中醫(yī)藥治療放射性直腸炎新進(jìn)展

賈明艷 鄧永文 張全輝 王金龍 黃飛鴻 周一多 易浩然

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2020 級(jí)碩士研究生 南昌330004；2 江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科南昌330006；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2018 級(jí)碩士研究生 南昌330004；4 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2019 級(jí)碩士研究生 南昌330004）

放射性直腸炎（Radiation Proctitis）是一種特殊的直腸炎癥，為直腸或者骨盆內(nèi)臟器在放療時(shí)或放療后發(fā)生的直腸炎癥。放射性直腸炎在中醫(yī)學(xué)中又名“腸澼、泄瀉、痢疾”，也歸屬于“腸風(fēng)、臟毒、便血、內(nèi)癰”等范疇[1]。按照病程的長(zhǎng)短，該病有急慢性之分，一般情況下3 個(gè)月為急慢性直腸炎的分界點(diǎn)[2]。該病病位在腸腑，與脾胃相關(guān)，病久易損及肝腎。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)、寒、濕、熱、火、瘀、毒等均可為該病的病理因素。中醫(yī)對(duì)于放射性直腸炎的辨證分型大致可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛、陰虛津虧、氣血兩虛等。治療上西醫(yī)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，臨床上主要采用抗炎、抗感染、止瀉、止血等方法對(duì)癥治療。中醫(yī)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主，辨證使用中藥內(nèi)服或灌腸，口服聯(lián)合灌腸亦常見(jiàn)。此外，針灸、穴位埋針、穴位注射等中醫(yī)療法也在臨床中有所應(yīng)用。該病中醫(yī)療效顯著，安全性好，但目前尚缺乏多中心、大樣本的臨床研究。本文對(duì)中醫(yī)學(xué)治療放射性直腸炎的現(xiàn)有研究進(jìn)行了綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病因病機(jī)

放射性直腸炎是由于射線(xiàn)損傷腸道黏膜而造成的疾病。射線(xiàn)在中醫(yī)領(lǐng)域，可視為火熱之邪。孫桂芝教授認(rèn)為該病證屬本虛標(biāo)實(shí)，它的主要病因是脾氣虧虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)，熱毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，脾氣虧虛為本[3]。王晞星教授著眼于寒熱錯(cuò)雜，認(rèn)為放射性直腸炎是由于腫瘤與外來(lái)熱邪的共同作用而發(fā)生[4]。一方面，腫瘤不斷耗傷人體正氣；另一方面，放射線(xiàn)為特殊的火熱之邪，趁虛而入，從外部對(duì)人體造成損傷。谷云飛教授認(rèn)為，“邪之所湊，其氣必虛?！盵5]腫瘤患者大都正氣虧虛，而對(duì)腫瘤患者進(jìn)行放療，必然使虛弱之體變得更虛。李國(guó)棟教授認(rèn)為，該病多屬脾胃虛衰、失于運(yùn)化，常與有風(fēng)、濕、寒、熱、食等夾雜為病[6]。方明治教授與孫桂芝教授有相似的觀(guān)點(diǎn)，放射性直腸炎屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在腸腑，又常與脾胃相關(guān)，認(rèn)為“火、瘀、毒”為該病病機(jī)關(guān)鍵[7]。賈英杰教授認(rèn)為，正氣內(nèi)虛、火毒侵襲是該病的病因病機(jī)。初期以實(shí)證為主，大多表現(xiàn)為火毒、濕熱，隨著病情發(fā)展，該病的虛像漸漸顯露，常累及脾腎[8]。蔣益蘭教授同樣也認(rèn)為，該病起于大腸，涉及脾胃，隨病情發(fā)展易累及肝腎，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病的根本在于脾胃虛弱，發(fā)病關(guān)鍵為熱毒損傷腸腑[9]。結(jié)合各家所言，放射性直腸炎的病位在腸腑，主要病因?yàn)槠⑽柑撊?，主要病機(jī)則為本虛標(biāo)實(shí)。正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，由此可見(jiàn)，該病患者素體脾胃虛衰，以病久累及肝腎為本，與風(fēng)、濕、寒、熱、火、瘀、毒等因素相互摻雜為病為標(biāo)。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)急性放射性直腸炎，主要臨床表現(xiàn)為里急后重、排便疼痛，甚至?xí)a(chǎn)生黏液便等；慢性放射性直腸炎主要臨床表現(xiàn)為排便困難，也有大便變稀或排便頻繁，大便時(shí)墜痛、便血、稀便等癥狀[10]。

