美國(guó)老年健康體系建設(shè)現(xiàn)狀
——超級(jí)大國(guó)的長(zhǎng)跑之旅

王文玥 魯翔 高偉

早在20世紀(jì)40年代，美國(guó)就開始進(jìn)入老齡化社會(huì)了。目前，美國(guó)65歲及以上老年人占全國(guó)人口的12.5%左右，而聯(lián)合國(guó)人口署預(yù)測(cè)顯示，2030年、2050年，美國(guó)的這一數(shù)字將分別為25.6%和27%。其中，≥85歲人口數(shù)量將超過1800多萬，是1995年的近6倍。在21世紀(jì)，美國(guó)的老年人人口在文化和種族上越來越多樣化，亦使美國(guó)要面對(duì)的老齡化形勢(shì)變得更加艱巨。

1 美國(guó)老年教育

1.1 美國(guó)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展概要 為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的需求，老年醫(yī)學(xué)在過去的幾十年里迅速發(fā)展。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AGS)關(guān)于老年醫(yī)學(xué)的未來的特別工作組已經(jīng)確定了旨在優(yōu)化老年人健康的五個(gè)目標(biāo)：(1)確保每個(gè)老年人獲得高質(zhì)量、以病人為中心的醫(yī)療保?。?2)擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)知識(shí)庫；(3)增加醫(yī)療專家關(guān)注老年醫(yī)學(xué)；(4)招募醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)人員從事老年醫(yī)學(xué)；(5)團(tuán)結(jié)專業(yè)和非專業(yè)團(tuán)體努力影響公共政策不斷改善老年人的健康和衛(wèi)生保健。在過去的30年里，老年醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了巨大的增長(zhǎng)，并成為美國(guó)醫(yī)學(xué)的主要力量。在老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展中所取得的顯著成就包括：(1)建立國(guó)家老齡化研究所(NIA)，其使命是通過研究改善美國(guó)老年人的健康；(2)創(chuàng)建一套科學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)老年人的臨床護(hù)理，并為未來研究建立基礎(chǔ)；識(shí)別老年綜合征和老年人常見疾病的新臨床干預(yù)措施；(3)將老年醫(yī)學(xué)納入醫(yī)生的普通教育和研究生教育；(4)制定特定的獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目，旨在培訓(xùn)具有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師；(5)實(shí)施內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)的認(rèn)證程序。

1.2 發(fā)展舉措 為了實(shí)現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，美國(guó)將設(shè)立一個(gè)有組織的醫(yī)療保健提供系統(tǒng)，由受過老年人護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員提供高質(zhì)量的護(hù)理。通過教育培訓(xùn)獲得專業(yè)人員，參與制定醫(yī)療保健決策和實(shí)施治療計(jì)劃。

1.2.1 擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)知識(shí)庫：以擴(kuò)大老年醫(yī)學(xué)知識(shí)庫以及增加治療選擇為目的，制定并不斷改進(jìn)老年病學(xué)的研究流程，系統(tǒng)地評(píng)估老年醫(yī)學(xué)研究的成果，以確定其對(duì)現(xiàn)有治療方法的改進(jìn)作用。這這些研究集中于虛弱的老年人和合并多種疾病病人需要的研究。關(guān)于預(yù)防衰弱、殘疾、老年綜合征、護(hù)理模型以及關(guān)于高科技程序和設(shè)備的研究是未來研究的重要主題。

1.2.2 電子健康檔案：升級(jí)現(xiàn)有的電子健康檔案系統(tǒng)，以提供一個(gè)共同的核心結(jié)構(gòu)，可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)以及各個(gè)系統(tǒng)中使用。然而，電子健康檔案需要有足夠的保障措施來維護(hù)病人的隱私。此外，電子健康檔案系統(tǒng)需要智能結(jié)合決策支持系統(tǒng)，指導(dǎo)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生及護(hù)理人員采用適當(dāng)?shù)奶幚頉Q策。同樣，電子健康檔案系統(tǒng)也可以識(shí)別潛在的藥物相互作用，并根據(jù)病人的年齡、服用藥物及共病情況建議更適當(dāng)?shù)乃幬锘騽┝?，從而大大減少老年人的藥物處方錯(cuò)誤。

1.2.3 招募醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員從事老年醫(yī)學(xué)的工作：老年醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療保健領(lǐng)域的發(fā)展，需要大量增加老年醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)生的數(shù)量。要讓更多的年輕醫(yī)生被這門學(xué)科所吸引，老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生及其專業(yè)組織必須共同努力，通過加大個(gè)人和專業(yè)獎(jiǎng)勵(lì)，招募專業(yè)人員加入老年醫(yī)學(xué)。目前啟動(dòng)了一些激勵(lì)措施，包括償還貸款；充分支持高級(jí)獎(jiǎng)學(xué)金(超過認(rèn)證要求的1年)，以培訓(xùn)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生成為研究、管理和教育方面的領(lǐng)導(dǎo)者；以及大量的職業(yè)發(fā)展獎(jiǎng)[1]。

