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    補中益氣法學術源流、傳承及當代應用

    2021-01-05 22:42:39徐鋒沈洪朱磊胡靜怡
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年4期
    關鍵詞:李東垣升陽益氣湯

    徐鋒 沈洪 朱磊 胡靜怡

    insufficiency of middleqi;LIDongyuan; Academic origin; Inheritance; Contemporary application

    補中益氣法屬補法范疇,是補益脾胃之氣的一種治法,適用于中氣不足的病證[1]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《醫(yī)學啟源》等經(jīng)典著作為補中益氣法的形成和完善提供了理論及實踐依據(jù)。李東垣在繼承前賢經(jīng)典的基礎上,繼承其師養(yǎng)胃氣為本的學術思想,建立了補中益氣法,用藥以人參、黃芪、炙甘草等甘溫益氣為主[2]。后世醫(yī)家不斷創(chuàng)新發(fā)展,將補中益氣法廣泛地應用于內(nèi)科、外科、婦科等臨床各科,皆取得了較好的療效。今總結(jié)補中益氣法的學術淵源、傳承發(fā)展及當代應用,以期更深入地認識補中益氣法,提高臨床療效。

    1 補中益氣法的學術源流

    1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為補中益氣法的理論源頭

    《靈樞·百病始生》指出“兩虛相得,乃客其形”,認為疾病的發(fā)生有外感、飲食及精神等因素,但人體正氣不足是最根本的原因?!镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冚啞吩啤捌⑽钢畾鉄o所傷,而后能滋養(yǎng)元氣”。若脾胃氣傷,則中氣不足,元氣亦不能得到充養(yǎng),可變生百病。《靈樞·口問》云“中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴”?!端貑枴ねㄔu虛實論篇》中提到“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”,《素問·臟氣法時論篇》云“脾病者,身重善肌,肉痿,足不收行,善瘛,腳下痛,虛則腹?jié)M,腸鳴,飧泄食不化”“脾苦濕,急食苦以燥之”“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之”?!峨y經(jīng)》云“飲食勞倦則傷脾”“損其肺者,益其氣……損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》詳盡地闡述了中氣不足的主要臨床表現(xiàn),并總結(jié)出“勞者溫之”“損者益之”的治療原則,為補中益氣法的建立提供了理論基礎。

    1.2 《傷寒雜病論》為補中益氣法提供了用藥依據(jù)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳于言理而方藥甚少,張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》的理法方藥體系則較為完備。張仲景雖未明確提及中氣不足的概念,但非常重視對中焦脾胃病的辨治,提出了“補不足,損有余”及“治肝補脾”等治療原則。在組方用藥上,如理中丸、小建中湯、黃芪建中湯等,皆運用了甘溫補中之藥。理中丸用辛熱之干姜溫運中焦,程郊倩謂其溫氣得,谷精運,則中氣足;人參、白術、炙甘草俱是甘溫益氣之品,其中甘溫之人參、炙甘草補脾益氣,甘苦溫之白術,健脾益氣兼可燥濕,四藥合用,共奏溫中驅(qū)寒,補氣健脾之功效[3]。小建中湯中飴糖、大棗、炙甘草皆性溫味甘,配伍桂枝、芍藥有補中益氣、緩急止痛之功。若再加黃芪一味,即黃芪建中湯,益氣建中之力更強。張仲景所創(chuàng)理中、建中等法,根據(jù)脾胃氣血陰陽虛損的程度不同,治療亦各有側(cè)重。人參、黃芪、炙甘草、大棗等甘溫益氣之品為理中、建中等法的常用藥,為補中益氣法的基本用藥提供了依據(jù)。

