總結(jié)2例妊娠合并橫紋肌肉瘤患者的護(hù)理

肖紅，尹仲嬌，寧媛華，楊冠琪

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 廣州 510000 ）

0 引言

橫紋肌肉瘤( rhabdomyosarcoma, RMS)來(lái)源于胚胎間葉組織，是一種少見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤，發(fā)病機(jī)制尚不明確。病理主要分為：胚胎型、腺泡型和多形型3種亞型。在被診斷的其中以胚胎型居多(占RMS發(fā)病的50%-60%[1])，腺泡狀橫紋肌肉瘤在臨床屬于少見(jiàn)（占RMS發(fā)病中的20%-30%[1,3]），主要發(fā)生在10-25歲的青少年，男女之比約為1.5：1.0[1]，發(fā)病部位多在四肢，主要表現(xiàn)為疼痛性或無(wú)痛性軟組織腫塊，常侵蝕鄰近組織而產(chǎn)生疼痛和壓迫癥狀，晚期侵及骨質(zhì)，可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡[4]。而妊娠期間合并腺泡狀橫紋肌肉瘤更為罕見(jiàn),目前還未找到相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年我科共收治2例妊娠合并橫紋肌肉瘤患者。年齡分別為26歲和24歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，孕周分別為36+4周和28+5周，其中1例是因發(fā)現(xiàn)右肩腫物3月，足底腫痛1月余入院，入院時(shí)外院行右足底腫物活檢病理結(jié)果顯示：腺泡狀橫紋肌肉瘤。孕婦為全自費(fèi)，無(wú)業(yè)人員，孕前體重55kg,現(xiàn)體重55kg。另1例因出現(xiàn)頸部及左側(cè)腋窩包塊從外院轉(zhuǎn)入我院，病理結(jié)果尚未明確診斷，加做免疫組化及分子檢測(cè)，于剖宮產(chǎn)前一天明確診斷為：左側(cè)頸部腫物符合腺泡型橫紋肌肉瘤。孕婦為城鎮(zhèn)醫(yī)保，職員。孕前體重45kg,現(xiàn)體重55.5kg。

1.2 治療方法

因妊娠并發(fā)現(xiàn)右肩腫物3月，足底腫痛1月余來(lái)診1例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)例1）入院后完善產(chǎn)前及相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)伴全身多處轉(zhuǎn)移，全院大會(huì)診，盡快終止妊娠，予放COOK球囊，順產(chǎn)娩出一活嬰。因妊娠并出現(xiàn)頸部及左側(cè)腋窩包塊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)例2）入院后按先兆早產(chǎn)，促胎肺成熟治療，2天后下腹緊縮感明顯，經(jīng)陰道分娩困難，梗阻性可能大，予急診剖宮產(chǎn)。

1.3 結(jié)果

產(chǎn)婦情況：例1為順產(chǎn)，產(chǎn)前合并中度貧血，產(chǎn)后未發(fā)生出血和切口感染等并發(fā)癥。產(chǎn)后恢復(fù)尚可，拒絕腫瘤科會(huì)診，要求到中大腫瘤防治中心就診。例2為剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血不多，術(shù)后回愛(ài)嬰?yún)^(qū)進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后輕度貧血，胸腔積液，腹腔積液，低蛋白血癥，肝功能損害，下腔靜脈右外側(cè)血栓形成。產(chǎn)后恢復(fù)尚可，要求轉(zhuǎn)院抗腫瘤治療。2.新生兒情況：例1新生兒體重為2640g，Apgar1 min 10分，10 min 10分，無(wú)缺氧等并發(fā)癥。例2新生兒體重為1510g, Apgar1 min 3分，10 min 9分,行氣管插管，術(shù)畢轉(zhuǎn)SICU進(jìn)一步治療，診斷為：新生兒重度窒息。

2 討論

腺泡型橫紋肌肉瘤的治療主要以手術(shù)、化療和（或）放療的綜合性治療[6]。由于該型橫紋肌肉瘤早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故預(yù)后很差[5]。即使采用手術(shù)、放療、化療等治療手段后，其5年存活率不到30%-50%[2]。但因此病例極其特殊，處于妊娠期，并且還合并了感染，如何在保證安全且控制感染的基礎(chǔ)上，盡快娩出胎兒，為進(jìn)一步化療等治療做準(zhǔn)備 ？通過(guò)對(duì)本組2例妊娠合并橫紋肌肉瘤的患者的產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理，我們護(hù)理工作中要求做到：（1）理論上進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)產(chǎn)前產(chǎn)后知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓患者和家屬對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)和了解，在產(chǎn)前和產(chǎn)后都能夠積極配合治療。（2）重視患者的心理狀況，產(chǎn)前產(chǎn)后均應(yīng)積極主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者，及時(shí)安撫和健康宣教，減少心理壓力。（3）操作中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)密觀察產(chǎn)前及產(chǎn)后的病情變化，做到操作輕、走路輕、關(guān)門(mén)輕。做到對(duì)待患者有愛(ài)心、耐心、細(xì)心和同情心。

