喜棣治療少弱精子癥經(jīng)驗※

郭袁梅 劉小菲 韓美仙 沙 喜

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201899)

隨著環(huán)境變化及人們生活方式的改變，不孕不育的發(fā)病率逐年上升，全球約有10%～15%的育齡夫婦受到不孕不育的困擾[1]。少弱精子癥是男性不育的主要原因，其發(fā)病率在不孕不育的夫婦中高達40%～50%，且發(fā)病年齡日趨年輕化[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將精液常規(guī)檢查作為少弱精子癥的主要診斷依據(jù)：精子密度<15×106/mL即可診斷為少精子癥；精子活動能力差甚至無活動能力，前向運動(A級+B級)精子百分率<40%，或快速直線前向運動(A級)精子百分率<32%，即可診斷為弱精癥[3]。少弱精子癥的病因復(fù)雜，可能與免疫、感染、精索靜脈曲張、染色體異常以及不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)[4]。目前，西醫(yī)治療有生育需求的少弱精子癥患者，主要采用經(jīng)驗性用藥和(或)人工授精[5-6]，對于有明確病因的少弱精子癥患者，對癥治療尚有一定療效，但對于無法明確病因的患者，西醫(yī)并無有效的治療手段[7]。

中醫(yī)學(xué)并無少弱精子癥這一病名，一般認(rèn)為屬于“精冷”“精稀”“精少”等范疇。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載的“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”是較早對少弱精子癥的記載?！吨T病源候論》最早對本病的病機進行了概括，認(rèn)為“腎主骨髓，而藏于精，虛勞腎氣虛弱，故精液少也”。后世醫(yī)家認(rèn)為本病與腎、心、肝、脾等臟有關(guān)，其中與腎臟關(guān)系最為密切[8-9]。

歷經(jīng)百年傳承的喜氏在治療不孕不育方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。喜氏為南通儒家世醫(yī)，始于清代，精通中醫(yī)各科，在蘇北地區(qū)聲名顯赫，被《南通地方志》收錄，傳至喜棣已七代。喜棣之祖父喜海珊為清末民初南通杏林“三鼎甲”之一，其父喜仰之是解放后江蘇省首批名老中醫(yī)之一，在蘇北地區(qū)享有盛譽，被稱為南通的“送子觀音”[10]。喜棣，上海市基層名老中醫(yī)，自幼隨父臨診，承襲家學(xué)，精通內(nèi)、外、婦、兒科，行醫(yī)至今50余載，在繼承和發(fā)揚家傳經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成了自己的治療風(fēng)格。近年來，喜棣專于不孕不育的治療與研究，提倡男女同治、身心并調(diào)。根據(jù)中醫(yī)古籍、家傳及個人臨床經(jīng)驗，喜棣認(rèn)為少弱精子癥與脾、腎兩臟功能失常關(guān)系密切。現(xiàn)將喜棣運用喜氏強精湯治療少弱精子癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對少弱精子癥的認(rèn)識

喜棣認(rèn)為，少弱精子癥與脾、腎兩臟關(guān)系密切。腎主藏精、主生殖，為先天之本，《素問·上古天真論》載男子“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”?？梢?，腎氣充足和腎精充沛對男性生殖功能至關(guān)重要。脾主運化水谷精微，化生氣血，斡旋水液代謝。脾運化水谷精微須借助腎中陽氣的溫煦，腎中精氣亦賴于水谷精微的滋養(yǎng)。正如《傅青主女科·妊娠》云：“脾為后天，腎為先天；脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遂生也?！毕查φJ(rèn)為，部分少弱精子癥患者因先天腎精不足，或后天房勞虛損，致腎精虧虛不能溫煦脾臟，脾失健運，則氣血化生乏源，先天之精得不到充養(yǎng)，導(dǎo)致精子數(shù)量下降。有的患者因素體脾虛，或久病傷脾，或勞倦過度，或飲食所傷，致脾胃虛弱，納運失司，使先天之精得不到榮養(yǎng)，則精子質(zhì)量下降。故喜棣認(rèn)為，脾腎兩虛為少弱精子癥的根本，氣血虧虛、陰陽失衡是精液異常的重要原因。