    1.3 張元素方藥體系為補中益氣法的組合用藥提供了參考

    易水學派創(chuàng)始人張元素闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨,完善臟腑辨證體系,總結(jié)出藥物四氣五味、升降浮沉及歸經(jīng)理論。張元素尤其重視對脾胃生理功能及病理變化的闡發(fā),認為脾胃為水谷之海,可以滋養(yǎng)其他各臟腑,外感風寒暑濕、內(nèi)傷飲食、饑飽勞役及情志失調(diào),皆可損傷脾胃而致病。治療上,張元素強調(diào)溫養(yǎng)脾胃,又根據(jù)脾、胃各自的生理特點,制定了脾宜升、宜補、宜燥,胃宜降、宜攻、宜和的治療法則。用藥上,提出脾欲緩,以甘緩之、用甘草,以甘補之、用人參;脾苦濕,以苦燥之、用白術?!夺t(yī)學啟源·藥類法象》將藥物分類敘述,風升生,如防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、獨活、桔梗等;熱浮長,如附子、干姜、良姜、肉桂等;濕化成,如黃芪、人參、甘草、當歸、熟地黃、白術、蒼術、陳皮等;燥降收,如茯苓、澤瀉、豬苓、滑石等;寒沉藏,如大黃、黃柏、黃芩、黃連等[4]。張元素所創(chuàng)制的加減沖和湯由人參、黃芪、甘草、柴胡、升麻、半夏、陳皮、黃芩、黃柏、芍藥、當歸組成,本方外可升陽宣散,內(nèi)可補中益氣養(yǎng)血、瀉火除痰,用于治療風邪中腑之病證。王瀧等[5]認為李東垣組方用藥擅長升陽、益胃、瀉火并施,其創(chuàng)制的補中益氣湯及升陽益胃湯的組方思路,皆是受張元素加減沖和湯啟發(fā)而來。

    2 補中益氣法的傳承

    2.1 內(nèi)科傳承

    2.1.1 李東垣補中益氣法 李東垣在總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》相關理論的基礎上,繼承其師張元素的學術思想,提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點,權變加減,創(chuàng)立新方,形成補中益氣法。李東垣認為“胃為水谷氣血之海”“脾胃不足,皆為血病”“脾既病,則胃不能獨行津液,故亦從而病焉”。若脾胃氣虛,則津血亦為之病,用藥亦多有兼顧。如補中益氣湯,應用黃芪、人參、炙甘草等甘溫益氣之藥的同時,以陳皮理氣通滯、當歸養(yǎng)血和血。氣虛下陷,則宜輔以升陽,如升陽益胃湯、益氣聰明湯,或加升麻、柴胡、葛根等藥;氣虛氣滯不行,則宜兼顧理氣,如升陽順氣湯,或加青皮、陳皮、草豆蔻、縮砂仁等藥;氣虛陰火獨盛,則宜輔以瀉火,如補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽柴胡湯,或加黃連、黃芩、黃柏、石膏、知母等藥;氣虛津停成飲成痰,則宜兼顧除濕化痰,如調(diào)中益氣湯。濕滯脾胃者,合平胃散,濕氣在表者,加羌活、獨活、防風;濕聚下焦、小便不利者,合五苓散;氣虛不能生血行血者,則宜輔以養(yǎng)血活血,如補中益氣湯、當歸補血湯,或合用四物湯;氣虛不能生津者,則宜兼顧養(yǎng)陰,如清暑益氣湯,或合生脈散。故李東垣補中益氣法常與升陽、理氣、瀉火、除濕、和血、養(yǎng)陰等加減變法同用。紀甜等[6]對李東垣的用藥規(guī)律進行了歸納,發(fā)現(xiàn)其方藥中,健脾補氣的藥物使用頻率最高,且常與具有升陽、理氣、祛濕、養(yǎng)陰、和血等功效的藥物配伍使用。

    2.1.2 易水學派的傳承應用 易水學派諸多醫(yī)家繼承并發(fā)展了李東垣的脾胃學說,臨證擅用補中益氣法。羅天益創(chuàng)制順氣和中湯,以補中益氣為基本治法,加用當歸、白芍、川芎,養(yǎng)血和血以止痛,細辛散寒止痛、蔓荊子引經(jīng)祛風,為后世治療氣虛頭痛之代表方劑。除此之外,羅天益還擅用灸法,認為恰當?shù)陌目梢云鸬窖a中益氣升陽的作用,臨證常灸中脘、氣海、足三里等穴,治療脾胃氣虛發(fā)熱或中焦虛寒之證。張國山等[7]對《衛(wèi)生寶鑒》一書中的灸法特點進行了總結(jié),認為灸補脾胃,調(diào)和陰陽是其灸法的主要學術思想之一。王好古稱外有烘熱面赤、煩渴汗出、腹中疼痛,內(nèi)有脾胃虛損表現(xiàn)的證型為外陽內(nèi)陰證,治以補中益氣、緩急和中,創(chuàng)立黃芪湯。方中黃芪配伍人參、白術、茯苓、炙甘草,甘溫補中益氣,芍藥配伍炙甘草,酸甘化陰以緩急。若病情急重者,仿仲景理中湯之意,于黃芪湯中加干姜。郭彥麟等[8]認為,王好古繼承了李東垣脾胃虛損熱中證及寒中證的治法,但著重闡發(fā)脾胃病的寒中證,強調(diào)三陰病的辨治,補中益氣往往與溫陽、散寒、除濕等法合用。

