高級(jí)實(shí)踐護(hù)理角色的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

莫林 雷雅婷 白彩霞 鄒佳利 金艷

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000)

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療保健體系的改革，護(hù)理服務(wù)的形式變得更加多樣與復(fù)雜。國外通過建立高級(jí)護(hù)理職位來改善醫(yī)療質(zhì)量，開拓醫(yī)療改革新方案[1]。全球范圍內(nèi)已有70多個(gè)國家和地區(qū)確立了高級(jí)實(shí)踐護(hù)理(Advanced practice nursing,APN)這一概念[2]。APN通常被視為一個(gè)通用的范圍性術(shù)語，用以包括高級(jí)實(shí)踐護(hù)理內(nèi)的各類組成部分，如臨床護(hù)理專家(Clinical nurse specialist，CNS)、開業(yè)護(hù)士(Nurse practitioner，NP)。盡管國際上有關(guān)APN的研究報(bào)道具有趨同性，但實(shí)際上APN根據(jù)各國的需要和環(huán)境而有所不同。目前，我國的APN領(lǐng)域在界定培養(yǎng)和認(rèn)證等方面存在混淆現(xiàn)象。本文旨在對(duì)國內(nèi)外APN領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對(duì)國內(nèi)APN的發(fā)展提供建議和參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 APN的概述

1.1定義 國際護(hù)士理事會(huì)(The International council of nurses，ICN)在2018年將APN定義為：APN是掌握了豐富的專業(yè)知識(shí)，具有多方面的決策能力以及優(yōu)秀的臨床實(shí)踐能力，用以擴(kuò)展執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士，其特點(diǎn)取決于授予其執(zhí)業(yè)資格的國家和(或)地區(qū)，建議其擁有碩士學(xué)位或以上。

1.2分類 APN大致可分為4類，護(hù)理助產(chǎn)師(Certified nurse midwives，CNMs)、護(hù)理麻醉師(Registered nurse anaesthetists，RNAs)、CNS和NP。CNMs的實(shí)踐范圍主要在產(chǎn)科，負(fù)責(zé)接生、圍產(chǎn)期的護(hù)理等方面的工作；RNAs負(fù)責(zé)協(xié)助麻醉醫(yī)生工作，在麻醉期間照護(hù)患者，轉(zhuǎn)交麻醉后的患者等工作；CNS主要是為特定疾病人群，如糖尿病、腫瘤患者提供醫(yī)療服務(wù)；NP則可以為全科患者提供服務(wù)，但也可以專注于某一特定領(lǐng)域[3]。由于發(fā)展水平、起源時(shí)間和方式不同，各國家間的APN構(gòu)成也不同，美國APN由上述4種角色共同組成，其中NP最為普遍，其次是CNS。加拿大有兩個(gè)公認(rèn)的APN角色，即CNS和NP[4]。新西蘭、新加坡和荷蘭的APN主要以NP為代表[5-6]，英國68%的APN為CNS[7]。在中國，大陸地區(qū)APN的構(gòu)成存在概念混淆的現(xiàn)象，尚未明確區(qū)分各類角色。但根據(jù)文獻(xiàn)描述和實(shí)踐情況，大陸地區(qū)的APN主要由CNS構(gòu)成并譯為?？谱o(hù)士，而中國香港和中國臺(tái)灣主要以NP為主[8]。

2 國外APN的發(fā)展情況

2.1起源 CNMs是在助產(chǎn)士的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，到20世紀(jì)70年代后CNMs才得到了有效的發(fā)展[9]；RNAs起源于19世紀(jì)，由于當(dāng)時(shí)缺乏合適的麻醉師，促使護(hù)士擔(dān)當(dāng)起這一角色，但直到1956年，才對(duì)經(jīng)過培訓(xùn)獲得了證書的護(hù)士麻醉師采用RNAs這一稱號(hào)[10]。1956年，Hildegard Peplau建立的學(xué)校中誕生了第一個(gè)專注于臨床實(shí)踐的護(hù)理碩士學(xué)位課程的畢業(yè)生[11]，這被許多人認(rèn)為是CNS的起源。NP源于1965年，起初是通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行短期的培訓(xùn)，讓他們負(fù)責(zé)一部分兒科醫(yī)生的工作以解決當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生資源問題[12]。2008年，ICN做出了對(duì)APN的首次定義，同時(shí)高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士聯(lián)合對(duì)話小組制作了高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士共識(shí)模型，包括了APN的許可、認(rèn)證、教育等方面的內(nèi)容[13]。在此之前，APN范圍內(nèi)的各類概念都處于一個(gè)較為離散的狀態(tài)。

