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    《太平惠民和劑局方》溫病救陰防治思想分析

    2021-01-05 22:42:39王宇僖王彤
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年4期

    王宇僖 王彤

    宋代是中醫(yī)學發(fā)展的鼎盛時期,這一時期促進了新醫(yī)學著作的編撰和新藥品的研制,在理、法、方、藥等各個方面都有發(fā)展,對溫病的認識也有巨大的進步,在理論和臨床都有突破性進展[1]。宋代醫(yī)學方書《太平惠民和劑局方》(簡稱《局方》)反映了宋代主流的溫病學觀點,代表了宋代溫病學理論的較高水準。其不僅記錄下來眾多經(jīng)驗良方、效方,還成為藥局制造藥品、醫(yī)家防治疾病和臨證用藥的指南,在溫病治療中發(fā)揮了顯著的作用?!毒址健酚涊d了大量治療溫病的方藥,其中很多方藥在溫病治療過程中都體現(xiàn)出救陰思想。

    1 《局方》溫病救陰的治療思想重在祛邪與扶正

    溫病的主要致病因素是溫邪,溫邪侵襲人體,必定會導致發(fā)熱,熱熾則灼傷其陰,陰傷則水不制火,損耗陰液[2]。祛除溫邪不僅能減輕溫邪對機體的損害,還能阻止進一步病變的發(fā)生,在治療過程還應注意扶助正氣、顧護陰液。此外要根據(jù)感邪程度的輕重淺深和機體自身正氣的強弱盛衰,采取合理、有效的祛邪與扶正的治療方法。

    1.1 祛邪的同時顧護陰液

    溫病的病邪無論是在衛(wèi)在氣,入營入血,或在上、中、下三焦的不同臟腑,都多以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),邪熱是溫病傷陰的主要原因,若及時頓挫邪熱,可避免發(fā)生傷陰或減少傷陰的損耗程度,此外,祛邪撤熱對已傷陰者還有病因治療作用[3]?!毒址健凡窈嗌⒂涊d:“治時行瘟疫,壯熱惡風,頭痛體疼,鼻塞咽干,心胸如滿,寒熱往來,痰實咳嗽,涕唾稠粘。[4]”方中柴胡、干葛、升麻解肌清熱,石膏清熱生津止渴,前胡、黃芩、桑白皮清肺化痰,荊芥穗發(fā)表散風,赤芍藥清熱涼血。此方的應用體現(xiàn)出祛邪撤熱可以防止和減輕損耗陰液,并通過養(yǎng)陰治療和自我陰陽調節(jié)恢復陰液。祛邪得以撤熱,撤熱得以保津,祛邪撤熱是治療溫病的重要措施。

    1.2 扶正的同時養(yǎng)陰增液

    正氣不足是導致溫病發(fā)生的重要條件?!端貑枴ご谭ㄕ撈酚涊d“正氣存內(nèi),邪不可干”,當素體正氣不足,出現(xiàn)陰液偏虛的證候時,溫邪易侵襲人體,從而發(fā)病[5]。通過滋養(yǎng)陰液的治療方法能補償和恢復陰液,而達到扶正的目的。《局方》人參黃芪散記載“治虛勞客熱,肌肉消瘦,四肢倦怠,五心煩熱,口燥咽干,頰赤心忡,日晚潮熱,夜有盜汗,胸脅不利,減食多渴,咳唾稠黏,時有膿血”[3]。方用人參、黃芪、茯苓補氣健脾,鱉甲、知母、生地黃、天冬滋陰清熱,秦艽、地骨皮清退虛熱,柴胡解肌退熱,桑白皮、赤芍清瀉肺熱,全方有補氣養(yǎng)陰、清退虛熱功效。衛(wèi)氣分證的陰液耗傷主要以傷津為主,故滋養(yǎng)陰液得以補充陰液;營分血證的陰傷主要以耗血為主,故滋養(yǎng)全身陰液的同時滋養(yǎng)陰血,從而得以補血,正如《溫熱論》中記載“救陰不在血,而在津與汗”。