2.2 輔助檢查（1）腸鏡檢查：急性放射性直腸炎，在腸鏡下常能看到腸道黏膜充血和水腫。慢性放射性直腸炎，腸鏡下則表現(xiàn)為黏膜發(fā)白、增厚，可見(jiàn)新生的毛細(xì)血管，也可見(jiàn)血管紋理消失、紊亂；病情嚴(yán)重的，甚至出現(xiàn)潰瘍、瘺管、穿孔、直腸狹窄等并發(fā)癥。（2）其他輔助檢查：常規(guī)可查糞便常規(guī)、大便潛血、直腸指診、X 線(xiàn)造影、血常規(guī)等。患者治療后如果癥狀未出現(xiàn)緩解，可進(jìn)一步行MRI、CT、病理等檢查。

2.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織/ 歐洲癌癥研究與治療組織（RTOG/EORTC）的標(biāo)準(zhǔn)，至今仍是臨床癥狀評(píng)估方面公認(rèn)的放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。0 級(jí)：無(wú)變化；1 級(jí)：輕微腹瀉/ 輕微痙攣/ 每天排糞5 次/ 輕微直腸滲液或出血；2 級(jí)：中度腹瀉/ 中度痙攣/ 每天排糞＞5 次/ 過(guò)多直腸滲液或間歇出血；3 級(jí)：需外科處理的阻塞或出血；4 級(jí)：壞死/ 穿孔/竇道。

3 治療

3.1 辨證施治放射性直腸炎臨床上急性期以濕熱蘊(yùn)結(jié)多見(jiàn)，慢性期以寒熱錯(cuò)雜多見(jiàn)。根據(jù)其病程和臨床特點(diǎn)，綜合各醫(yī)家觀(guān)點(diǎn)，可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛、陰虛津虧、氣血兩虛等6 個(gè)證型[3,5,8,11～12]。急性期中醫(yī)治法以清熱燥濕、驅(qū)邪扶正為主；慢性期治法以扶正為主，重視脾腎二臟，辨證施治。

3.1.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證張蓓蓓等[13]自擬腸復(fù)康方口服輔助西藥灌腸治療本證，治療組總有效率達(dá)91.67%（55/60）。方藥組成：金銀花、薏苡仁、連翹、敗醬草、苦參、白術(shù)、黃連、黃柏、蒼術(shù)、甘草。該方以清熱利濕藥物為主，對(duì)癥治療，結(jié)果提示可顯著緩解臨床癥狀。劉濤等[14]以口服葛根芩連湯加減聯(lián)合該方保留灌腸，觀(guān)察組臨床療效總有效率為95.00%（38/40）。葛根芩連湯為治療熱瀉熱痢常用方，可清腸胃之熱，升脾胃清陽(yáng)，以該方不同劑量口服與灌腸同用，雙管齊下，療效顯著。許穎等[15]以槐花散合白頭翁湯口服，三七粉加入馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，局部外用治療該病證，治療組總有效率為86.7%（26/30）?；被ㄉ⒓影最^翁湯清熱涼血之效更強(qiáng)，可作用于便血更甚的患者。該研究也充分顯示了該方的有效性。本證治以清熱燥濕，根據(jù)病情輕重，可有不同的選方和加減，充分體現(xiàn)了中醫(yī)用藥?kù)`活、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。各家研究數(shù)據(jù)顯示：葛根芩連湯口服聯(lián)合灌腸臨床有效率最高，達(dá)95.00%，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.1.2 寒熱錯(cuò)雜證王晞星教授用半夏瀉心湯加減，半夏瀉心湯有寒熱平調(diào)之功效[4]；谷云飛教授用烏梅丸加減[5]，烏梅丸雖為驅(qū)蟲(chóng)劑，但其功效以溫臟為主，兼以清熱，可治寒熱錯(cuò)雜型久瀉久痢，切中該病病機(jī)。王教授與谷教授的選方各有特點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)。本證可靠的臨床觀(guān)察數(shù)據(jù)較少，有待大家進(jìn)一步探索研究。

3.1.3 脾虛濕困證谷云飛教授提出用參苓白術(shù)散加減[5]；張靜等[16]在放療中全程使用參苓白術(shù)散，該研究中觀(guān)察組疾病發(fā)生率26.67%（8/30），說(shuō)明參苓白術(shù)散能改善該證患者的臨床癥狀及腸黏膜病理，不僅可以減輕病情，還能降低放射性直腸炎的發(fā)生率，其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB 信號(hào)通路有關(guān)。張輝等[17]在口服蒙脫石散的基礎(chǔ)上，使用烏梅丸聯(lián)合四君子湯加減，烏梅丸補(bǔ)澀并行，四君子湯益氣健脾，方中茯苓引水下行，再結(jié)合蒙脫石散的止瀉之功，標(biāo)本兼治，療效顯著，治療組總緩解率達(dá)83.30%。該證治以健脾益氣，滲濕止瀉，在已有研究中，張靜等[16]的研究以預(yù)防本病的發(fā)生為出發(fā)點(diǎn)，深入研究病理機(jī)制，體現(xiàn)了治未病的思想；張輝等[17]從緩解患者癥狀為出發(fā)點(diǎn)，各有價(jià)值，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。