1.3 老年教育機(jī)構(gòu) 美國(guó)健康教育的組織機(jī)構(gòu)有一套完整的系統(tǒng)。這些機(jī)構(gòu)是由國(guó)會(huì)審議通過的，具有法律保障，不會(huì)因頻繁的政府領(lǐng)導(dǎo)變換而受到影響。

1.3.1 疾病預(yù)防與控制中心所屬健康促進(jìn)與健康教育中心：該中心作為全國(guó)健康教育的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組織，負(fù)責(zé)全國(guó)有關(guān)健康教育戰(zhàn)略和規(guī)劃的制定，開展各種健康教育的基礎(chǔ)理論與實(shí)踐的科研活動(dòng)，并與有關(guān)私立健康教育機(jī)構(gòu)合作。中心內(nèi)設(shè)有圖書資料室、營(yíng)養(yǎng)教育處、意外教育處、行為教育處等。針對(duì)≥65 歲的老年人，該中心有專一的運(yùn)動(dòng)指南，在科學(xué)研究方面，也不斷在健康老齡化方面做出努力。

1.3.2 健康教育總統(tǒng)委員會(huì)：1971 年美國(guó)設(shè)立了健康教育總統(tǒng)委員會(huì)。健康教育總統(tǒng)委員會(huì)是由總統(tǒng)聘任有關(guān)專家組成的顧問性組織。聘任的專家包括預(yù)防、醫(yī)療、心理、社會(huì)、環(huán)境和軍事等方面。專家可單獨(dú)或共同向總統(tǒng)提出有關(guān)健康教育的策略或建議。

1.3.3 衛(wèi)生、教育、福利部的健康教育局：內(nèi)設(shè)健康促進(jìn)中心，協(xié)調(diào)部?jī)?nèi)業(yè)務(wù)和聯(lián)邦政府各部有關(guān)健康教育和健康促進(jìn)的活動(dòng)，并作為全國(guó)健康教育的信息中心。1976 年又在聯(lián)邦衛(wèi)生教育福利部下設(shè)健康教育情報(bào)和健康促進(jìn)辦公室。

1.3.4 地方教育機(jī)構(gòu)：在美國(guó)，各州、市、縣均設(shè)有專門的健康教育機(jī)構(gòu)和專職工作人員。主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐慕】到逃蝿?wù)，協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)嘏c國(guó)家之間矛盾健康問題，與各醫(yī)院、私立健康教育組織，各個(gè)協(xié)會(huì)及學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行密切合作。

1.3.5 非政府教育機(jī)構(gòu)：除了政府的健康教育機(jī)構(gòu)之外，還有一些非政府的機(jī)構(gòu)也都設(shè)有健康教育科，如醫(yī)院、學(xué)校、各種基金會(huì)、防癌協(xié)會(huì)等在內(nèi)的全國(guó)十多萬個(gè)群眾團(tuán)體，組織開展與各自業(yè)務(wù)有關(guān)的健康教育活動(dòng)。以美國(guó)哈佛大學(xué)為例，哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院目前開展有老齡化、癌癥預(yù)防、健康素養(yǎng)等相關(guān)健康教育課程。

2 健康維護(hù)組織(HMO)

20世紀(jì)初，美國(guó)華盛頓州西部診所推出由雇主向診所預(yù)先為員工支付固定費(fèi)用，診所為員工提供相應(yīng)的醫(yī)療與保健服務(wù)，成為第一個(gè)HMO。美國(guó)HMO是將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)合二為一的商業(yè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，定期向參保人收取固定費(fèi)用，并為其提供合同范圍內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù)，在控制醫(yī)療費(fèi)用和老年人健康管理方面都取得了顯著成效[2-3]。

HMO的全科醫(yī)生“守門人”制度有效監(jiān)管了醫(yī)療服務(wù)的利用，更好地滿足了老年人復(fù)雜的健康管理需求[4-5]。相比其他保險(xiǎn)計(jì)劃，HMO對(duì)老年人來說，經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性更強(qiáng)。Rice等[6]在研究中提到，HMO提供的需現(xiàn)金支付的服務(wù)較少。這吸引了大多數(shù)缺少雇主為其提供保險(xiǎn)、且收入較低的老年人。HMO用全方位的監(jiān)管體系預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量下降。Dixon等[7]對(duì)516名HMO簽約醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，一半以上醫(yī)生認(rèn)為與簽約前相比他們有更多的時(shí)間和年老病人相處；絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為老年病人在加人HMO后獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有下降。

3 社區(qū)心理健康服務(wù)

社區(qū)心理健康服務(wù)的發(fā)源地在美國(guó)，1963年美國(guó)總統(tǒng)肯尼迪通過了《社區(qū)心理健康中心法案》?！翱偨y(tǒng)想到的新型衛(wèi)生設(shè)施是綜合社區(qū)心理健康中心(CMHC)，使得常規(guī)醫(yī)療與社區(qū)更緊密地合作，標(biāo)志著社區(qū)心理健康服務(wù)的正式誕生。