因此，對少弱精子癥的治療，喜棣常以填精助陽、健運脾胃法促進脾腎兩臟互補相生，強精助育。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)患者癥狀、體征、舌苔、脈象的不同辨證論治，靈活佐以活血、化瘀、除濕、祛痰等，所謂不執(zhí)一方，不執(zhí)一法。

2 臨證特色

喜棣治療少弱精子癥以補腎填精、溫陽健脾、養(yǎng)血益氣為主，臨證時常四診合參，辨證施治。以虛為主者，以調(diào)補為主；虛實夾雜者，則通補兼施；遇有表證及實證為主者，則先治表實再調(diào)理虛損。喜棣在臨證時十分重視脈診，有些患者體格壯實，脈象卻不分羸盛，臨床發(fā)現(xiàn)大多少弱精子癥患者脈象細(xì)弱，這亦是脾腎兩虛的另一表現(xiàn)。

2.1 重視脾腎，陰陽并行 喜棣認(rèn)為，少弱精子癥患者常因脾虛及腎，或腎虛及脾，致使機體陰陽失衡、氣血虧虛，故單純益陰或單純溫陽的治療效果并不理想，宜陰中求陽，陽中求陰，陰陽并調(diào)，動靜結(jié)合。正如張景岳所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”臨床發(fā)現(xiàn)，就診的少弱精子癥患者除了性欲減退、精子數(shù)少、精子活動率低這些主要癥狀外，不少患者還有陽痿早泄，射精后神疲乏力，冷汗淋漓，腰膝痠軟，食少納呆，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱等腎陰不足、脾陽虛衰的表現(xiàn)。因此，喜棣臨證時非常強調(diào)陰陽平衡，認(rèn)為中醫(yī)治療中，特別是遣方用藥需重視陰陽兩方面，不能將兩者割裂開來，治療少弱精子癥時，在補腎填精、溫陽健脾、養(yǎng)血益氣的基礎(chǔ)上，更加注重變理陰陽氣血。

2.2 補而不滯，滋而不膩 喜棣認(rèn)為，治療少弱精子癥時，應(yīng)力求用藥性味平和，藥量輕重有節(jié)，藥物配伍得當(dāng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言“虛則補之”。喜棣認(rèn)為，做到補益得當(dāng)，補而不滯、滋而不膩要有四方面的考慮。①藥量方面，宜輕重有節(jié)。清代醫(yī)家王清任曾說：“藥味要緊，分量更要緊?！笨梢娝幜繉εR床療效至關(guān)重要。喜棣用藥遵循君臣配伍，君藥治療主癥，用量較大，臣藥治療次癥，用量較小。一般一劑藥方十二三味藥，量重者15 g，量輕者3～6 g。②藥性方面，宜藥性平和。《醫(yī)醇滕義》云：“疾病雖多，不越內(nèi)傷外感，不足者補之以復(fù)其正;有余者去之，以歸于平，是即和法也，緩治也。毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也。欲求近效，反速危也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極乃為神奇。”喜棣認(rèn)為，補益非一日之功，重在堅持，日積月累可四兩撥千斤，遣方用藥時，力求溫而不燥，補而不滯，滋而不膩。③配伍方面，不能一味使用補益藥。補益藥多味甘，藥性厚膩澀滯，守而不行，不易消化。如補氣藥人參、黃芪，補陽藥肉蓯蓉、巴戟天，滋陰藥麥冬、沙參等，過用或用于脾不健者可妨礙脾胃運化。配伍時，可酌加理氣藥。喜棣又指出，少弱精子癥患者多陰陽失衡，理氣藥使用過量易耗氣傷陰，則過猶不及，故在使用理氣藥時格外注意，多使用輕靈之品，用量亦輕，多用3～6 g。④補要補足。喜棣認(rèn)為，一些少弱精子癥患者之所以氣滯、血瘀，其根本在于氣虛、血虛，故補則需補足，以達到補而通之、補而不滯的效果。