3.1.4 脾腎陽(yáng)虛證孫桂芝教授以四君子湯合四神丸治療該證，四君子湯合四神丸具有益氣健脾、溫腎暖脾的功效[3]。董森等[18]使用真人養(yǎng)臟湯合桃花湯。真人養(yǎng)臟湯為治療脾腎陽(yáng)虛型久瀉久痢的常用方，桃花湯用藥精簡(jiǎn)，主治虛寒血痢，兩方以治標(biāo)為主，溫補(bǔ)脾腎、祛濕治本為輔，具有澀中寓通、補(bǔ)而不滯的配伍特點(diǎn)。前者的選方用藥在臨床上取得了很好的療效，但臨床研究數(shù)據(jù)較少，有待我們進(jìn)一步研究總結(jié)。

3.1.5 陰虛津虧證谷云飛教授用六味地黃丸隨癥加減治療該病[5]。六味地黃丸以山茱萸、熟地黃、山藥滋陰生津，被稱(chēng)為“三補(bǔ)”；丹皮、茯苓、澤瀉三藥利濕瀉濁，稱(chēng)為“三瀉”。該方以補(bǔ)為主，補(bǔ)而不滯，治療陰虛津虧型放射性直腸炎臨床效果明顯。該證臨床較為少見(jiàn)，臨床研究數(shù)據(jù)較少，谷教授辨證施治，靈活用藥，給今后的臨床治療提供了參考。

3.1.6 氣血兩虛證戴佳吟等[19]用八珍湯口服聯(lián)合康復(fù)新液灌腸，治療組總有效率為87.10%（27/31）。八珍湯是四物湯加四君子湯，四君子湯為益氣方之首，四物湯為補(bǔ)血方之首，故八珍湯益氣與補(bǔ)血并施，達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效，對(duì)本證有很好的治療效果。

3.2 其他療法除常用的口服、灌腸、口服聯(lián)合灌腸等方法外，近年也有不少醫(yī)家研究穴位埋針、穴位注射、艾灸等方法對(duì)該病的療效。張江梅等[20]在放療早期，預(yù)防性予穴位埋針治療，觀(guān)察組急性放射性直腸炎發(fā)生率為28.60%（12/42），證實(shí)選取天樞、足三里、下巨虛等穴位可有效防治急性放射性直腸炎。鐘富強(qiáng)等[21]采用了穴位注射聯(lián)合中藥保留灌腸的方法，用復(fù)方苦參注射液，選雙三陰交穴及雙上巨虛穴共4 穴，分別行穴位注射，同時(shí)用我國(guó)名老中醫(yī)白長(zhǎng)川先生的 “愈腸湯” 保留灌腸，治療組有效率為90.91%（20/22）。陳愛(ài)麗等[22]在腹部以艾灸的方法治療宮頸癌放療造成的放射性直腸炎，觀(guān)察組有效率為91.90%（34/37），證實(shí)從放療當(dāng)天起，灸神闕、氣海、關(guān)元3 個(gè)穴位，不僅可以減輕該病的嚴(yán)重程度，緩解其腹痛癥狀，而且對(duì)急性放射性腸炎有較好的預(yù)防作用。

4 小結(jié)與展望

在放射性直腸炎預(yù)防階段，張靜等[16]研究中采用了參苓白術(shù)散中成藥，該病的發(fā)生率為26.67%（8/30），且證實(shí)了其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB 信號(hào)通路有關(guān)。張江梅等[20]的研究在放療早期予穴位埋針治療，觀(guān)察組該病的發(fā)生率為28.60%（12/42）。兩份研究資料充分顯示了中醫(yī)藥注重“治未病”的特點(diǎn)，展示了中醫(yī)藥在疾病預(yù)防階段的優(yōu)勢(shì)。該病急性期以濕熱蘊(yùn)結(jié)證多見(jiàn)，而前者的研究中，葛根芩連湯口服聯(lián)合灌腸療效偏優(yōu)，有效率高達(dá)95.00%（38/40），值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。慢性期以寒熱錯(cuò)雜證多見(jiàn)，根據(jù)病因、病機(jī)及患者體質(zhì)的不同，有多個(gè)證型，各醫(yī)家對(duì)不同證型的用藥各有特色，選方用藥?kù)`活，但各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)組方大都以病案舉例來(lái)展示臨床療效，臨床研究數(shù)據(jù)尚缺乏。西醫(yī)對(duì)于放射性直腸炎，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，僅對(duì)癥治標(biāo)。中醫(yī)藥療效顯著，安全性好，但目前尚缺乏多中心、大樣本的臨床研究。未來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，隨著醫(yī)學(xué)工作者能力的提高，數(shù)據(jù)會(huì)不斷積累、更新，相信會(huì)有越來(lái)越規(guī)范的診療方案。