    2 《局方》溫病救陰治療方法重在調節(jié)臟腑

    2.1 輕宣外泄肺衛(wèi)之熱而固護陰液

    溫病發(fā)熱過程中的高低久暫,會直接影響陰液耗傷的程度,故及時輕宣外泄肺衛(wèi)之熱以祛邪尤為重要?!毒址健钒谆涊d“治傷寒大汗出后,表證已解,心胸大煩,渴欲飲水,及吐或下后七、八日,邪毒不解,熱結在里,表里俱熱,時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,宜服之。又治夏月中暑毒,汗出惡寒,身熱而渴”[3]。方中辛、甘、寒的石膏配伍涼潤知母,由于二者相配清熱力過大,故用甘平的甘草、粳米,起到顧護胃氣和生津的作用。白虎湯可適用于衛(wèi)分邪熱熾盛,且傷陰不甚,有清熱保津的功效[6]。無論是新感溫病還是伏氣溫病,只要有里熱熾盛的表現(xiàn)都可使用清熱保津的白虎湯治療,白虎湯不僅可以治療當時疾病所在階段,更能防止疾病的進一步傳變,只要用藥及時、足量用藥,即可防止疫毒內(nèi)陷而出現(xiàn)的內(nèi)閉陽脫或氣不攝血、血熱妄行的危象[7]。

    2.2 清解胃腸邪熱亢盛而保存陰液

    溫邪由肺順傳,自上焦而中焦,必歸于胃,由于脾胃互為表里,當胃陰受損,必及于脾,繼而腸燥津枯[8]。《局方》甘露飲記載“治丈夫、婦人、小兒胃中客熱,牙宣口氣,齒齦腫爛,時出膿血,目臉垂重,常欲合閉,或即饑煩,不欲飲食,及赤目腫痛,不任涼藥,口舌生瘡,咽喉腫痛,瘡疹已發(fā)、未發(fā),皆可服之。又療脾胃受濕,瘀熱在里,或醉飽房勞,濕熱相搏,致生疸病,身面皆黃,肢體微腫,胸滿氣短,大便不調,小便黃澀,或時身熱,并皆治之”[3]。方藥組成為枇杷葉、干熟地黃、天門冬、枳殼、山茵陳、生干地黃、麥門冬、石斛、甘草、黃芩。胃喜潤惡燥,甘寒藥物既能生津,又能清胃熱,深切病機[9]。全方有滋胃陰、清胃火、除脾胃濕熱的功效[10]。

    溫邪在上中二焦郁而生熱時,則可用通腑泄熱攻下法除腸胃邪熱以保存津液?!毒址健窙鲭跎⒂涊d“治大人、小兒腑臟積熱,煩躁多渴,面熱頭昏,唇焦咽燥,舌腫喉閉,目赤鼻衄,頷頰結硬,口舌生瘡,痰實不利,涕唾稠粘,睡臥不寧,譫語狂妄,腸胃燥澀,便溺秘結,一切風壅,并宜服之”[3]。方中君藥連翹透散上焦無形之熱;黃芩清泄胸膈邪熱;山梔子通瀉三焦,引火下行;大黃、芒硝、甘草通便瀉下之意不在治療便秘,而在泄上中二焦郁熱;薄荷葉、竹葉清上焦之熱,全方配伍,瀉火通便,清上與瀉下并行,“以瀉代清”[11]。

    2.3 治療重在腎之陰陽的根本

    補益腎臟是治療溫病后期傷陰的核心與關鍵。《局方》五補圓記載“補諸虛,安五臟,堅骨髓,養(yǎng)精神”[3]。方藥組成有地骨皮、白茯苓、牛膝、熟干地黃、人參,全方有補益腎臟、涼血滋陰功效。腎陰傷者,多發(fā)生疾病后期,有精血虧耗表現(xiàn),病邪侵入下焦,涉及腎、肝、心等,病程較長;舌絳而干,或舌體枯萎、強硬,齒干齒黑,或齒如枯骨、脈象虛細等。傷肝腎者所傷為精血,“少陰藏精,厥陰必待少陰精足而后能生”,故肝陰不足乃因“腎水本虛,不能濟肝”,心陰受傷除溫邪直接損傷和誤治者外,后期多因腎精不足,“水不濟火”之故[10]。

