,使得神有所藏,魂有所居,精神平秘。心主血,肝藏血,血為陰,宜潤宜柔,因此肝病補心,宜用溫潤柔和之品。“甘麥大棗湯”即為補養(yǎng)心肝之陰的典型代表。甘麥大棗湯載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》: “婦人臟躁,喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”[21]然蒲輔周先生曾言應靈活運用其方,不僅僅限于臟燥[22]。若肝失調達,肝氣不遂,郁而化火,煎灼心陰,耗傷心血,亦可應用此方,去調肝養(yǎng)心?!靶←?,苦谷也”[23],古之所謂“心病,宜食麥”,因其具有“和肝陰之客熱,而養(yǎng)心液之功效”。甘草,味甘性平,入心脾兩經(jīng),健脾益氣而養(yǎng)心;佐使甘溫之大棗,養(yǎng)肝血,和陰陽,調營衛(wèi),生津液。三藥甘潤滋養(yǎng),可養(yǎng)心安神,調補氣血,肝血旺,心陰足,則氣閑神寧,陰陽自和。

    慢性肝病患者伴長期失眠者非常普遍,由于肝病日久,情志不暢、憂思過度,導致心血暗耗,或脾胃虛弱,無以化生氣血,均會導致心肝血虛,神不守舍,故難寐易醒,多夢紛紜,并常伴有胸悶氣短、心悸、健忘等癥。尹常健教授治療慢性肝病伴失眠的患者,常從心肝論治,認為木火相生,二者關系密切,一臟虛損,必然互相影響,因此補益肝血為治療關鍵[24]。臨證中常選用酸棗仁湯、歸脾湯等方劑,在治肝的同時常加入柏子仁、合歡花、當歸、熟地黃、阿膠等,并考慮到肝病傳脾,患者常出現(xiàn)脾虛運化不足,故加入理氣之品調節(jié)中焦氣機升降,避免大量養(yǎng)血滋陰藥物滋膩礙胃,反而加重病情。若陰液不足,虛熱內擾,出現(xiàn)心煩不寧、口舌咽干,則選用黃連阿膠湯加減以滋陰降火、養(yǎng)心安神。

    3 補法圓機活用,法不泥法

    3.1 明臟腑,氣血陰陽

    《素問·陰陽應象大論篇》曰:“治病必求于本?!痹\治肝病時,應辨明五臟六腑、氣血陰陽之不同,若不分陰陽、不辨五臟、見虛即補,則 “誤補益疾”[25]。補益臟腑,應順應臟腑的生理特性而治之,如“損其肺者,益其氣;損其心者,調其營衛(wèi);損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精”;或根據(jù)五行生克制化規(guī)律調節(jié),如滋水涵木、培土生金、抑木扶土、瀉南補北等?!夺t(yī)林改錯》有云:“治病之要訣,在明氣血?!痹诼愿尾〖膊“l(fā)展過程中,氣血失調尤為凸顯。“氣血沖和,百病不生,一有佛郁,諸病生焉”(《丹溪心法》)。在肝病后期,往往正氣不足,然需抓住主要矛盾,辨明氣血陰陽之偏頗。氣之與血,兩相維附,氣為橐龠,血如波瀾,相兼為用。如氣虛者當補氣,宜“精中求氣”,可佐加適量補血藥以滋生化;血虛者宜補血,可佐加適量補氣藥,氣旺則血自生。陰陽互根,因而調補陰陽亦是如此。陰虛時,在滋陰劑中適當佐以補陽藥,即所謂“陽中求陰”;陽虛時,在助陽劑中,適當佐以滋陰藥,即所謂“陰中求陽”。因此,在臨證時,應綜觀全局,燮理陰陽,使陰平陽秘,氣調血和,則其病自愈。

    3.2 衡進退,虛實緩急

    慢性肝病通常遷延日久,邪正相搏,大多屬虛實夾雜之候,通常需要消補兼施以求平和,但需根據(jù)病情輕重緩急、虛實多寡決定治法的主從,其組方用藥亦應隨之調整[26]。無虛者可急祛其邪,恐久留百變稽生;多虛者急培其本,恐臨期于事無補。然邪實正虛并見,當察虛實緩急之勢,祛邪與扶正同時進行。如肝病后期出現(xiàn)肝硬化腹水,屬瘀血漸積而成,不可專事活血,一味使用三棱、莪術之屬。當知此正氣已虛,補耐攻伐,若投之以峻猛,徒傷其正,恐生變證。故應時刻謹守肝臟用藥宜柔不宜伐,以補為通,切勿忘實脾以治肝,氣旺中州運,無形勝有形。一般而言,實者誤補雖不免助邪,但尚有法可解,若虛而惡攻,正氣倏忽而離,則難挽回,這也是視其虛實緩急定補瀉主從的重要意義[25]。

    3.3 諳權變,兼合它法

    純虛用補,毋庸置疑,然肝病其證常怪戾,變化多端,每多虛實夾雜。隨著病情久延,病機日趨復雜,往往既有氣虛血瘀,又有痰濕膠阻;既有陰陽兩虛,又有寒熱錯雜;肝脾不調,又有濕熱蘊結。各證型錯綜難理,交叉互見,非單一的證候所能賅進,更非某一治法所能勝任[7]。故常需要多種治法聯(lián)合使用,理氣與活血兼顧,養(yǎng)陰與化痰共治,陰陽互補,寒熱同調,氣血并舉,標本兼施。因此,需注意潛證之考察,斟酌揣摩其立法用藥細極微芒處,不可忽視其內部的復雜機理,否則,恐易落入臨證運用之諸多謬誤之虞。

    3.4 知開合,補行相須

    知開合,即補與瀉要相合。若只知補益,補氣易致壅塞,養(yǎng)血反生滋膩。臨床上純虛之證少見,往往虛實夾雜,故應補行相須,開合有度,方能最大程度達到補益之效,不致虛證未復,實證又起。如補中益氣湯加陳皮以理氣,四物湯用川芎以活血,玉屏風散補散同施,枳實消痞丸消補并行,當歸六黃湯清補兼顧,都是取補瀉開合之意。因此,應用補法,需做到補氣不壅滯,養(yǎng)陰不滋膩,溫補不傷陰,補調相須,升降相適,方可扶正祛邪,陰平陽秘。

    4 結語

    慢性肝病大多難治,原因在于其病程延綿日久,癥狀捉摸不定,病機復雜多變,臨證時需謹慎斟酌其正邪消長、陰陽勝復。尤其肝病后期,正氣已傷,虛實夾雜,萬不可一味用伐肝破氣之品猛攻,需靈活應用補法,扶助正氣,徐徐圖之。并應仔細體察他臟之變,久病及腎補其虛,脾虛不健助其運,肝肺不調清其氣,木火相乘養(yǎng)其心,使五臟調達,肝病自愈。

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