基于患者報告的乳腺癌患者生活質(zhì)量測量工具研究進(jìn)展

蔡婷婷，李丹鈺，黃青梅，吳傅蕾，夏浩志，袁長蓉

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的癌癥。且隨著癌癥早期診療水平的提高，乳腺癌患者的5～10年生存率逐步提高。無論是罹患癌癥還是經(jīng)歷各種治療，都會對患者帶來不同程度的身心困擾，從而影響其生活質(zhì)量[1-2]。在健康相關(guān)生活質(zhì)量評估中，患者自我報告的主觀體驗(yàn)是最可靠的數(shù)據(jù)來源?；颊邎蟾娼Y(jié)局是一種未經(jīng)過臨床醫(yī)師或其他人解釋修改，直接來源于患者的關(guān)于其健康狀況的報告[3]。健康相關(guān)生活質(zhì)量是患者報告結(jié)局關(guān)注的重要內(nèi)容之一。當(dāng)前已有較多研究將患者報告結(jié)局測量工具（Patient-reported Outcomes Measures，PROMs）用于乳腺癌患者的生活質(zhì)量評估。本研究旨在闡述基于患者報告的生活質(zhì)量測量工具在乳腺癌患者中的研究進(jìn)展，以期為護(hù)理人員選擇合適的評估工具及相關(guān)工具的發(fā)展提供借鑒。

1 乳腺癌患者特異性生活質(zhì)量評估工具

1.1 癌癥患者生活質(zhì)量評估問卷乳腺癌模塊（Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module，QLQ-BR23）該問卷是歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）于1996年研發(fā)的用于測評乳腺癌患者生活質(zhì)量的評估工具。EORTC QLQ-BR23共23個條目，包括4個癥狀量表、1個功能量表及3個單條目。所有條目均采用Likert 4級評分，從“完全沒有”到“非?！狈謩e計(jì)1～4分[4]。量表得分需經(jīng)線性轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化得分，分值范圍0～100分。癥狀量表得分越低、功能量表得分越高提示患者的生活質(zhì)量水平越高。QLQ-BR23作為特異性的生活質(zhì)量測評工具已被廣泛用于乳腺癌患者的生活質(zhì)量測評，且被發(fā)展為多語言版本[5-7]。中文版QLQ-BR23由Chie等[7]漢化，維度及條目數(shù)與原量表一致，Cronbach’sα系數(shù)為0.70～0.89，重測信度為0.72～0.89[8]。近年來，一些研究者嘗試對該量表的心理測量學(xué)屬性進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，如Lagendi等[9]采用EORTC QLQ-BR23等問卷通過在線調(diào)查，對乳腺癌患者的生活質(zhì)量、PROMs的滿意度及期望值進(jìn)行了測評。結(jié)果顯示，患者的PROMs得分與常?；疽恢?，且94%的受試者對電子化的PROMs（如QLQ-BR23）滿意度較高。Bjelic-Radisic等[10]以歐洲癌癥研究治療組織相關(guān)指南為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)研究、訪談患者和保健服務(wù)提供者以及開展覆蓋12國的多中心調(diào)查等，在EORTC QLQ-BR23的基礎(chǔ)上新增了22個條目，將其發(fā)展為QLQ-BR45。新增內(nèi)容包括20個條目的目標(biāo)癥狀量表（內(nèi)分泌治療、內(nèi)分泌、皮膚/黏膜量表）及2個條目的滿意度量表。當(dāng)前該研究團(tuán)隊(duì)已陸續(xù)開展大規(guī)模測量學(xué)屬性的檢驗(yàn)研究，以進(jìn)一步完善問卷。中國學(xué)者Xia等[11]以項(xiàng)目反應(yīng)理論為指導(dǎo)將EORTC QLQ-BR23簡化為17個條目，并以10 794例中國乳腺癌患者為研究對象進(jìn)行了量表的研發(fā)及驗(yàn)證。結(jié)果顯示，簡化版量表可較準(zhǔn)確地預(yù)測原始量表得分，且測量精度與原量表相似。該量表在初次被診斷為乳腺癌患者中的應(yīng)用評價尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

