基于《經(jīng)方例釋》探討莫枚士對(duì)桂枝湯的認(rèn)識(shí)

趙童穎 郭華

《經(jīng)方例釋》為清代醫(yī)家莫枚士所著，載方342首，分為上、中、下三部分。莫枚士(1837～1907年)，名文泉，號(hào)苕川迂叟，浙江歸安人。現(xiàn)存其著作有《經(jīng)方例釋》《研經(jīng)言》及《神農(nóng)本經(jīng)校注》。莫氏早年習(xí)儒，后改習(xí)醫(yī)學(xué)，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博覽群書，具有深厚的文學(xué)功底，將訓(xùn)詁學(xué)、聲韻學(xué)用于對(duì)古醫(yī)籍的研究。廣參諸家學(xué)說，尊古而不泥古，對(duì)先賢醫(yī)家之言可取之處加以繼承引用，對(duì)其不妥之處進(jìn)行疏正辨析，結(jié)合其個(gè)人對(duì)中醫(yī)理論獨(dú)到的見解，從理、法、方、藥的角度深入地研究經(jīng)方，首次將《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑按照以藥類方，以方類方，以法類方的方式，由簡(jiǎn)到繁，由祖方到子方，進(jìn)行全面地、系統(tǒng)地整理，并對(duì)每首方劑進(jìn)行了詳盡的分析，對(duì)于臨床靈活運(yùn)用經(jīng)方有著極大的指導(dǎo)意義。

桂枝湯為《傷寒論》中的第一首方劑，為治療太陽中風(fēng)證的主方，被后世稱為“群方之冠”，具有極高的臨床實(shí)用價(jià)值。其藥物組成為：桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)?！秱摗分邪鹬Φ慕M方有 60余方，而以桂枝湯加減化裁衍生的有 30 余方，可見桂枝湯適用范圍之廣泛[1]。關(guān)于桂枝湯的應(yīng)用，前人多以風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)立論，認(rèn)為風(fēng)邪中人則傷于衛(wèi)表，衛(wèi)表不固而致自汗出，桂枝湯專為中風(fēng)而設(shè)[2]。莫枚士在繼承先賢之論的基礎(chǔ)上對(duì)桂枝湯的認(rèn)識(shí)又提出了新的見解，本文通過研究《經(jīng)方例釋》中莫氏對(duì)桂枝湯的治法應(yīng)用、用藥法度、方劑類比、方劑來源、加減化裁、疏證辨析等方面的闡述，總結(jié)探討莫枚士對(duì)桂枝湯獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，以期對(duì)指導(dǎo)臨床正確廣泛地應(yīng)用此方有所裨益。

1 桂枝湯治法應(yīng)用及對(duì)成無己理論之疏證

《傷寒論》中共有21條桂枝湯的相關(guān)論述，條文序號(hào)如下：12、13、15、16、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、372、387?！督饏T要略》中除與《傷寒論》中重復(fù)的條文有一條相關(guān)論述，即《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》第8條：“產(chǎn)后中風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續(xù)在爾，可與陽旦湯(即桂枝湯方，見下利中)?！本C合《傷寒雜病論》中的相關(guān)條文，可將桂枝湯治法概括為：解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。應(yīng)用于：(1)太陽中風(fēng)表虛證之發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩或浮弱者；(2)營(yíng)衛(wèi)不和之病常自汗出或時(shí)發(fā)熱，自汗出或吐利止而身痛不休者；(3)被發(fā)汗或下之后或經(jīng)過其他療法導(dǎo)致正氣受損而表證仍在者；(4)身體本虛而復(fù)被風(fēng)寒侵襲者。

在《經(jīng)方例釋》對(duì)于桂枝湯的論述中，莫氏對(duì)于成無己之論多有繼承，將成無己所著《傷寒明理論》卷四對(duì)桂枝湯的闡釋附于方下，并詳盡的指出其個(gè)人觀點(diǎn)。根據(jù)《傷寒論》第16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也?！背蔁o己提出桂枝湯專用于風(fēng)邪襲表而致衛(wèi)外不固，皮膚疏腠而自汗出之太陽中風(fēng)證，而不可用于麻黃湯所主的寒邪束表、腠理致密、榮衛(wèi)邪實(shí)之太陽傷寒證。并指出桂枝湯專主解肌，麻黃湯專主發(fā)汗。成氏認(rèn)為發(fā)汗、吐下后，身疼不休者，必與桂枝湯，而不與麻黃湯的原因?yàn)楣鹬饧檩p，麻黃湯發(fā)汗為重，故不與麻黃湯，以防汗出太過，重傷津液，只可以桂枝湯小和之也[3]。然莫枚士對(duì)其“解肌為輕，發(fā)汗為重”之說提出質(zhì)疑，并發(fā)表了新的認(rèn)識(shí)。