    2.1.3 溫補學派的傳承應用 明代形成的溫補學派,以溫養(yǎng)補虛為特色,善用甘溫之藥,重點探討脾胃、腎與命門的作用。薛己非常重視對脾胃虛損的治療,臨床擅用補中益氣法治療各類病證。據(jù)統(tǒng)計,薛己運用補中益氣湯及其加減方治療內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的病案有865個[9]。對于脾腎虛損的病證,薛己常常采用補脾與補腎同時治療的方法,并對服藥方法進行了創(chuàng)新。如朝服補中益氣湯、六君子湯補中益氣,暮服六味地黃丸或腎氣丸,溫補腎命。孫一奎認為人之虛損,常常責之脾腎二臟,如腎陽不足,火不暖土,亦可引起泄瀉等脾胃病,補中益氣的同時,往往兼顧溫腎。在《孫文垣醫(yī)案》中記載的姚惠齋泄瀉案,辨證為陽氣大虛,虛中有寒,治以補中升陽,兼以溫補下元。方中人參、黃芪、白術補中益氣,配伍升麻、防風,升陽除濕而止瀉,附子、肉桂、補骨脂、杜仲,溫補下元。孫一奎既傳承了李東垣甘溫補中的學術思想,又創(chuàng)制新方,用以治療脾腎俱虛的病證,拓展了李東垣補中益氣法的臨床應用[10]。張景岳創(chuàng)補陰益氣煎,用于治療勞倦傷陰,精不化氣之證?!毒霸廊珪ば路桨岁嚒吩啤按搜a中益氣湯之變法也……凡屬陰氣不足而虛邪外侵者,用此升散,無不神效”?!毒霸廊珪るs癥謨·飲食門》還提出了補中益氣湯七禁:表不固而汗不斂者、外無表邪而陰虛發(fā)熱者、陽氣無根而格陽或戴陽者、脾肺氣虛而氣促似喘者、命門火衰而虛寒泄瀉者、水虧火亢而吐血、衄血者及四肢厥逆而陽虛欲脫者七種情況,應慎用補中益氣湯[11]。

    2.2 外科傳承

    陳實功擅用托里法治療外科病證,對于正氣不足、氣血虧虛、瘡瘍不斂,或膿成不能排出的病證,常以補中益氣治法與養(yǎng)血、排膿法合用。他所創(chuàng)制的托里消毒散、排膿內(nèi)托散、參芩內(nèi)托散等方,皆以補中益氣為基本治法。《外科正宗·癰疽門》云“瘡全賴脾土”“托里則氣血壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進,瘡口自斂”。陳實功用藥常以人參、黃芪、甘草等補中益氣,以四物湯養(yǎng)血,以白芷、銀花、皂角刺、桔梗、穿山甲等托毒透膿[12]。

    2.3 婦科傳承

    傅青主用補中益氣法治療產(chǎn)后胞衣不下、肥胖不孕等婦科病證,藥物用量特色鮮明?!陡登嘀髋啤ふa(chǎn)》云“夫補中益氣湯乃提氣之藥也……提其氣則清升而濁降,濁氣降則腹中所存之物,即無不隨濁氣而盡降,正不必再用推送之法也”。其用于治療產(chǎn)后胞衣不下之補中益氣湯中黃芪用量獨重,用至一兩,而理氣之陳皮僅用二分。傅青主認為肥胖不孕之病機在于脾虛水濕不化,痰飲阻滯胞宮,治以補脾益氣、泄水化痰,方用加減補中益氣湯。方中白術用至一兩,茯苓用至五錢,半夏三錢,健脾利水化痰,人參、黃芪各用至三錢健脾益氣,與其余藥物之用量對比,輕重懸殊[13]。