2.2培養(yǎng)方式 國外的培養(yǎng)方式大致分為兩種：院校教育和在職學(xué)習(xí)。前者需經(jīng)過全日制的研究生教育，與職業(yè)資格相銜接；后者培訓(xùn)時(shí)間則根據(jù)各地政策進(jìn)行調(diào)整。不同的培養(yǎng)方式對(duì)APN的實(shí)踐情況存在一定的影響，ICN的調(diào)查[14]和瑞典的一項(xiàng)研究[15]都證明了擁有碩士學(xué)歷的APN在多維度方面做出了更好的貢獻(xiàn)。在課程設(shè)置方面，美國對(duì)APN從業(yè)者的培訓(xùn)課程做出了規(guī)定：由專業(yè)課程、基礎(chǔ)核心課程和高級(jí)護(hù)理實(shí)踐核心課程組成[16]，但是新手護(hù)士由于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)有限[17]，尚未完全架構(gòu)起其需要的獨(dú)特知識(shí)體系，同時(shí)也缺乏臨床判斷力，使得APN從業(yè)者在新手時(shí)的過渡期成為一大難題[18]。從而在2018年，研究人員做出了更加詳細(xì)的課程建議，包括基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、復(fù)雜疾病管理、藥理學(xué)等[19]。此外還應(yīng)注意不同的培訓(xùn)模式對(duì)APN從業(yè)者的評(píng)判性思維、科研能力以及滿意度等的影響[13]。

2.3認(rèn)證與監(jiān)管 國外對(duì)APN的認(rèn)證已經(jīng)有了一套較為完善的體系。以美國為例，由于各州之間對(duì)APN的資質(zhì)認(rèn)定的要求和法律不同[20]，因此誕生了許多認(rèn)證機(jī)構(gòu)，由最初的美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American nurses association，ANA)負(fù)責(zé)認(rèn)證轉(zhuǎn)變?yōu)槠湎聦賳挝幻绹o(hù)士認(rèn)證中心負(fù)責(zé)進(jìn)行大方向的認(rèn)證[21]，并且ANA允許各?？茀f(xié)會(huì)的認(rèn)證委員會(huì)對(duì)各自領(lǐng)域內(nèi)的APN進(jìn)行認(rèn)證[22]，如NP就由開業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)國家認(rèn)證委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)證；CNS則由美國?？谱o(hù)士認(rèn)證委員會(huì)負(fù)責(zé)[23]。在延續(xù)認(rèn)證方面，各領(lǐng)域沒有統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)，再認(rèn)證的要求中較為統(tǒng)一的是申請(qǐng)者需通過認(rèn)證機(jī)構(gòu)規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分項(xiàng)目[24]，其它如發(fā)表的論文、帶教學(xué)分等方面的要求則因不同學(xué)科領(lǐng)域的要求而不同[25]。在監(jiān)管方面，護(hù)理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)對(duì)APN在實(shí)踐活動(dòng)上是否超出實(shí)踐范疇、是否出現(xiàn)欺詐或道德敗壞行為、是否持證上崗、是否濫用藥物等方面進(jìn)行監(jiān)察[26]。