美國(guó)將社區(qū)心理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，由社區(qū)初級(jí)護(hù)理人員在精神醫(yī)師和心理學(xué)家的指導(dǎo)下完成，在家庭、社區(qū)與正規(guī)醫(yī)院之間起著紐帶作用，形成廣泛的心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是目前美國(guó)心理健康服務(wù)工作發(fā)展的重點(diǎn)[8]。美國(guó)也在社區(qū)開展一些主題鮮明的特色社區(qū)項(xiàng)目，如美國(guó)的社區(qū)關(guān)愛項(xiàng)目。

美國(guó)對(duì)心理服務(wù)人員的劃分十分精細(xì)，在美國(guó)從事心理服務(wù)的人員根據(jù)其培訓(xùn)和服務(wù)范圍以及收入情況可以大致分為以下四類：第一類是精神科醫(yī)生，受過醫(yī)學(xué)博士的培訓(xùn)；第二類是博士水平的臨床心理學(xué)家、學(xué)校心理學(xué)家、咨詢心理學(xué)家等職業(yè)心理學(xué)家，他們主要從事心理咨詢和心理治療工作；第三類是碩士水平的各類心理治療師、咨詢員,他們受過較為系統(tǒng)的某一類心理咨詢或治療理論和技術(shù)的培訓(xùn)，主要從事心理咨詢和治療工作；第四類是精神衛(wèi)生工作者，比如精神康復(fù)中心的職工，他們也常被稱為詢員。除此之外，美國(guó)也設(shè)立了許多專業(yè)的心理機(jī)構(gòu)[8]。

4 老齡友好城市——以紐約市為例

為應(yīng)對(duì)未來的老齡化趨勢(shì)，2014年紐約市政府以及紐約醫(yī)學(xué)院共同發(fā)起了“老齡友好紐約”行動(dòng)。該行動(dòng)建立在WHO“全球老齡友好城市”行動(dòng)基礎(chǔ)上，也是對(duì)未來幾十年人口發(fā)展開展研究。重點(diǎn)內(nèi)容和開展的行動(dòng)具體如下。

4.1 社區(qū)與公民參與 針對(duì)老年人常常被社會(huì)孤立的現(xiàn)象，為了進(jìn)一步增加老年公民參與各類活動(dòng)的積極性，同時(shí)提高老年人就業(yè)比率。美國(guó)紐約市采取了一系列的行動(dòng)與措施 ：(1)幫助工作經(jīng)驗(yàn)不足的老年人獲得就業(yè)機(jī)會(huì)，使他們達(dá)到社會(huì)保險(xiǎn)的資格 ；(2)通過開展時(shí)間銀行(是指志愿者將參與公益服務(wù)的時(shí)間存進(jìn)時(shí)間銀行，當(dāng)自己遭遇困難時(shí)可以從中支取“被服務(wù)時(shí)間”)或其他行動(dòng)創(chuàng)造更多的志愿者機(jī)會(huì) ；(3)招募更多的藝術(shù)家在老年活動(dòng)中心開展活動(dòng)，對(duì)各社區(qū)進(jìn)行本地社區(qū)評(píng)價(jià)，確定其老齡友好度。

4.2 住房 為了給老年人提供更加安全舒適的居住環(huán)境，美國(guó)紐約市政府將逐步提高住房的可達(dá)性和可承擔(dān)度。充分利用住房基金，簡(jiǎn)化建造低收入老齡人住房的程序 ；通過房屋租賃補(bǔ)助券保護(hù)易遭驅(qū)逐的老年人；通過將政策執(zhí)行主體從老齡局轉(zhuǎn)向財(cái)政局，擴(kuò)大享受老人免加租政策的渠道。

4.3 公共空間與交通 為了能給老年人提供更便捷舒適的公共空間以及安全到達(dá)這些區(qū)域的工具 , 紐約市政府針對(duì)不能乘坐公共交通工具的老年人，制定實(shí)施“的士”代金券制度，并且在全市主要地段重新規(guī)劃設(shè)計(jì)十字路口，提高老年人出行安全。

4.4 健康與社會(huì)服務(wù) 為了確保獨(dú)立生活的老年人能獲得良好的醫(yī)療健康和社會(huì)服務(wù)，鼓勵(lì)老年人多參加健身互動(dòng)，紐約市政府專門針對(duì)老年人開展健身俱樂部打折活動(dòng)，同時(shí)擴(kuò)大了面向紐約勞動(dòng)者的長(zhǎng)期護(hù)理和看護(hù)資源的服務(wù)范圍，并增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)教育。另外，為了保障老年人的出行安全，在全市范圍內(nèi)開展了“防止跌倒行動(dòng)”，并為前往雜貨店的老年人提供巴士服務(wù)。

對(duì)于美國(guó)而言，老年人的健康體系建設(shè)正處于十字路口。雖然這個(gè)超級(jí)大國(guó)的老年醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，并且建立了一系列維護(hù)老年人健康的措施，但還有很多工作要做以應(yīng)對(duì)全球老齡化帶來的挑戰(zhàn)。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)的來看，老年人積極參與社會(huì)、融入社區(qū)，老有所為，老有所依，老人往往可以活得更長(zhǎng)久、更獨(dú)立、更幸福，對(duì)社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)也就更低。