2.3 身心并調(diào)，善用食療 少弱精子癥患者因不育，內(nèi)心備受挫折，承受著來自自身、家庭甚至社會的多重心理壓力。故喜棣在臨床診治中十分重視患者情志的調(diào)暢，認(rèn)為少弱精子癥患者容易氣機不暢，肝氣郁滯，久而乘脾傷腎，郁者宜疏，“疏”即疏泄、開導(dǎo)。臨診時十分重視患者隱私，仔細(xì)觀察，耐心傾聽患者情況及訴求，常通過傾聽、安慰、開導(dǎo)甚至訓(xùn)斥等方式來疏導(dǎo)患者煩悶，開解其痛苦，從而調(diào)暢情志，疏導(dǎo)氣機，達到治療的目的，藥物上酌減疏肝理氣之品。此外，喜棣常請患者及配偶一同來診，這樣可更全面了解患者的衣食住行，同時還可對一同來診的患者配偶進行宣教，使夫妻雙方相互理解，增進感情，建立信心，一起面對困難，有利于減輕患者心理壓力，調(diào)暢情志勝似服藥，從而達到更佳的治療效果。

喜棣還常結(jié)合食療治療少弱精子癥患者，如伴有氣短乏力者，常用黃芪、枸杞子代茶飲，黃芪味甘，性微溫，健脾補中，補氣行滯，枸杞子味甘，性平，補益筋骨，益精明目，堅持服用有健脾益氣、補腎益精的作用；伴有遺精、早泄者，常建議患者以蓮子、白果等熬粥服用，蓮子味甘、澀，性平，固精益腎，補脾養(yǎng)心，白果味甘、苦、澀，性平，止帶縮尿，兩者堅持食用，健脾固腎；伴有性欲減退者，常建議患者食用海參、鴿肉、鴿子蛋等，鴿肉性味甘、咸，性平，滋腎益氣，海參味咸，性平，補腎益精，鴿子蛋味甘、咸，性平，補腎益氣，三者皆為血肉有情之品，堅持服用可補腎益精；口中黏膩者，常建議患者多吃冬瓜、絲瓜，冬瓜味甘、淡，性寒，清熱健脾，絲瓜味甘，性平，清熱化痰，堅持食用有清熱利濕、健脾化痰之效。

2.4 糾正作息，調(diào)養(yǎng)起居 少弱精子癥的發(fā)生與患者不良生活方式和習(xí)慣關(guān)系密切。報道顯示，吸煙、飲酒、熬夜、久坐等不良生活習(xí)慣嚴(yán)重影響男性精液質(zhì)量，導(dǎo)致男性不育癥的發(fā)病率越來越高[11]。喜棣常在診間傳達中醫(yī)“天人合一”整體觀思想，勸導(dǎo)患者重視生活起居調(diào)攝，主張“求子必先養(yǎng)”。一養(yǎng)，順應(yīng)四時，調(diào)養(yǎng)起居。人是大自然的一部分，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)四季及晝夜的變化，調(diào)節(jié)脾腎等臟腑功能。二養(yǎng)，飲食有節(jié)，謹(jǐn)和五味。形體、器官、臟腑的功能均依靠飲食五味的供養(yǎng)和維持。過食肥甘厚味不僅使形體肥胖，傷害形體，還釀生水濕痰飲，流注下焦，影響脾、腎等臟腑功能，從而導(dǎo)致脾腎虛損。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“形食味，化生精，氣生形，味傷形”。三養(yǎng)，不妄作勞，調(diào)養(yǎng)心神。喜棣認(rèn)為，勞倦包括形勞、心勞、房勞，身體勞倦消耗體力，思慮過度勞傷心神，房勞過度傷精，三者過度，則心血暗耗，神失所養(yǎng)，耗氣傷精，最終導(dǎo)致腎精虧損。四養(yǎng)，清心恬淡，調(diào)養(yǎng)精神。喜棣常勸導(dǎo)來診患者虛靜恬淡，少私寡欲，知足者富。五養(yǎng)，適當(dāng)運動，調(diào)養(yǎng)形神。喜棣認(rèn)為，高負(fù)荷的運動亦會影響男性精液質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)適度、規(guī)律地進行鍛煉。喜棣常用這五養(yǎng)來規(guī)勸少弱精子癥患者調(diào)攝起居，從而達到提高精液質(zhì)量、優(yōu)生優(yōu)育的目的。