2.4實(shí)踐現(xiàn)狀 ANA公布的APN核心能力構(gòu)架中涵蓋了直接提供臨床護(hù)理服務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)與決策、帶教與健康指導(dǎo)、科研4個(gè)方面[27]。加拿大APN的核心能力為：臨床護(hù)理服務(wù)，研究，領(lǐng)導(dǎo)，知識(shí)咨詢和多學(xué)科協(xié)作，同時(shí)這5項(xiàng)核心能力都與帶教能力相互貫穿[28]。英國APN的核心能力則是：先進(jìn)的臨床實(shí)踐，實(shí)踐發(fā)展，教育，研究，咨詢和管理[29]。此外，在2015年Trish[30]等則對(duì)APN的能力范圍做出了優(yōu)化，聚焦于6個(gè)方面：領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、參與護(hù)士招聘工作、提供診斷并治療患者的護(hù)理服務(wù)以及擁有處方權(quán)、評(píng)估和審查工作成效、能對(duì)所提供的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)以及開出票據(jù)、自我反思和促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。APN除了提供?？谱o(hù)理服務(wù)和承接起多學(xué)科合作的任務(wù)外[31]，在人口老齡化的社會(huì)背景下，APN在老年疾病管理的方面顯現(xiàn)出了巨大的作用，包括日常藥物的管理、降低住院率等[32-33]。

另一方面，醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作不滿和離職問題在國外日益嚴(yán)重[34]，對(duì)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生了負(fù)面影響并增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Motley等[35]人的一項(xiàng)研究顯示：日益增高的離職率很大程度上是受到了低工作滿意度的影響。另一項(xiàng)調(diào)查[36]中提到：大多數(shù)離職的APN任職時(shí)間不超過1～5年。美國APN從業(yè)者離職的最主要原因集中在兩個(gè)方面：(1)APN從業(yè)者沒有自主權(quán)，缺乏自治性[37]。APN的實(shí)踐范疇受到了極大的限制，例如在馬薩諸塞州[38]，APN無需醫(yī)生的任何干預(yù)即可獨(dú)立診斷和治療患者以及擁有處方權(quán)，但在其他州則需要與醫(yī)生合作或受到醫(yī)生的監(jiān)督，實(shí)踐活動(dòng)需要醫(yī)生共同簽名才能完成。(2)APN從業(yè)者與醫(yī)生的關(guān)系良好，但與行政部門的關(guān)系不良[39]。這方面的矛盾主要在APN從業(yè)者在管理上與醫(yī)生沒有得到同等的待遇，在薪資方面矛盾尤為突出，因此他們與管理者的關(guān)系不是十分融洽[40]。這兩方面的問題不僅阻礙了APN的發(fā)展，也導(dǎo)致了人才流失的現(xiàn)象在國外越來越嚴(yán)重。

3 國內(nèi)APN的發(fā)展情況

3.1起源 我國在1959年就已出現(xiàn)?？谱o(hù)士這一概念。當(dāng)時(shí)認(rèn)為護(hù)士的職能不只是一般化的護(hù)理工作，護(hù)士應(yīng)該學(xué)習(xí)更加專業(yè)的知識(shí)和技能，發(fā)揮職業(yè)潛力[41]。但之后的學(xué)者們僅意識(shí)到護(hù)士的潛能尚未完全開發(fā)，并未將?？谱o(hù)士與APN這兩種概念進(jìn)行細(xì)化和深入轉(zhuǎn)換。又因我國首先介紹了CNS這一概念[42]，且受到早年翻譯以及前置研究的影響[43]，在很長一段時(shí)間內(nèi)都將CNS譯為?？谱o(hù)士。這導(dǎo)致在中國大陸談及APN時(shí)，指的大多是CNS。之后大陸地區(qū)將NP譯為開業(yè)護(hù)士，中國臺(tái)灣則譯為專科護(hù)理師[44]。而CNMs和RNAs在我國并未得到大規(guī)模的培養(yǎng)和發(fā)展。