    3 《局方》溫病救陰可以有效控制疾病轉歸

    3.1 權衡邪正以斟酌清養(yǎng)主次

    熱盛津傷、邪熱尚盛者,用清熱生津法,宜白虎加人參湯;氣血兩燔者,用清熱佐以養(yǎng)液法,宜白虎加地黃湯;若陽明太實,熱結傷陰,傷克腎水者,用急下以存津法,宜大承氣湯;若邪熱不甚,或邪熱已去而津液未復者,用生津增液法,宜竹葉石膏湯[12]。

    邪熱盛衰變化和傷陰程度輕重,與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸有密切的關系,因此要權衡邪正注意治療上撤熱與養(yǎng)陰的主次順序。吳鞠通說“在上焦以清邪為主,清邪之后,必繼以存陰;在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有余,必先以搜邪”,溫病早期時,邪在衛(wèi)分或初入氣分,應以祛邪撤熱為主;中期邪在氣分或邪入營血時,應以祛邪撤熱為主佐以養(yǎng)陰;后期恢復階段,應以養(yǎng)陰為主[9]。

    3.2 重視傷陽而養(yǎng)陰不忘益氣

    熱厥嚴重者會出現(xiàn)全身蒼白、四肢厥冷、心悸氣促、汗出不止、尿少或無尿、脈細微等“失神”的癥狀,此為陰津與陽氣俱傷重,若溫病脫證不能及時救治,會迅致陰陽離決。對于陰脫者,用益氣斂陰固脫法,宜生脈散;對于陽脫者,用回陽益氣固脫法,宜參附湯;對于陰脫陽脫并見者,用回陽益氣斂陰固脫法,宜生脈散合四逆湯[10]。溫病后期恢復階段傷陽多是由于陰傷所致,故在救陰同時還須顧陽,即在遣方用藥時加入補氣藥物,益氣以補陽。

    3.3 注意繼發(fā)兼顧標本證治

    溫邪傷陰會影響臟腑功能和氣血運行,繼而產(chǎn)生其他繼發(fā)病證,比如血行瘀滯、關門不利、虛風內(nèi)動等,治療上要根據(jù)繼發(fā)病證傷陰的程度和素體邪正盛衰變化,辨證論治,標本兼治。

    溫邪熱灼營陰、陰津耗損,致血運失常、瘀滯血絡,繼而血瘀,故治療上除了清營涼血活血的藥物,須再加滋陰養(yǎng)陰之品,以起到養(yǎng)陰活血化瘀的功效,宜失笑散加生地、麥冬等藥物。

    關門不利是由于腎陰受損、開闔失常的引發(fā)的病證,臨床表現(xiàn)為尿少或尿閉、舌紅少津、脈細數(shù)且無力、腰痛等。由于膀胱氣化功能失調,濕濁水毒不能通過小便排出,重者會擾亂神明,肝風內(nèi)動,出現(xiàn)惡心嘔吐、昏譫、抽搐等癥狀。育陰通利相伍,可防養(yǎng)陰礙濕留邪,通利傷陰之弊,宜八正散或六味地黃湯合豬苓湯。

    虛風內(nèi)動是由于腎精虧損、肝體失養(yǎng)而引發(fā)的病證,臨床表現(xiàn)不僅有手足蠕動、抽搐之熱不劇、無壯熱、眩暈、口角顫拌等,還有腎精虧耗的表現(xiàn)。治療以滋陰填精,輔以熄風潛陽之品。偏于精血虧者,內(nèi)風旁走四肢為多,以四肢蠕動為主,宜小續(xù)命湯;偏于陰液不足,風陽上擾者,眩暈常見,宜透冰圓、羌活圓、防風圓。

    4 結語

    宋代政府官修醫(yī)學方書《局方》立方完備,配伍精當,修制講究,療效卓著,不僅在盛行宋代,也被宋以后的歷代方書廣泛引用,在中醫(yī)方劑史上具有重大影響,對方劑學的發(fā)展作出了重要貢獻[13]。書中很多方藥均體現(xiàn)出“治溫之法,法在救陰”的溫病防治思想,對于溫病治療可以祛邪顧護陰液和扶正養(yǎng)陰增液,同時調護臟腑得以保陰存津,此外,對溫病及時、有效采取救陰防治措施是可以控制疾病轉歸的。

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