就甭捋那信息傳遞脈絡(luò)圖了，反正何東這點(diǎn)事兒，老何家現(xiàn)在是家喻戶曉，比微博利索多了。咱國人有重親情的基因，特別愛替別人著急，特別有愛屋及烏的胸懷，為別人家的事兒真能吃不下睡不著。就在何東三兄弟往醫(yī)院趕的時候，何東的父母，何西老爸何守二，好歹把爺爺按家里的何守三，還在公司忙著的何守四都奔赴在去醫(yī)院的路上，是受使命感的驅(qū)動。

1.2 乳腺評估問卷（Breast Questionnaire，BREASTQ）BREAST-Q于2009年由美國斯隆-凱特琳紀(jì)念癌癥中心等機(jī)構(gòu)研制，適用于測評接受外科手術(shù)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量及滿意度水平。該量表因具有手術(shù)特異性且測量性能良好被廣泛用于臨床實(shí)踐和研究中[12]。BREAST-Q包含5個模塊，分別為生理健康（physical well-being）、社會心理健康（psychosocial wellbeing）、性健康（sexual well-being）、對乳房的滿意度（satisfaction with breasts）以及對照護(hù)的滿意度（satisfaction with care）[13]。BREAST-Q中各模塊的分值需轉(zhuǎn)化成0～100區(qū)間的標(biāo)準(zhǔn)化得分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量或滿意度越高[13]。目前，BREAST-Q已被翻譯為40余種語言版本并得到廣泛應(yīng)用[14]。如Rose等[15]以丹麥乳腺癌相關(guān)機(jī)構(gòu)招募的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者為研究對象，采用BREAST-Q術(shù)后模塊（Breast-Q?BCT Postoperative Module）等患者報告結(jié)局測量工具比較了乳腺腫瘤切除整形修復(fù)手術(shù)（oncoplastic breast surgery，OBS）與傳統(tǒng)保乳手術(shù)后患者生活質(zhì)量的差異。其中，OBS術(shù)式是指在切除腫瘤病灶的基礎(chǔ)上增加了整形修復(fù)的技術(shù)[16]。結(jié)果表明，接受OBS的乳腺癌患者在社會心理健康方面的得分較傳統(tǒng)保乳手術(shù)患者更高，但兩者在生理健康、對乳房的滿意度、性健康維度的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fuzesi等[17]采用電子版BREAST-Q、癌癥影響調(diào)查和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表對線上招募的6 748例乳腺癌患者進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，BREAST-Q的信度、條目相關(guān)性、會聚效度及區(qū)分效度均得到證據(jù)支持；且認(rèn)為電子問卷形式的BREAST-Q回復(fù)率高、缺失率低、可接受性高，可供臨床實(shí)踐及研究使用。Ng等[18]亦采用電子版BREAST-Q量表在乳腺癌患者中開展可行性檢驗(yàn)，證實(shí)了其在該群體長期隨訪中的有效性。

1.3 癌癥治療功能評估乳腺癌模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B）該工具是美國結(jié)局研究與教育中心Cella教授研究團(tuán)隊(duì)所研制的癌癥治療功能評估系統(tǒng)中的一個測量工具。FACT-B包含一個測量癌癥患者生活質(zhì)量共性部分的模塊FACT-G（Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G）以及一個乳腺癌患者的特異性模塊[19-20]。FACT-B是評估乳腺癌患者生活質(zhì)量的特異性患者報告結(jié)局測量工具，包含36個條目及5個模塊，即生理狀況（physical well-being）、社會/家庭健康狀況（social well-being）、情感狀況（emotional well-being）、功能狀況（functional well-being）以及乳腺癌的附加關(guān)注部分（breast cancer-specific subscale）[21]。各模塊的條目均采用Likert 5級評分，評分選項(xiàng)從“一點(diǎn)也不”到“非?！币来斡?jì)0～4分。量表總分為各亞量表得分之和，分值范圍0～123分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量水平越好。該量表已由國內(nèi)學(xué)者漢化，其中文版量表在乳腺癌患者中顯示出良好的心理測量學(xué)特性，被較廣泛用于乳腺癌患者的生活質(zhì)量測評[22-23]。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.61～0.84，重測信度為0.82～0.89[24]。隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，目前基于移動設(shè)備的FACT-B得到一定應(yīng)用。如Matthies等[25]將FACT-B嵌入一款移動醫(yī)療應(yīng)用程序，并要求106例患者完成基于紙質(zhì)及平板電腦的PROMs，以探索該量表在接受輔助治療的乳腺癌患者及轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的可行性。結(jié)果顯示，電子問卷與紙質(zhì)問卷的得分高度相關(guān)，且在各個條目、分量表及總量表的得分上均存在顯著相關(guān)，提示兩種形式可互相替代。

