中學(xué)生非自殺性自傷行為的研究現(xiàn)狀及防范策略

王曉絲 耿淑霞 高茹 楊淑鳳 薛明華 宋培華

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）又稱刻意自我傷害，是指?jìng)€(gè)體不以自殺為目的，直接地、故意地?fù)p害自己身體組織，且不被社會(huì)和文化所認(rèn)可的一種非特異行為[1]，常見的有抓傷、刀割傷、撞擊傷和燙傷等。NSSI分為三類：潛在危害型NSSI行為，肉眼可見的皮膚、組織傷害的 NSSI行為以及無肉眼可見皮膚、組織傷害的 NSSI行為，其中以肉眼可見的皮膚、組織傷害的NSSI 行為最為多見[2]。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）指出：NSSI應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立的疾病診斷，并且建議不再簡(jiǎn)單地將只發(fā)生1次就定義為有NSSI，應(yīng)當(dāng)區(qū)分偶發(fā)NSSI（<5次）和反復(fù)NSSI（≥5次）[3]。2014年國(guó)外學(xué)者Brunner等[4]在歐洲11個(gè)國(guó)家12 068名青少年中調(diào)查顯示，有過NSSI行為占27.6% ，偶發(fā)NSSI行為占19.7%，反復(fù)NSSI行為占 7.8%。2020年在國(guó)內(nèi)某地區(qū)青少年群體中，51%的中學(xué)生在過去的1年中至少發(fā)生過1次NSSI行為，偶發(fā)NSSI行為占21.4%，反復(fù)NSSI行為占29.2%[5]，可見我國(guó)的NSSI發(fā)生率高于西方國(guó)家，且在中學(xué)生中更常見。這類群體思維體系不健全，且做事具有沖動(dòng)性，他們常常采取NSSI行為來減輕個(gè)體的負(fù)面情緒，以此來誘發(fā)愉快或輕松的體驗(yàn)，且具有反復(fù)性。若不及時(shí)干預(yù)會(huì)誘發(fā)不良結(jié)果，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致自殺[6]。

1 中學(xué)生NSSI的發(fā)生特點(diǎn)

NSSI大多始于10歲，在16歲達(dá)到頂峰[7]，一般持續(xù)多年，成年后發(fā)生率有所下降，個(gè)別可能持續(xù)終身。由于女性更容易受到外界的影響，也更加缺乏自信，因此女性較男性擁有更高的情緒反應(yīng)。研究指出[8]，近年來中學(xué)生NSSI的發(fā)生率女生高于男生，且在初三和高一年級(jí)群體中更多見，發(fā)生率約占34%[5]，且常合并抑郁障礙、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神疾病。縱覽國(guó)內(nèi)外的研究，我們發(fā)現(xiàn)NSSI有12種行為方式：刀割傷、手抓傷、撞擊傷、干預(yù)傷口愈合、咬傷、燒傷、摩擦傷、在身體上雕刻、針扎、吞咽危險(xiǎn)異物、拽頭發(fā)、擰。自傷方式因性別而異，女生多選擇刀割傷，而男生多選擇燙傷[9]，此外一些中學(xué)生會(huì)選擇一種自傷方式，少部分會(huì)同時(shí)選擇兩種或三種自傷方式。最常見的損傷部位是前臂、手（手背、手腕）及大腿前側(cè)[10]。

2 中學(xué)生發(fā)生NSSI動(dòng)機(jī)與理論模型

2.1 中學(xué)生發(fā)生NSSI動(dòng)機(jī)

中學(xué)生實(shí)施NSSI行為最主要的目的是為了釋放和管理不良情緒，其次是控制和影響他人[11]。研究指出具有NSSI行為的中學(xué)生多伴有情緒問題，當(dāng)情緒不好時(shí)93.3%的人選擇自傷來釋放抑郁、悲傷等情緒，2.7%的人通過自傷來釋放內(nèi)心的情感或者引起周圍人的關(guān)心與重視，嚴(yán)重者以傷口能夠流出鮮血才停止[12]。另有研究更加具體地指出女中學(xué)生的NSSI行為與自殺未遂關(guān)聯(lián)密切，而男生更多是通過NSSI行為將內(nèi)在的情緒外顯化[13]。由此可見男中學(xué)生和女中學(xué)生出現(xiàn)NSSI行為存在一些差異。