3 喜氏強精湯

喜氏強精湯(藥物組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子、車前子、黨參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、巴戟天、川續(xù)斷、陳皮、紫河車)是喜棣治療少弱精子癥的經(jīng)驗方，該方以五子衍宗丸益腎填精為基礎(chǔ)，佐以黨參補脾益氣，生津養(yǎng)血，黃芪健脾補中，補氣行滯，當(dāng)歸、熟地黃滋補肝血，補氣活血，四藥相配，使得后天之氣血得以充盛，先天之腎精得以化生，脾氣健運則斡旋水液代謝功能恢復(fù)，生殖之精的輸布、排出亦得以調(diào)控。方中又加淫羊藿、巴戟天、川續(xù)斷補益肝腎，強筋健骨；紫河車補氣、養(yǎng)血、益精；少佐陳皮理氣，以防滋膩礙胃。諸藥配伍，補而不滯，滋而不膩。

喜棣治療少弱精子癥時，常結(jié)合患者癥狀、體征、舌苔、脈象的不同運用藥對加減。如鹿茸和仙茅藥對，兩藥均入肝、腎經(jīng)，均有補腎陽、強筋健骨的功效。鹿茸又能溫補內(nèi)托，仙茅味辛、性熱，又能祛寒除濕，喜棣一般用此藥對治療兼見虛損羸瘦或腰膝冷痛者。補骨脂和益智藥對，兩藥均味辛、性溫，入脾、腎經(jīng)，均有溫腎暖脾止瀉、固精縮尿的作用。補骨脂又兼有苦味，能補腎溫陽，納氣平喘，治療腎不納氣的虛寒久喘，益智又能溫脾開胃攝唾，治療脾虛水濕上泛之口多涎唾，喜棣一般用此藥對治療兼見腎虛久喘或口多涎唾者。龜甲和鱉甲，兩藥均入肝、腎經(jīng)，均有益腎健骨、滋陰潛陽之效。龜甲亦入心經(jīng)，能養(yǎng)血補心，安神定志，可治療失眠、健忘、驚悸，鱉甲還可退熱除蒸，軟堅散結(jié)，喜棣一般用此藥對治療兼見健忘失眠或骨蒸潮熱或癥瘕積聚者。

4 典型病例

陳某，男，31歲，律師，2019-12-25初診。結(jié)婚3年，未避孕未育3年。配偶26歲，他醫(yī)院檢查無生殖障礙?；颊唧w型消瘦，平素工作壓力大，長期熬夜，思慮過多，多次在外院檢查精液常規(guī)均為精子數(shù)量較少，精子活動力差，曾予以西藥治療，療效不顯?？淘\：精神疲倦，周身無力，腰膝痠軟，性生活持續(xù)時間5～6 min，射精后冷汗淋漓。食欲欠佳，夜寐差，大便易溏，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白有齒痕，脈沉細(xì)尺脈弱。外科檢查無異常。生殖器B超檢查示：外生殖器發(fā)育無明顯異常，睪丸、附睪及精索靜脈均無明顯異常。精液常規(guī)示：精液量1.8 mL，液化時間30 min，精子密度14×106/mL，精子活率35%，前向運動(A+B級)精子率19%，正常形態(tài)精子率5%。診斷：少弱精子癥。辨證為脾腎兩虛。治宜補腎健脾，養(yǎng)血填精。方用喜氏強精湯加減。處方：菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，覆盆子12 g，山藥15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，五味子10 g，葛根10 g，枸杞子15 g，黨參10 g，黃芪10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，沙苑子10 g，紫河車6 g，鹿茸6 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。同時通過溝通、傾聽疏導(dǎo)患者壓力，囑患者注意生活調(diào)養(yǎng)，以黃芪、枸杞子代茶飲，少食肥甘厚膩之品，不吸煙飲酒，不久坐、熬夜，堅持運動，減輕壓力，調(diào)節(jié)心情。2020-01-22二診，患者精神較前好轉(zhuǎn)，周身稍有力氣，食欲較前增加，腰膝痠軟較前減輕，性生活持續(xù)時間8～10 min。處方：菟絲子10 g，炒白術(shù)10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，續(xù)斷10 g，仙茅10 g，枸杞子10 g，山藥15 g，太子參10 g，黃芪10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，狗脊10 g，牛膝10 g，制黃精10 g，蒺藜10 g，炙甘草6 g。每日1劑，共14劑，煎服法同前。2020-02-25三診，患者精神良好，周身有力，納香，腰膝痠軟消失，性生活持續(xù)時間10～15 min，性生活次數(shù)較前增多。舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查精液常規(guī)：精液量1.8 mL，液化時間30 min，精子密度21×106/mL，精子活率51%，前向運動(A+B級)精子率35%，正常形態(tài)精子率15%。繼服二診方14劑。2020-04-11患者再次就診，告知其配偶懷孕。