3 護(hù)理

3.1 重視產(chǎn)前檢查

大多數(shù)橫紋肌肉瘤患者發(fā)病部位多在四肢，好發(fā)于四肢深部軟組織，主要發(fā)生于10-25歲的青少年，腺泡狀型發(fā)病年齡偏大。主要表現(xiàn)為疼痛性或無(wú)痛性軟組織腫塊，侵蝕鄰近組織而產(chǎn)生疼痛和壓迫癥狀,年齡及發(fā)病部位在診斷中有重要作用[4]。本組例1妊娠24周+發(fā)現(xiàn)右肩腫物3月，未予重視，且不規(guī)律產(chǎn)檢，直至足底腫痛1月余，出現(xiàn)足底疼痛進(jìn)行性加重后才開(kāi)始住院治療。錯(cuò)過(guò)早期診斷早期治療的最佳時(shí)期，加重治療難度。例2妊娠4月+發(fā)現(xiàn)頸部及左側(cè)腋窩包塊，入院及時(shí)行腫物穿刺活檢，但因?yàn)樵\斷難度大，病理結(jié)果加做2次免疫組化加分子診斷才出結(jié)果。通過(guò)這2例案例提示護(hù)理人員應(yīng)重視孕婦主訴，加強(qiáng)產(chǎn)前健康宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)律產(chǎn)檢的重要性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠異常情況以協(xié)助診斷。

3.2 重視妊娠合并橫紋肌肉瘤全身轉(zhuǎn)移，甚至伴感染的患者的觀察

本組例1由于右腳底有傷口，每日包扎換藥，活動(dòng)不便，再加之妊娠36+6周，大部分都是臥床休息為主，注意抬高右下肢，促進(jìn)靜脈血回流，并且右肩部有腫物，建議盡量左側(cè)臥位，改善增大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，緩解下肢水腫，維持子宮動(dòng)脈的血流，保證胎盤(pán)的血液供應(yīng)。左側(cè)臥位時(shí)注意增加孕婦腰部及腿部的支撐力，可以用枕頭墊著支撐。于右下肢疼痛活動(dòng)不便，出行都靠輪椅，活動(dòng)少，建議進(jìn)食粗纖維飲食，例如：火龍果、香蕉、獼猴桃、蘋(píng)果等，保持大便通暢，以防用力大便帶來(lái)腹壓增大，引發(fā)早產(chǎn)等情況出現(xiàn)。床旁呼叫器放置在隨手可拿的地方。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，qh巡視病房，并且做好晨晚間護(hù)理。