莫枚士認(rèn)為桂枝湯與麻黃湯均為發(fā)汗之劑，并無“解肌為輕，發(fā)汗為重”之分[4]28，桂枝湯發(fā)汗祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，用于外感風(fēng)寒表虛證，然其主表虛而其人非虛，相對(duì)麻黃湯主證而言邪淺而已，營(yíng)衛(wèi)不和是也[5]。此二方的發(fā)汗作用所主攻的方向不同。根據(jù)《傷寒論·平脈法第一》：“寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒。風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮，榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也?！笨芍鹬珵橹委燂L(fēng)邪侵襲衛(wèi)氣所致衛(wèi)不固表、營(yíng)陰外泄的衛(wèi)強(qiáng)榮弱之太陽中風(fēng)證；麻黃湯為治療風(fēng)寒之邪襲表(但以寒邪為主)，導(dǎo)致津液內(nèi)禁之榮衛(wèi)俱實(shí)(以榮實(shí)為主)之太陽傷寒證。《傷寒論》第53條言：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”傷寒論中所言榮衛(wèi)之氣皆運(yùn)行于體表，外邪侵襲衛(wèi)氣或榮氣皆屬太陽表證，榮衛(wèi)之氣通過協(xié)同作用而使人之表氣和諧。風(fēng)性開泄，風(fēng)邪襲于肌表導(dǎo)致衛(wèi)氣不固而腠理開，腠理開則汗自泄，桂枝湯發(fā)汗作用主攻衛(wèi)氣之風(fēng)邪，桂枝湯中桂枝辛溫發(fā)汗以祛在衛(wèi)之風(fēng)邪而為君，芍藥味酸以斂營(yíng)陰故為臣，使衛(wèi)氣和而肌表固，則汗出自止，為“通因通用”之法，進(jìn)而否定了部分醫(yī)家桂枝止汗之說；麻黃湯的發(fā)汗作用主攻榮衛(wèi)之邪，榮衛(wèi)之氣被風(fēng)寒之邪所束，麻黃湯中麻黃辛溫以疏散在營(yíng)之寒邪而為君，桂枝以祛在衛(wèi)之風(fēng)邪而為臣，麻、桂并用以散風(fēng)寒。故太陽中風(fēng)證不可用主攻于榮氣之邪的麻黃湯，否則使其營(yíng)陰外泄更甚而耗傷津液；太陽傷寒證不可與專和衛(wèi)氣之桂枝湯，否則寒邪不去而致肺衛(wèi)郁閉而喘必加重。

莫氏認(rèn)為《傷寒論》條文當(dāng)中“桂枝本為解肌”其中的“為”字，當(dāng)讀去聲，是指桂枝湯本為治療肌表被寒風(fēng)所解而設(shè)[4]28，因而用于“自汗出，脈浮緩者”之肌表被寒風(fēng)所解之證，而不用于“脈浮緊，發(fā)熱汗不出者”之寒邪束表，肌表被寒邪所閉之證，其中“解肌”二字與《千金》《外臺(tái)》當(dāng)中解肌湯中的“解肌”有所差別，前者指的是病證，后者則指治法。

2 桂枝湯用藥法度及方劑類比

《傷寒論》第12條指出：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮著，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！薄鹅`樞·本臟》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！憋L(fēng)邪侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)陽與邪氣相爭(zhēng)而浮于外則發(fā)熱；衛(wèi)氣失于溫煦，腠理被風(fēng)所解而惡風(fēng)寒；衛(wèi)表開闔失司，營(yíng)陰失于固護(hù)而自汗出；營(yíng)衛(wèi)失和而致肺胃失和，則鼻鳴干嘔。莫氏認(rèn)為桂枝湯中的桂枝發(fā)汗祛風(fēng)以主發(fā)熱，芍藥酸收斂營(yíng)主汗出，生姜主干嘔，甘草、大棗以和諸藥。因此在太陽中風(fēng)證中，桂枝湯通過汗法以和衛(wèi)氣，從而自汗出乃止，與《傷寒論》第321條“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口燥咽干者，可下之，宜大承氣湯”之法相同，均為通因通用之法。