    3 補中益氣法的當代應用

    3.1 臨床應用

    當代醫(yī)家將補中益氣法廣泛地應用于臨床各科,各有心得,多獲良效。李聰甫認為,無論勞倦內(nèi)傷,還是虛人外感,皆可應用補中益氣法。李聰輔將補中益氣湯之升麻、柴胡易桂枝、白芍,而成護衛(wèi)益氣湯,用于脾胃虛弱,不能顧護營衛(wèi)之證。此外,他還以補中益氣湯為基本方,結(jié)合經(jīng)典名方用藥,將方中之升麻、柴胡化裁應變,調(diào)停去取,創(chuàng)立了十余首卓有成效的方劑。如補中益氣湯去升麻、柴胡,加黃連、吳茱萸,為清肝益氣湯;加金鈴子、延胡索,為定痛益氣湯;加旋覆花、代赭石,為平逆益氣湯[14]。國醫(yī)大師鄧鐵濤總結(jié)重癥肌無力之主要病機為脾胃虛損,立“重補脾胃,益氣升陷,兼治五臟”為治療大法,方以補中益氣湯加減,療效顯著[15-16]。寧博彪等[17]以“從肝論治”的角度解讀補中益氣湯,認為本方可補肝氣以健脾氣,疏肝氣以升脾陽,用于治療脾胃氣虛而兼有肝氣郁滯之病證。張立山總結(jié)間質(zhì)性肺病之病機關鍵為“氣陰損傷,痰瘀阻絡”,運用補脾胃瀉陰火升陽湯治療,取得了滿意的療效[18]。耿雷等[19]觀察補中益氣法調(diào)之氣虛質(zhì)老年原發(fā)性高血壓的臨床療效,對照組常規(guī)口服β受體阻滯劑,實驗組在對照組的基礎上口服中藥,結(jié)果顯示,實驗組在血壓控制情況、中醫(yī)癥候療效、肱踝脈搏波傳導速度及踝臂指數(shù)均優(yōu)于對照組。

    3.2 實驗研究

    除脾胃病外,補中益氣法還被應用于心、肝、肺、腎等各臟病證的治療。當今許多實驗研究圍繞補中益氣法展開,從微觀角度更深層次地揭示了本法的作用機制,為本法的臨床應用提供了現(xiàn)代科學依據(jù)。琚婉君等[20]研究發(fā)現(xiàn),補中益氣湯可影響脾虛胃腸動力障礙大鼠血清代謝物輪廓,調(diào)控谷氨酸和氨基酸代謝,影響初級膽汁酸和不飽和脂肪酸的生成,從而起到改善脾虛型大鼠胃腸動力障礙的作用。劉軍彤等[21]研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯加減可改善糖尿病心肌病模型大鼠的糖脂代謝,并增加心肌細胞過氧化物酶體增殖激活受體γ蛋白表達,降低心型脂肪酸結(jié)合蛋白3表達,改善糖尿病心肌病大鼠心功能。朱鏐孌等[22]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯可明顯降低刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和炎性細胞因子水平,減輕肝組織病理損傷程度。提示補中益氣湯對刀豆蛋白所致急性肝衰竭小鼠具有保護作用。張穎等[23]研究發(fā)現(xiàn),補中益氣湯可顯著減小肺腺癌荷瘤裸鼠瘤重,抑制肺腺癌A549/DDP細胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。馮玉華等[24]對升陽益胃湯進行拆方,對比各給藥組對慢性疲勞模型大鼠腎功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)各給藥組均可以降低模型大鼠血清Cystatin C和β2-微球蛋白含量,其中升陽益胃全方組可降低模型大鼠血清尿素氮含量,且病理切片顯示腎臟組織無充血、水腫及炎性細胞浸潤。

    4 小結(jié)

    補中益氣法的學術理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《醫(yī)學啟源》等經(jīng)典著作。李東垣在繼承前賢經(jīng)典及其師張元素制方用藥法度的基礎上,著《脾胃論》,使補中益氣法漸成體系。后世醫(yī)家在繼承李東垣補中益氣法的同時,又各自闡發(fā)新說,創(chuàng)制新方,在本法藥味藥量、服用方法等方面皆有創(chuàng)新,并明確使用禁忌,使其在臨床各科廣泛應用,其臨床療效及作用機制也被現(xiàn)代醫(yī)家所驗證。研究補中益氣法的形成及其應用,不僅有極高的理論價值,對提高臨床療效亦有著重要意義。

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