2.1 EORTC生活質(zhì)量測定量表（EORTC Quality of Life Questionnaire-Core 30，EORTC QLQ-C30）該量表由歐洲癌癥研究治療組織于1995—1997年研制，是目前被廣泛使用的癌癥患者生活質(zhì)量共性測評量表，已被翻譯為多語言版本[26]。EORTC QLQ-C30包括15個維度，共30個條目，涵蓋5個功能領(lǐng)域（軀體、情緒、認(rèn)知、角色和社會功能）、3個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心與嘔吐）、1個總體健康狀況維度以及6個單項(xiàng)條目（食欲喪失、便秘、腹瀉、失眠、呼吸困難、經(jīng)濟(jì)條件）。除總體健康狀況子量表采用7級評分法外，其余各條目均采用Likert 4級評分法。除癥狀領(lǐng)域外，其余領(lǐng)域得分越高提示其對應(yīng)的健康狀況或功能越好[27]。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.73～0.88[28]。目前EORTC QLQ-C30的計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試系統(tǒng)（computerized adaptive testing，CAT）已得到研制及驗(yàn)證。如Petersen等[29]以多維度項(xiàng)目反應(yīng)理論為框架，基于該量表中的軀體、情緒功能及疲勞領(lǐng)域研制了一個多維度CAT，制訂了開始標(biāo)準(zhǔn)（首先應(yīng)詢問的條目）、選擇條件（定義下一步應(yīng)呈現(xiàn)哪個條目）以及停止標(biāo)準(zhǔn)（定義程序應(yīng)該何時停止），并在2 958例歐洲癌癥患者中進(jìn)行了可用性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，使用CAT僅通過5～7個條目即可與使用所有12個條目達(dá)到相似的測量效果，且測量精度幾乎未降低。此外，Petersen等[30]基于EORTC QLQC30中的軀體功能領(lǐng)域，與歐洲癌癥研究治療的計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試系統(tǒng)團(tuán)隊(duì)成員合作開展了軀體功能條目池的構(gòu)建及篩選。研究通過文獻(xiàn)回顧、條目篩選、專家及患者評估、測量屬性評價等過程，構(gòu)建了一個可用于CAT程序的包含51個條目的條目池。另有研究者通過比較認(rèn)為，紙質(zhì)和電子版本EORTC QLQ-C30的最小重要差異（Minimally Important Differences，MID）無顯著差異[31-32]。Hartkopf等[33]通過對照研究分析了門診接受輔助治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者對電子化PROMs的使用意愿、需求、促進(jìn)因素及障礙因素。該研究將患者分為兩組，對照組僅填寫紙質(zhì)PROMs，而觀察組患者則填寫了紙質(zhì)調(diào)查表及在平板電腦端顯示的電子版PROMs，內(nèi)容包括社會人口學(xué)資料、EORTC QLQ-C30、生活質(zhì)量、使用移動設(shè)備的技能、對電子化PROMs的態(tài)度、健康狀況有關(guān)的潛在障礙以及對現(xiàn)有技術(shù)結(jié)構(gòu)的需求等。結(jié)果顯示，觀察組患者使用電子化PROMs技能較高，使用意愿更強(qiáng)烈，兩組得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，阻礙電子化PROMs使用的因素包括數(shù)據(jù)安全性、技術(shù)支持等，而疾病負(fù)擔(dān)在該人群中并不是顯著的障礙因素。

2 普適性生活質(zhì)量評估工具

主動免疫聯(lián)合地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的療效及對患者血清LP、ADPN水平的影響 ……………… 馬春燕等（20）：2836