3.2培養(yǎng)方式 在我國，APN的培養(yǎng)屬于以繼續(xù)教育為主。我國護(hù)理隊(duì)伍中有62.5%的護(hù)士是大專學(xué)歷，本科學(xué)歷及以上的護(hù)士僅占14.6%，所以在對(duì)APN的學(xué)歷要求上存在不同的意見。培養(yǎng)機(jī)構(gòu)上主要包括：中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省(市)護(hù)理學(xué)會(huì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班、國外/境外?？谱o(hù)士培訓(xùn)班等[45]，目前我國APN大多是由各省級(jí)單位招生培養(yǎng)的省級(jí)APN[46]。我國的培養(yǎng)模式有兩種，一是依托于醫(yī)院，在院內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)；另外一種則是以學(xué)校為基礎(chǔ)，由學(xué)校設(shè)置課程，再到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐操作的培訓(xùn)[47]。但在實(shí)際情況中，一般以在醫(yī)院脫產(chǎn)培訓(xùn)為主。在培養(yǎng)時(shí)長上，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者建議培養(yǎng)時(shí)間以3～6個(gè)月為宜[48]。此外，護(hù)理專業(yè)型研究生和APN之間有著許多共通之處，兩者具有多方面的趨同性[49]。因此有越來越多的學(xué)者提出了APN與我國護(hù)理專業(yè)型研究生培養(yǎng)并軌的想法[50]。但目前國內(nèi)在APN的培養(yǎng)上尚處于探索階段，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各培養(yǎng)單位對(duì)上述培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定各不相同，培訓(xùn)水平參差不齊，培訓(xùn)效果難以比較。并且在培養(yǎng)師資方面，我國尚未建立明確的APN培訓(xùn)師的考核認(rèn)證體系[51]。

3.3認(rèn)證與監(jiān)管 我國目前對(duì)APN的認(rèn)證體系是不完善的，尚無統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)通常由各省級(jí)單位自主制定，且存在APN只要通過培訓(xùn)考核后即可獲得認(rèn)證證書的情況[46]。這就導(dǎo)致了部分已認(rèn)證的APN容易產(chǎn)生職業(yè)懈怠感，再加上認(rèn)證體系的不完善，沒有追蹤和再評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)，使得護(hù)理人才資源流失嚴(yán)重[52]。有學(xué)者[53]在2016年建議初次認(rèn)證的有效期為5年，到期后需向省護(hù)理學(xué)會(huì)或?qū)I(yè)委員會(huì)提交資料接受審查，認(rèn)證內(nèi)容為一般情況、臨床實(shí)踐、創(chuàng)新、科研4個(gè)方面；若未通過，則延期1～2年方可再次申請(qǐng)，若仍未通過，則需要重新學(xué)習(xí)并答辯。也有學(xué)者[54]在2018年對(duì)APN的工作、學(xué)習(xí)、教學(xué)、科研、再認(rèn)證5個(gè)方面做出了考核標(biāo)準(zhǔn)以供參考。但到目前為止僅有浙江省的APN需要接受審查，3次不合格之后便會(huì)撤銷其證書[55]。

3.4實(shí)踐現(xiàn)狀 我國經(jīng)過多年的探索和發(fā)展，在多個(gè)學(xué)科開設(shè)了培養(yǎng)課程并培養(yǎng)出了各具學(xué)科特色的APN。各領(lǐng)域APN需提供高水平的護(hù)理服務(wù)，如糖尿病APN要負(fù)責(zé)管理全院糖尿病護(hù)理質(zhì)量，提供院內(nèi)外會(huì)診，?？茙Ы痰裙ぷ鱗56]。近年來的護(hù)理事業(yè)越來越側(cè)重于循證、多學(xué)科合作領(lǐng)域[57-58]。在我國的部分醫(yī)院里還開設(shè)了?？谱o(hù)理門診提供特色的護(hù)理服務(wù)，?？崎T診現(xiàn)已不局限于基礎(chǔ)的咨詢和復(fù)查等服務(wù)，而是朝著更深入的?？苹较虬l(fā)展[59]。

