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    桂枝湯在復法大方中的運用

    2021-01-05 22:42:39陸瑞敏張迪鄒天遠王夢薇許宗穎王文雅張雪麗陳萌
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年4期
    關鍵詞:鱉甲衛(wèi)氣桂枝湯

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    1 桂枝湯調和營衛(wèi)之機理

    桂枝湯是治療中風表虛證的主方,有“經方第一方”之稱。從桂枝湯“陽浮而陰弱”的脈象,可以反映出“衛(wèi)強榮弱”的病機。傷寒之前,營氣雖和,但已虛弱,血的外達內收均不足,衛(wèi)氣失于資助,構成了受邪的基礎。傷寒之后,衛(wèi)氣不和,因郁而強,腠理失司,津液過早外泄,營氣更加虛弱,導致了病情的遷延。這一過程體現了營氣對血脈內外體液的調節(jié)作用,營衛(wèi)二氣與體液存在對應關系,即營血一脈、衛(wèi)津一體[3]。

    桂枝與芍藥是經方的兩大核心藥物,前者味兼辛甘,后者味兼酸苦,恰好符合《黃帝內經》中陽藥、陰藥之分。兩者配伍甘草后,體現了“辛甘化陽”“酸甘化陰”的思想,更傾向于補虛。桂枝助陽通陽,芍藥益陰泄陰,不僅可增強衛(wèi)氣“溫分肉”“肥腠理”的功能,還可以恢復衛(wèi)氣“司開合”的功能[4]。營衛(wèi)二氣運行正常,則機體處于恒動平衡狀態(tài),促使血、津、液不斷輸布轉化,以滿足人體的需要。鑒于這種調和營衛(wèi)、氣血、陰陽的作用,使桂枝湯不僅應用于外感疾病,還廣泛用于內傷雜病中。

    2 桂枝湯調和營衛(wèi)之功在仲景復法大方中的應用

    2.1 麻黃升麻湯

    《傷寒論》第357條“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之”。該方一直備受爭議與詬病,如柯韻伯謂其“其方味數多而分兩輕,重汗散而畏溫補,乃后世粗工之技,必非仲景方也”[5],“且用藥至十四味,猶廣羅原野,冀獲一兔”;而尤在涇謂之“合補瀉寒熱為劑,使相助而不相悖,庶幾各行其事而并呈其效”[6]。多數醫(yī)家認為該方治法有度,示人以法,為復雜性疾病、復雜性證候群提供辨治方法,值得后人揣摩[7-8]。

    該證發(fā)生于“大下后”,且伴有“泄利不止”,此時陽虛無力鼓動氣血于脈內,故見“寸脈沉而遲”。相比桂枝湯證的營衛(wèi)氣血不足,此時衛(wèi)氣更虛,四末失溫,故而“手足厥逆”。陽虛邪陷,清陽不升,運化失司,“泄利不止”,進而陰液虧虛、腎精不足,故見“下部脈不至”。內陷之郁熱(虛熱)加上少陰經之虛熱上炎,以致“咽喉不利”,煎灼肺陰,而“唾膿血”。該方雖身處厥陰,但廣涉六經,辨證屬陽虛邪陷,寒熱錯雜,虛實夾雜者[9]。

    麻黃升麻湯寒熱并用,攻補兼施,為桂枝湯、越婢湯、理中湯、腎著湯的合方。用桂枝湯調和周身營衛(wèi)、氣血、津液。用越婢湯驅除腠理之間邪氣,通調三焦水道,使營衛(wèi)二氣周流通暢。用理中湯調理中焦氣機、除郁熱,恢復化生之源。用腎著湯溫化太陰寒濕。加升麻以助透邪達表,加知母以助清熱,玉竹、麥冬養(yǎng)血滋陰、補虧損之陰。由此可得,麻黃升麻湯溫補與清泄兼施、滋陰與助陽同用、益氣與活血相結、升清與降濁并行,巧妙處理了氣血陰陽虧虛與痰、濕、瘀之間的關系[10]。