2.2 歐洲五維健康量表（European Quality of 5-Dimensions,EQ-5D）EQ-5D是由歐洲生活質(zhì)量學(xué)會開發(fā)的可用于不同人群健康相關(guān)生活質(zhì)量測評的測量系統(tǒng)[34]。該問卷包括健康描述系統(tǒng)以及整體健康自我評估（European Quality of Visual Analogue Scale,EQVAS），評估內(nèi)容均為受試者當(dāng)天的健康狀況。其中，健康描述系統(tǒng)包括行動（mobility）、自我照顧（selfcare）、日常活動（usual activity）、疼痛/不舒服（pain/discomfort）和焦慮/抑郁（anxiety/depression）5個維度，均采用3級評分，評分選項(xiàng)為“沒有困難、一些困難以及極度困難”，故又被稱為五維度三水平健康量表（European Quality of 5-Dimensions-3Level，EQ-5D-3L）[35]。在此基礎(chǔ)上又發(fā)展出五水平健康量表（European Quality of 5-Dimensions-5Level，EQ-5D-5L）及視覺模擬評分健康量表（European Quality-Visual Analogue Scale，EQVAS）等。EQ-VAS采用長20 cm、分值范圍0～100的垂直刻度標(biāo)尺體現(xiàn)對健康狀況的評價，0分代表健康狀態(tài)極差，100代表健康狀態(tài)最佳；讀數(shù)分值需通過效用值換算公式中的一般人群效用積分轉(zhuǎn)換為健康效用值[36]。目前EQ-5D已被翻譯為多個語言版本并得到廣泛應(yīng)用。如Van Egdom等[37]探究了EQ-5D等5個PROMs與醫(yī)療服務(wù)提供者的相關(guān)數(shù)據(jù)在電子健康記錄中的集成效果。該研究建立了一個為乳腺癌患者提供全周期護(hù)理的綜合實(shí)踐中心及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并通過焦點(diǎn)小組訪談法、調(diào)查及電子健康記錄相關(guān)平臺等獲取量表結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，雖然第一年患者的應(yīng)答率隨時間推移有所下降，但患者對PROMs在癌癥常規(guī)護(hù)理中的應(yīng)用反饋積極；并建議在乳腺癌患者照護(hù)中納入PROMs與醫(yī)療服務(wù)提供者的相關(guān)數(shù)據(jù)。類似地，Wallwiener等[38]也驗(yàn)證了EQ-5D-5L等在晚期乳腺癌患者中的可行性。Yu等[39]將乳腺癌術(shù)后患者分為術(shù)后0～5個月、6～11個月、12～35個月、36～59個月及≥60個月5個組別，采用EQ-5D-5L比較了不同組別患者與同齡普通人群的生活質(zhì)量水平。結(jié)果顯示，術(shù)后時間越長，乳腺癌患者的整體生活質(zhì)量越高；且術(shù)后5年患者的生活質(zhì)量水平與年齡匹配的一般人群相似；乳腺癌患者在手術(shù)后3年較普通人群有更佳的行動、自我照顧及日?；顒铀?，但手術(shù)后5年時其疼痛/不舒服與焦慮/抑郁維度的癥狀得分仍高于一般人群。

根據(jù)數(shù)據(jù)中各個地點(diǎn)任務(wù)的定價，將大于70元的任務(wù)定義為高價任務(wù)，等于或小于70元的定義為低價任務(wù)．用谷歌地球軟件分別將低價任務(wù)和高價任務(wù)的分布情況表示在同一地圖上（見圖２，紅色表示低價任務(wù)，綠色表示高價任務(wù)）；同時，做出完成任務(wù)和未完成任務(wù)的分布圖（圖3，紅色表示完成任務(wù)，黃色表示未完成任務(wù)），并進(jìn)行分析比較．