莫氏將桂枝湯與葛洪之蔥豉湯進(jìn)行對(duì)比，指出太陽主表、主上焦，故而桂枝生姜合用以發(fā)太陽，桂枝以治表之熱，生姜以治上焦之嘔；少陰主里、主下焦故用蔥豉湯之蔥豉并用以發(fā)少陰，少陰脈行于胸中，故以蔥通下焦之陽，以豉治胸中之窒，與白通湯中用蔥白，梔子豉湯中用豆豉之法同。桂枝湯用于傷寒新感時(shí)邪之太陽表證，蔥豉湯用于伏氣溫病之宿熱藏于少陰之證。莫氏著重強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)桂枝湯不可不與蔥豉湯對(duì)比學(xué)習(xí)，以區(qū)分傷寒發(fā)熱與溫病發(fā)熱，以防錯(cuò)將桂枝湯用于溫病發(fā)熱而致患者出現(xiàn)口爛、舌干、咽疳、目赤甚至危及生命的嚴(yán)重后果[4]29。

3 桂枝湯來源及其加減法

《漢書·藝文志·方技略》中收錄了漢代以前的眾多醫(yī)學(xué)書目，包括醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙四部分，其中醫(yī)經(jīng)部分所收書目，如《黃帝外經(jīng)》《扁鵲內(nèi)經(jīng)》《白氏內(nèi)經(jīng)》等均已亡佚，現(xiàn)僅存其中的《黃帝內(nèi)經(jīng)》。然而目前對(duì)于其所載的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是否為今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》仍存爭(zhēng)議。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》正是以理、法、方、藥俱全而被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。東漢與《方技略》面世的年代相去不遠(yuǎn)，張仲景在“序言”中也提到此書是在“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的基礎(chǔ)上撰寫而成，雖然《方技略》中經(jīng)方部分目前全部散佚無從得見，但我們?nèi)钥梢酝ㄟ^張仲景的《傷寒雜病論》來感受西漢時(shí)期高超精妙的方劑配伍[6]。正如莫枚士在其所著《研經(jīng)言》中云：“經(jīng)方傳于仲景，而不自仲景始。”[7]莫氏認(rèn)為《傷寒雜病論》當(dāng)中的方子并非全是仲景所創(chuàng)，其中多為仲景繼承前人而來。而傷寒第一方之桂枝湯便為仲景繼承黃帝時(shí)期的方子。根據(jù)《外臺(tái)秘要》卷一引晉代醫(yī)家范汪之言：“黃帝問與岐伯曰：當(dāng)發(fā)汗，而其人適失血及大下利，如之何？岐伯對(duì)曰：數(shù)少與桂枝湯，使體潤(rùn)漐漐汗才出，連日如此，自當(dāng)解也?！笨梢钥隙?，桂枝湯確為黃帝時(shí)方也。