    2.2 薯蕷丸

    薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之”。虛勞乃是多種慢性虛損性、消耗性、進行性證候的總稱,以氣血陰陽不足、五臟虧損,尤以脾胃虧損為病機。而“風氣百疾”是“風病”與“氣病”多種證候的統稱[11]?!帮L病”指與“風”有關的多種雜病,包括“內風”,如中風、頭眩、驚悸、癲狂、歷節(jié)等?!皻獠 眲t是指氣機失調的多種癥候,包括上氣、上氣鳴息、少氣、結氣等癥候。二者均伴有“虛勞”癥候,以“虛勞”候為主癥[12]。

    “血脈營衛(wèi),周流不休”,衛(wèi)氣行于脈外,對周身發(fā)揮著防御衛(wèi)護、溫煦充養(yǎng)等作用;營行脈中,“和調于五臟,灑陳于六腑”,泌其津液為血,濡養(yǎng)全身經脈、皮膚、肌肉,營衛(wèi)周流對維持人體氣血津液等物質代謝、能量轉化、信息調控等發(fā)揮重要作用[13]?!疤搫凇奔纫云⑽柑潛p為主要病機,氣血生化無源,營衛(wèi)自然不足,故易感“風氣百疾”,表現為“虛勞”,日久影響營衛(wèi)氣化運動,產生濕、痰、瘀等病理產物,需用薯蕷丸補虛、祛風、破瘀、化濕。

    本方敘癥甚簡,而藥物高達21味,但組方井然有序、有條不紊,為桂枝湯、炙甘草湯、腎氣丸、小柴胡湯和侯氏黑散的合方。用桂枝湯調和營衛(wèi)、氣血、津液;以干姜代生姜,與諸補虛藥相合,更能溫補中焦脾胃、壯氣血生化之源,使營衛(wèi)俱健而風邪難干[14]。故用炙甘草湯補陽益陰,更補氣血陰陽之不足;用腎氣丸調補腎陰腎陽,平衡陰陽,化氣行水[15];用小柴胡湯祛風開郁,疏通三焦;用侯氏黑散養(yǎng)血息風[16]。

    此外,本方重用山藥(三十分)、甘草(二十八分)、大棗(百枚)等甘味藥物,體現《黃帝內經》中“陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調以甘藥”的理論。山藥用量獨重,《本經》載“主傷中,補虛贏,除寒熱邪氣。補中,益氣力,長肌肉”,有平補肺、脾、腎,陰陽兼顧之功;甘草與山藥起協同作用[17],《本經》載“主五臟六腑寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金瘡腫,解毒”,《傷寒論》中的炙甘草湯就是應用甘草的補益之功;大棗“安中養(yǎng)脾”“補少氣、少津液”。三味藥均屬于陰陽雙補之品,合用甘溫益中、大補脾胃,切《黃帝內經》中“凡陰陽之要,陽密乃固”之論,體現斂陰固陽的治療原則,與桂枝湯相輔相成。桔梗與柴胡、當歸、芍藥等氣血分藥并用,以通行全身氣血;與杏仁、白蘞同用,下氣開郁;大豆黃卷益氣宣胃,散風取濕。

    2.3 鱉甲煎丸

    鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》,“病瘧……此結為癥瘕,名為瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸”,用于治療“癥瘕”“瘧母”等病癥。瘧母乃是邪氣由外到內,郁結于少陽,遷延日久,正氣漸衰,氣血耗傷,假血依痰而成[18],以氣血陰陽虛衰,氣郁濕阻為病機;故用鱉甲煎丸攻補兼施,寒熱并用,氣血水同治。