3.3 重視患者的心理護(hù)理

橫紋肌肉瘤是一種高度惡性的腫瘤，預(yù)后差、病死率高，30% 病例在早期即有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身擴(kuò)散; Sorensen等[7]報(bào)道ARMS病死率可達(dá)44%[4]。ARMS的預(yù)后因素包括患者年齡、腫瘤的體積大小、組織學(xué)亞型和分子特征，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況?；诩膊〉膼盒猿潭雀?，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)和孕婦溝通，了解思想動(dòng)態(tài)，在產(chǎn)前和產(chǎn)后均應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理措施：1）產(chǎn)前方面：為孕婦及家屬講解產(chǎn)前相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解孕婦緊張焦慮情緒，并不斷鼓勵(lì)孕婦，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組例1和孕婦聊天當(dāng)中了解到，她為家中老大，擔(dān)心父母為了她花費(fèi)太多而愧對(duì)弟弟妹妹，其先生經(jīng)濟(jì)狀況也不好，壓力比較大，不斷重復(fù)問(wèn)費(fèi)用方面的問(wèn)題。孕婦反復(fù)追問(wèn)：”這個(gè)病是不是很少見(jiàn)，沒(méi)有什么特效藥吧，我是不是死定了。”,對(duì)疾病充滿(mǎn)了迷茫和恐慌。例2由于入院時(shí)尚未明確診斷，所以對(duì)疾病的恐懼感小一些，但依然非常緊張和害怕，非常擔(dān)心腹中胎兒。這時(shí)候我們需要著重了解病情，安撫情緒，認(rèn)識(shí)到目前最好的方法是娩出胎兒，確保胎兒安全，自己情緒會(huì)嚴(yán)重影響到腹中胎兒，勇敢承擔(dān)，積極面對(duì)，費(fèi)用方面可以選擇眾籌等方式來(lái)幫助。護(hù)士自身要加強(qiáng)對(duì)此疾病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，循證護(hù)理?？梢愿嬷思膊】梢月?lián)合手術(shù)、放療、化療的綜合治療。產(chǎn)后10天盡早接受化療等治療方法，由于化療后導(dǎo)致毛發(fā)的脫落，作為女性患者容易擔(dān)心形象受損，產(chǎn)生抵觸悲傷情緒，積極動(dòng)員孕婦的社會(huì)關(guān)系給予信心和安慰, 認(rèn)識(shí)到保命的重要性，病情好轉(zhuǎn)后化療結(jié)束后毛發(fā)會(huì)再生長(zhǎng)。可利用“求真”心理，講訴化療后頭發(fā)再生長(zhǎng)的成功案例，幫助孕婦樹(shù)立信心。2）預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥：產(chǎn)后抑郁發(fā)生率15%-30%，居高不下，是由于產(chǎn)后激素水平仍較高，易發(fā)生內(nèi)分泌失調(diào)的問(wèn)題，再加上由于新冠期間產(chǎn)后全程無(wú)家屬陪伴，護(hù)士若對(duì)產(chǎn)婦的關(guān)心不到位，產(chǎn)后子宮收縮痛、會(huì)陰傷口痛、乳房漲奶痛再加上足底疼痛帶來(lái)的情緒的改變，此產(chǎn)婦易患輕或中重度的產(chǎn)后抑郁。針對(duì)本組的2位產(chǎn)婦，我們做到：（1）疼痛的護(hù)理：產(chǎn)后子宮收縮會(huì)引發(fā)疼痛，會(huì)陰撕裂傷也會(huì)帶來(lái)疼痛，再加之右足底一直都給產(chǎn)婦帶來(lái)疼痛。多關(guān)注產(chǎn)婦的主訴，多巡視和關(guān)心產(chǎn)婦，必要的時(shí)候給予止痛針緩解疼痛；（2）保證休息：分娩耗費(fèi)大量的體力和精力，盡可能多的保證休息，保證足夠的休息和睡眠。護(hù)理人員治療和護(hù)理集中操作，做到四輕，走路輕、講話(huà)輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕；（3）關(guān)注產(chǎn)婦情緒變化：產(chǎn)婦擔(dān)心的經(jīng)濟(jì)方面，可以讓家屬多方面籌備錢(qián)款，讓家屬給產(chǎn)婦打電話(huà)告知產(chǎn)婦錢(qián)款方面不用她擔(dān)心，好好治病好好配合就是對(duì)家里最大的回報(bào)。護(hù)士多安撫產(chǎn)婦的情緒，生活上多照顧。產(chǎn)婦自身可以建議多讀一些有利于身心健康的書(shū)刊，多聽(tīng)悅耳輕松的音樂(lè)；（4）母嬰同室：嬰兒床放置在產(chǎn)婦身邊，護(hù)士協(xié)助人工喂養(yǎng)新生兒，在新生兒吃飽或者睡著的時(shí)候多抱至產(chǎn)婦身邊，增進(jìn)母子感情，看著新生兒可愛(ài)的模樣，可以分散注意力，會(huì)煥發(fā)母愛(ài)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 重視母兒監(jiān)測(cè)

定期監(jiān)測(cè)胎心，多普勒胎心Qid，每日做胎監(jiān)，本組例1中由于孕婦行動(dòng)不便，把胎監(jiān)機(jī)推至床旁監(jiān)測(cè)，做胎監(jiān)前協(xié)助排空膀胱，避免空腹。例2為先兆早產(chǎn)，對(duì)于寶寶情況，更加擔(dān)心病情是否會(huì)影響到寶寶。我們應(yīng)該及時(shí)了解胎心情況，把每次多普勒測(cè)得的胎心告知孕婦，一來(lái)可以分散注意力，二來(lái)聽(tīng)著“咚、咚、咚”的心跳聲，可以增加對(duì)生命力旺盛的直接感受，喚醒母愛(ài)，母子相連，讓孕婦認(rèn)識(shí)即將為人母的現(xiàn)實(shí)，重新振作，樹(shù)立信心戰(zhàn)勝病魔。