3 不同評估工具之間的分值匹配算法

鑒于不同PROMs的評分形式存在一定差異，當(dāng)前一些研究已開始探索不同測評工具在乳腺癌患者群體中的分值匹配算法。①Kim等[40]基于調(diào)查韓國轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者測得的EORTC QLQ-C3、EORTC QLQ BR-23與EQ-5D-5L得分建立了三者的得分匹配算法。該研究采用普通最小二乘法模型（ordinary least squares，OLS），分別基于EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BR-23的得分對EQ-5D-5L進(jìn)行建模。結(jié)果顯示，基于EORTC QLQ-C30的多條目量表得分的回歸分析可更準(zhǔn)確預(yù)測EQ-5D-5L的得分（48.7%），且具有更小的預(yù)測誤差，是相對好的分值匹配算法。②Gray等[34]建立了EQ-5D-3L與FACT-B分值之間的關(guān)系模型。該研究基于來自3個晚期乳腺癌臨床研究的119 58例患者數(shù)據(jù)，運(yùn)用調(diào)整有限因變量混合模型（adjusted limited dependent variable mixture models，ALDVMMs）建立了2個工具分值匹配算法。結(jié)果顯示，使用FACT-B分量表的得分優(yōu)于使用量表總分。此外，F(xiàn)ACT-B中的乳腺癌特異性分量表可較準(zhǔn)確地預(yù)測EQ-5D的自我照顧和疼痛/不舒服維度得分。③Yang等[41]在中國乳腺癌患者中建立了EQ-5D-5L與FACT-B的分值匹配函數(shù)。研究采用中國的EQ-5D-5L效用值得分系統(tǒng)，使用普通最小二乘法模型（ordinary least squares，OLS）、Tobit模型（tobit model）和兩階段模型（two-part model，TPM）3種不同的建模方法進(jìn)行評估，并在模型中引入了總分、域分值、平方項(xiàng)和交互項(xiàng)對模型的擬合優(yōu)度、估計(jì)系數(shù)符號及預(yù)測誤差的正態(tài)性進(jìn)行了評價。結(jié)果顯示，OLS模型對EQ-5D-5L的匹配效果最佳。多個模型5倍交叉驗(yàn)證結(jié)果顯示，TPM模型的均方根絕對誤差最小，OLS模型次之。該研究認(rèn)為，在EQ-5D-5L和FACT-B的分值匹配函數(shù)中，OLS模型最準(zhǔn)確，其得分更接近觀察到的分?jǐn)?shù)，故推薦使用。④其他。Cheung等[42]建立了EQ-5D-5L和六維健康調(diào)查簡表(Short Form 6D，SF-6D)效用評分的匹配算法。該研究以607例中國大陸地區(qū)乳腺癌患者為研究對象，以中國的EQ-5D-5L和SF-6D效用值得分系統(tǒng)進(jìn)行評分。研究采用普通最小二乘法,Tobit模型、歸并最小絕對離差法模型、廣義線性模型等進(jìn)行模型擬合。結(jié)果顯示，盡管普通最小二乘法運(yùn)用較廣，但其預(yù)測效果可能存在局限性，有待完善。

4 思考與展望

采用有效的PROMs對乳腺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，是了解患者對生活質(zhì)量觀點(diǎn)的有效途徑，且有利于提高患者的照護(hù)體驗(yàn)及效果。目前，一些普適性及特異性生活質(zhì)量評估工具均在乳腺癌患者群體中得到廣泛應(yīng)用；且對于相關(guān)測量工具的測量屬性檢驗(yàn)、優(yōu)化及比較研究也在不斷開展，針對相關(guān)工具的電子化二次開發(fā)和可行性驗(yàn)證也在積極探索中。使用電子化PROMs在乳腺癌患者的長期隨訪中已逐漸顯示出其優(yōu)勢。其中，計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試系統(tǒng)可在保持測量精準(zhǔn)度的基礎(chǔ)上顯著降低患者的測量負(fù)擔(dān)，成為今后PROMs的重要發(fā)展方向。但如何構(gòu)建使用電子化PROMs平臺、完善技術(shù)支撐系統(tǒng)，將PROMs與電子健康記錄相結(jié)合、收集多中心數(shù)據(jù)及實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化分析與應(yīng)用等問題均有待進(jìn)一步研究。另外，如何建立不同PROMs間的分值匹配函數(shù)、實(shí)現(xiàn)不同測量工具的分值比較等，也有待探索。