    現代研究,鱉甲煎丸具有抵抗腫瘤、治療纖維化和調節(jié)人體免疫力等作用,尤以治療肝纖維化效果顯著[19]。肝纖維化以血液循環(huán)障礙及結締組織的增生和變性為病理基礎,而鱉甲煎丸可以改善血管微環(huán)境[20],該過程離不開營衛(wèi)二氣?!盃I行脈中,衛(wèi)行脈外”,營在內而衛(wèi)之守,衛(wèi)在外而營之使,二者互根互用,陰陽相貫,循環(huán)往復,周流不息,如環(huán)無端,這種動態(tài)互化的平衡狀態(tài),使脈有所充、津有所養(yǎng),血管通暢滑利[21]。而桂枝湯中的桂枝“溫通經脈,透達脈絡”,芍藥“通血脈,除血痹,和營血”,二者相伍,更可酸甘化陰、斂津補營,治療病在營分兼有瘀滯之證。

    該方共25味藥物,是仲景制方中用藥最多的藥物。此方以小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯三方為基礎方,配伍軟堅散結消癥藥和活血祛瘀利水藥而成[18]。以小柴胡湯化裁(柴胡、黃芩、人參、半夏)和解少陽,透達半表之邪,清泄半里之熱,助正達邪,切少陽之病機,調少陽之氣機;以桂枝湯化裁(桂枝、芍藥)調和營衛(wèi)二氣,桂枝助陽通陽、溫通血脈,芍藥益陰泄陰、和營調血,促使血、津、液不斷輸布轉化,并以干姜易生姜,防生姜走散,攜諸藥迅猛之力,耗散氣血,使氣血陰陽更虛,甘草、大棗雖調和諸藥,但恐其礙于攻伐之力,故去之;久郁必然生熱,以大承氣湯化裁(大黃、厚樸、芒硝)峻下熱結,況大黃更有“癥瘕積聚”“推陳致新”之功用。

    2.4 大黃蟲丸

    3 后世醫(yī)家對調和營衛(wèi)之法的發(fā)展

    后世醫(yī)家李東垣為善用大方者,所制方劑藥味常20味左右,如清暑益氣湯、升陽益胃湯、草豆蔻丸等。雖組方較大,但多而不亂,互相聯系,用人參、黃芪、甘草等溫補之屬補益脾胃,再加柴胡、蒼術、防風之類升發(fā)脾胃清氣,使水谷精微源源不斷輸布四肢百骸,與東垣“胃為衛(wèi)之本,脾乃營之源”有異曲同工之妙。通過補益脾胃,氣旺血行,充養(yǎng)營衛(wèi),以達調和營衛(wèi)的目的。而后世醫(yī)家對東垣之方的應用,也已然不僅僅局限于脾胃病的治療。

    清代葉天士提出“衛(wèi)氣營血”多維辨證,結合臨床對營衛(wèi)氣血理論創(chuàng)造經發(fā)揮,雖“處方輕靈”,但也有多味少量、攻補兼施、大方復治的制方特點,如周痹換通丸、血絡瘀脹丸等。吳鞠通更是在仲景、葉天士的基礎上提出“血絡”“氣經”理論,使營衛(wèi)氣血進一步從病位上加以區(qū)分,并提出“血絡”的治療原則,“治絡治以緩,緩則用多而分量少”,多味少量、數法并行、大方復治,劑型上用“丸藥”緩化[25]。

    4 討論

    目前氣溫正處于溫暖期,臨床疾病譜以內傷雜病為主[26],很多屬于慢性疾病,涉及多個臟腑,寒熱錯雜,虛實兼夾,病情復雜;而針對一些疑難雜癥,往往存在氣血津液消耗、停留的異常,而營血同源、衛(wèi)津一體[3],營衛(wèi)互動周流對人體體液的調節(jié)至關重要,故應正確認識營衛(wèi)二氣的實質,建立與二者相關的病因、病機、證候、藥效、組方體系,使其能更好的應用于內傷雜病的治療。仲景在制大方治療復雜病證時,注重調和營衛(wèi)、陰陽,以達氣血津液并調之功,這對臨床制方有重要的指導意義。

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