3.5 重視呼吸道護(hù)理

本組例1右側(cè)頸前有2mm×1mm大小的結(jié)節(jié)，不排除病灶，例2雙側(cè)鎖骨上窩，雙側(cè)腋窩，多發(fā)腫大淋巴結(jié)，不排除轉(zhuǎn)移。因此需要密切觀察頸部有增大，腫脹有無(wú)壓迫呼吸道，觀察呼吸情況，每日監(jiān)測(cè)呼吸QID, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。囑孕婦多飲水，及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

3.6 重視高危孕婦

本組例1例2中，均因“合并腫瘤”高危因素，住院期間予克賽0.4mL 皮下注射QD治療，產(chǎn)時(shí)出血分別為：150mL及300mL。產(chǎn)后均繼續(xù)予克賽皮下注射。例1出院醫(yī)囑建議繼續(xù)與克賽0.4mL皮下注射乘以8天，產(chǎn)婦及家屬拒絕。例2繼續(xù)予克賽0.4mL皮下注射Q12H抗凝治療。

3.7 做好催產(chǎn)前的宣教和觀察。

本組例1因?yàn)閷m頸條件不成熟，于10月12日晚放球囊，（1）放球囊前做好相關(guān)宣教：做好解釋?zhuān)嬷徘蚰仪翱梢赃M(jìn)食，協(xié)助做好床上洗頭擦身準(zhǔn)備，除去內(nèi)衣內(nèi)褲，帶好牙刷牙膏、水杯紙巾、胎監(jiān)帶，手機(jī)等進(jìn)入產(chǎn)房，聽(tīng)胎心了解胎兒情況，協(xié)助輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)，做好交接班。（2）放完球囊后轉(zhuǎn)運(yùn)回來(lái)也需要做好交接班，告知放球囊后可能導(dǎo)致球囊脫落、胎膜早破、宮內(nèi)感染、引產(chǎn)失敗等情況，密切觀察宮縮及腹痛陰道流血流液情況，觀察胎心情況，加強(qiáng)巡視，協(xié)助生活護(hù)理。放球囊后下腹部會(huì)有輕微疼痛，少量陰道出血，是正常情況，需要與規(guī)律宮縮帶來(lái)的臨產(chǎn)征兆相鑒別，加之右腳破潰傷口也疼痛，做好疼痛評(píng)分，安撫情緒，可通過(guò)分散注意力來(lái)緩解，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予舒敏肌肉注射止痛治療。（3）轉(zhuǎn)產(chǎn)房拔球囊前要與助產(chǎn)士做好交接班，此孕婦盡量安排單間分娩室。

3.8 做好產(chǎn)后的宣教和護(hù)理。

產(chǎn)后的宣教和護(hù)理非常重要，能不能讓身體盡快恢復(fù)，為后續(xù)的進(jìn)一步治療（包括手術(shù)和化療）做好準(zhǔn)備，關(guān)鍵在于此環(huán)節(jié)了。本組例1例2均應(yīng)在基礎(chǔ)產(chǎn)后的護(hù)理上，重點(diǎn)實(shí)行預(yù)防感染的護(hù)理、乳房的護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)的指導(dǎo)與協(xié)助。1）預(yù)防感染：例1例2均應(yīng)協(xié)助勤更換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，每日用苯扎氯銨進(jìn)行會(huì)陰抹洗QD，每次大小便協(xié)助產(chǎn)婦用溫水清洗會(huì)陰部，例1右足底按無(wú)菌原則進(jìn)行傷口換藥，保持傷口敷料干潔。保持口腔清潔，堅(jiān)持使用漱口水漱口。觀察體溫及傷口恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。2）由于產(chǎn)后盡快會(huì)進(jìn)行化療等進(jìn)一步治療，不適宜母乳喂養(yǎng)，所以做好回奶的處理，不親喂，不刺激乳房，必要時(shí)可以采用局部冷敷乳房，抑制乳腺分泌乳汁，緩解乳腺的腫脹帶來(lái)的不適感，預(yù)防乳腺炎。飲食上：可以喝麥芽煲水促進(jìn)回奶。3）活動(dòng)指導(dǎo)與協(xié)助：本組例1中需要護(hù)士更多的協(xié)助生活護(hù)理，由于產(chǎn)后右下肢活動(dòng)不便，產(chǎn)后無(wú)頭暈等不適的話(huà)可以協(xié)助半坐臥位，抬高右下肢。適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)惡露的排出。例2為剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后活動(dòng)受限，再加之產(chǎn)后傷口疼痛等因素，需要護(hù)士加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予生活上的協(xié)助。循序漸進(jìn)，促進(jìn)身體的恢復(fù)。