但我國在APN的崗位設(shè)置和管理上存在“重培養(yǎng)，輕使用”的現(xiàn)象。大部分醫(yī)院尚無獨(dú)立的APN崗位。在2019年的一項(xiàng)調(diào)查[60]中顯示，45.9%的醫(yī)院沒有專職的APN，而在設(shè)有APN崗位的醫(yī)院中，崗位集中在手術(shù)室、急診等臨床專業(yè)技術(shù)要求較高的科室中，忽視了慢性病、老年科等其他領(lǐng)域的開發(fā)，并且與普通護(hù)士相比，APN的薪資待遇并無提高。在另外一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前APN在醫(yī)院參與的工作局限在臨床實(shí)踐當(dāng)中，而在教學(xué)、管理和科研工作的發(fā)展方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)[61]。調(diào)查中也指出了我國APN對(duì)職業(yè)發(fā)展的滿意度不高，突出表現(xiàn)在崗位績效和津貼方面。此外，我國在對(duì)APN培訓(xùn)、資質(zhì)審核及處方權(quán)等方面的要求也存在尚不統(tǒng)一的現(xiàn)象[62]。

4 啟示

近年來，我國的APN領(lǐng)域得到了快速發(fā)展，但與國外相比，還存在許多缺陷與不足。鑒此，本研究有如下建議。

4.1完善我國APN的分類標(biāo)準(zhǔn) 鑒于我國護(hù)理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成情況，不能對(duì)國外APN從業(yè)者的定義生搬硬造，參考我國?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方式和實(shí)踐范圍以及其他國家對(duì)APN的界定后，我國現(xiàn)階段的的?？谱o(hù)士更符合CNS這一角色。結(jié)合我國情況，建議將NP與CNS共同納入到我國APN隊(duì)伍中來。

4.2建立完善的培養(yǎng)和認(rèn)證體系 我國APN的培養(yǎng)和認(rèn)證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，培訓(xùn)時(shí)間也長短不一，在準(zhǔn)入條件上并不強(qiáng)制要求學(xué)員具有碩士學(xué)位，使我國更多的護(hù)士能夠加入到APN的隊(duì)伍中來，學(xué)員完成相應(yīng)的課程和技能考核后即可獲得認(rèn)證證書。但我國的培養(yǎng)認(rèn)證方式尚不能對(duì)APN進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)督和持續(xù)性的考核。為解決該問題，在培養(yǎng)上可對(duì)課程做出細(xì)化，設(shè)立各?？祁I(lǐng)域的核心課程使學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)，同時(shí)與護(hù)理專業(yè)型碩士并軌培養(yǎng)。在更為重要和尚且空白的認(rèn)證監(jiān)管方面，需要對(duì)資格證的有效期做出明確規(guī)定，制定再認(rèn)證細(xì)則，同時(shí)設(shè)立專門的監(jiān)察機(jī)構(gòu)或賦予護(hù)理學(xué)會(huì)監(jiān)察的權(quán)利來實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)察，整頓職業(yè)環(huán)境。

4.3為APN從業(yè)者提供良好的實(shí)踐環(huán)境 一個(gè)良好的實(shí)踐環(huán)境和平臺(tái)可以充分發(fā)揮APN的能動(dòng)性，推動(dòng)行業(yè)發(fā)展，減少人才的流失[63]?！爸嘏囵B(yǎng)，輕使用”的現(xiàn)象和薪資較低是阻礙專業(yè)發(fā)展和導(dǎo)致人才流失的兩大原因。管理者們需要設(shè)立更加科學(xué)的崗位，依托我國特色的?？谱o(hù)理門診并對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定和完善，使APN有一個(gè)良好的實(shí)踐平臺(tái)，結(jié)合實(shí)際情況改善和提高APN的薪資結(jié)構(gòu)，適當(dāng)擴(kuò)大APN的權(quán)力[64]，促進(jìn)國內(nèi)外APN的相互交流和學(xué)習(xí)等[65]，以確保人才的穩(wěn)定，減少流失率。

綜上所述，APN已經(jīng)在各個(gè)國家和地區(qū)發(fā)展起來，許多研究者已經(jīng)意識(shí)到了APN在現(xiàn)代醫(yī)療背景和優(yōu)質(zhì)護(hù)理中所具備的前景和挑戰(zhàn)。因此也在探索和嘗試不同的方法促進(jìn)APN的發(fā)展。如何界定我國APN的構(gòu)成、培養(yǎng)、認(rèn)證監(jiān)管和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，是目前護(hù)理研究者們亟需解決的問題。