莫枚士通過考證《千金·發(fā)汗湯篇》之陽旦湯方云“治傷寒中風(fēng)，脈浮發(fā)熱，往來汗出，惡風(fēng)頭項(xiàng)強(qiáng)，鼻鳴干嘔”，又云“若脈浮緊，發(fā)熱汗不出(原文脫“汗不出”三字，今從《經(jīng)》補(bǔ))者，不可與之”，與《傷寒論》第12條和第16條內(nèi)容相吻合，發(fā)現(xiàn)桂枝湯又名陽旦湯，而《傷寒論》中沒有對(duì)桂枝湯加減法的論述，故將《千金方·發(fā)汗湯篇》中陽旦湯方的加減法對(duì)桂枝湯進(jìn)行補(bǔ)充如下：“若汗多，去桂枝加附子一枚，炮；渴者，去桂枝加栝樓根三兩；利者，去芍藥、桂枝，加干姜三兩，附子一枚，炮；心下悸者，去芍藥加茯苓四兩；虛勞里急，正陽旦主之。煎得二升，內(nèi)膠飴半升，再服。”由于桂枝善發(fā)汗，為防其重傷津液，故見津少癥者，忌用之。加減法中的汗多者、渴者、利者皆亡津之癥，故去之。根據(jù)莫枚士所著《神農(nóng)本經(jīng)校注》中言附子有溫經(jīng)發(fā)表之用[8]148，且炮附子可固衛(wèi)氣、溫表陽，故汗多者去桂枝加炮附子；栝樓根可以生津止渴，故渴者去桂枝加栝樓根；由下利者去芍藥、桂枝加干姜、炮附子可以推斷此下利為胃氣虛弱之寒利，由于芍藥味苦酸而性寒，恐傷其胃氣故去之加干姜、炮附子以溫經(jīng)散寒；心下悸者，為心氣內(nèi)虛，水氣凌心之證，故去芍藥以防其酸收之性斂水邪，而加茯苓以利水寧心；虛勞里急者，為中焦脾胃之氣失和，《內(nèi)經(jīng)》言：“脾欲緩，急食甘以緩之?！惫始语嵦羌葱〗ㄖ袦?，用以緩急止痛?！秱摗分泄鹬惙脚湮榉浅?yán)謹(jǐn)，即便單味藥物的增減，亦可影響整張方劑功效[9]，因此對(duì)于桂枝湯加減法醫(yī)者不可忽視。

4 桂枝湯中桂枝為箘桂

關(guān)于桂枝湯原方中的桂枝究竟為何，目前現(xiàn)存爭(zhēng)議較大。莫枚士經(jīng)過細(xì)致入微的考察辨析，給出了確切的答案。根據(jù)《神農(nóng)本經(jīng)校注》言：“其實(shí)諸家本草所列諸桂名，不外箘、牡兩種。”[8]52可知，莫氏認(rèn)為桂只分為兩種，即“牡桂”和“箘桂”。其中牡桂即為桂花樹，“牡”與“木”為一聲之轉(zhuǎn)，《爾雅》：“梫，木桂。”故牡桂即指木桂、梫也，其為實(shí)心。莫氏指出《本經(jīng)》中的“菌桂”中的“菌”字當(dāng)為“箘”，箘桂圓而中通，其狀如竹，其為空心[8]51。周冠武等[10]同樣認(rèn)為古代箘桂與桂為同物，指今樟科植物川桂、少花桂及野黃桂；牡桂及梫、梫木、巖桂、桂花，指今木犀科植物木犀。莫氏認(rèn)為《傷寒論》中桂枝湯方藥組成中專門指出桂枝“去皮”，而不云“去木”，是因?yàn)楣鹬楣劰?，因箘桂本無木可去，故云“去皮”也。并在《經(jīng)方例釋》當(dāng)中引徐靈胎之言指出假設(shè)其為牡桂，如去其皮但留其木的話，是不會(huì)達(dá)到《本經(jīng)》當(dāng)中所記之功效的[4]30。因此可知桂枝湯原方當(dāng)中的桂枝當(dāng)為“箘桂”，即今之肉桂。桂枝湯中的桂枝去皮即去肉桂表面之粗皮以發(fā)揮更強(qiáng)的藥效。

5 結(jié)語

莫枚士治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博覽群書，廣參諸家之說，尊古而不泥古，在繼承先賢之寶貴理論經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，勇于對(duì)先人疏漏之處提出質(zhì)疑，進(jìn)行補(bǔ)充，并提出自己獨(dú)到的見解，以此來“彌古書之殘闕，辟異說之荊榛”，清代醫(yī)家陸懋修在其為《經(jīng)方例釋》所作序中對(duì)莫枚士給予了高度贊揚(yáng)：“仲景往矣，二千年后，升堂入室者，非先生其誰嶼？”可見莫枚士對(duì)中醫(yī)學(xué)事業(yè)做出了極大的貢獻(xiàn)，作為后學(xué)者，應(yīng)該對(duì)莫枚士流傳的寶貴經(jīng)驗(yàn)給予高度重視，并在繼承其理論學(xué)說的基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)光大。