按：《景岳全書》載“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯”，“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半”。由此可見，先后天相互資生，相互促進。

本例患者為中青年男性，本為腎氣平均、筋骨隆盛、肌肉滿壯的年齡，但因工作原因長期熬夜，耗傷陰液，陰損及陽，導(dǎo)致腎陰陽兩虛，出現(xiàn)腰膝痠軟、精少、精弱、性欲低下、小便清長。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者關(guān)系密切，腎陽不足不能溫煦脾陽，常導(dǎo)致脾陽不振，加之本例患者思慮較多，憂思傷脾，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。脾失健運，胃失受納，故見食欲不振；脾虛健運失職，水濕不運，清濁不分，水濕下注腸道，則見大便稀溏；脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達肢體、肌肉，故神疲乏力，形體消瘦；腎中精氣、天癸需賴于水谷精微的不斷充養(yǎng)，脾氣不足，運化失職，輸精、散精無力，精氣失續(xù)，天癸乏源，導(dǎo)致少弱精子癥。治當(dāng)健運脾氣，益腎填精。初診時患者舌質(zhì)淡，苔薄白有齒痕，脈沉細(xì)尺脈弱，痰濕困脾的癥狀更為明顯，故在喜氏強精湯的基礎(chǔ)上加山藥、茯苓加強健脾之力，加仙茅、鹿茸藥對增強補腎強筋之效，加沙苑子固精縮尿，加葛根調(diào)補肝腎。二診時患者脾虛癥狀較前好轉(zhuǎn)，加桑椹補血滋陰，蒺藜活血行滯，狗脊、牛膝補腎強腰，黃精益腎養(yǎng)陰，以加強補腎益精、強筋壯腰之功。同時配合規(guī)律作息，飲食有節(jié)，不妄作勞，適當(dāng)運動，調(diào)暢情志，于治療3個月余時喜得麟子。

5 小結(jié)

少弱精子癥已經(jīng)成為影響人類繁衍、社會和諧發(fā)展、家庭幸福和睦的一大因素，日益受到重視。由于少弱精子癥的病因繁多、病機復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療仍有局限，中醫(yī)藥治療男性不育歷史悠久，并且具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢[12]。

喜棣治療少弱精子癥強調(diào)整體施治，四診合參，注重固護脾胃；遣方用藥時，以補腎健脾、養(yǎng)血填精、陰陽并補立法，性味求平，藥量求緊，配伍得當(dāng)，補而不滯；除給予患者藥物治療外，還輔以起居調(diào)攝、情志調(diào)暢、食療等方法。此外，患者的堅持和醫(yī)患之間的配合對患者的康復(fù)發(fā)揮著重要的作用，因此為了患者的身心健康，喜棣常要求患者在精子水平正常、配偶懷孕后，亦不可放棄良好的生活習(xí)慣。中醫(yī)藥對無器質(zhì)性病變的少弱精子癥療效好，對于有器質(zhì)性病變的少弱精子癥患者，喜棣亦不排斥西醫(yī)治療。不論何時，喜棣均從患者的角度出發(fā)，為患者考慮，必要時采用中西醫(yī)結(jié)合治療，做到中西融合，以求良效。