2.2 中學(xué)生發(fā)生NSSI理論模型

（1）發(fā)展精神病理學(xué)理論模型：Yates[14]2004年利用發(fā)展精神病理學(xué)理論提出了一條自傷的發(fā)展路徑。該理論指出自傷行為最先起源于兒童期的創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是虐待。兒童期的創(chuàng)傷經(jīng)歷會(huì)降低個(gè)體動(dòng)機(jī)、態(tài)度、工具、情感和（或）關(guān)系能力水平上的積極適應(yīng)性。當(dāng)個(gè)體在日后的成長(zhǎng)中遇到困難時(shí)，往往難以應(yīng)對(duì)。這種適應(yīng)性脆弱要求個(gè)體采取替代的調(diào)節(jié)策略（如自殘），以應(yīng)對(duì)同時(shí)期或未來可能出現(xiàn)的問題。

（2）體驗(yàn)-回避模型：Chapman等[15]2006年提出了體驗(yàn)-回避模型理論，又稱EAM理論。EAM認(rèn)為自傷行為主要是通過逃避或避免不必要的情感體驗(yàn)的負(fù)面強(qiáng)化來維持的。一些來源于外部的刺激引發(fā)了個(gè)體的負(fù)性情緒，如憤怒、悲傷、自責(zé)、挫敗。當(dāng)個(gè)體情緒調(diào)節(jié)困難和缺乏情緒控制策略時(shí)，他們無法應(yīng)對(duì)這些高強(qiáng)度的負(fù)性情緒，因此會(huì)采取自傷行為去逃避或緩解不愉快的體驗(yàn)。由于自傷行為可以暫時(shí)緩解不愉快的情緒體驗(yàn)，因此在個(gè)體的大腦中強(qiáng)化了逃避負(fù)性情緒體驗(yàn)和自傷行為之間的聯(lián)結(jié)。當(dāng)無法應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒時(shí)，就會(huì)再次選擇自傷行為來逃避。

3 中學(xué)生發(fā)生NSSI的影響因素

3.1 述情障礙

述情障礙又稱情感表達(dá)不能，指既不能及時(shí)抒發(fā)內(nèi)心的真實(shí)感受，也不善于讀懂他人的情緒反應(yīng)[16]。Hasking等[17]人發(fā)現(xiàn)個(gè)體情緒表達(dá)能力與自傷行為密切相關(guān)，情緒表達(dá)能力可以負(fù)向預(yù)測(cè)個(gè)體的自傷行為。

3.2 父母教養(yǎng)方式不當(dāng)

母親過度保護(hù)、偏愛是中學(xué)生發(fā)生NSSI的另一危險(xiǎn)因素。母親的過度保護(hù)限制了孩子的自由發(fā)展，降低了孩子學(xué)習(xí)良好人際交往的能力，導(dǎo)致孩子適應(yīng)不良、不自信、心理承受能力降低。當(dāng)遇到挫折時(shí)，不能積極的面對(duì)，易產(chǎn)生抑郁、煩躁等情緒，導(dǎo)致過激行為[18]。

3.3 人際關(guān)系差

校園人際關(guān)系是中學(xué)生活的重要組成部分。人際關(guān)系差的學(xué)生，面對(duì)同齡人缺乏可以寄托感情和尋求幫助的對(duì)象，容易累積負(fù)面情緒，如孤獨(dú)感。為了尋求和維持融洽的同伴關(guān)系，一些個(gè)體會(huì)通過自傷來表明[19]。

3.4 學(xué)習(xí)壓力大，對(duì)自我成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)低

中學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力主要來源于考試、升學(xué)等因素。面對(duì)繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)和頻繁的考試，中學(xué)生常伴有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。加之青春期的學(xué)生，相互之間存在攀比心理，若對(duì)自我成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)過低會(huì)導(dǎo)致自卑心理，久而之久會(huì)變得抑郁，激發(fā)自傷行為的出現(xiàn)[20]。

3.5 既往有過被欺凌、欺凌等行為

中學(xué)生被欺凌后會(huì)引起一系列不良心理問題，如抑郁、焦慮、沖動(dòng)等。個(gè)體會(huì)試圖通過NSSI 行為來獲得社會(huì)支持和自我控制感[21]。

3.6 不良書籍、網(wǎng)絡(luò)及媒體

目前，大量文字、圖片及影視作品均有描述NSSI 的具體情節(jié)，一些網(wǎng)絡(luò)媒體過度地渲染，使得部分中學(xué)生受其暗示，效仿或加重 NSSI[22]。

4 治療方案與防范策略

4.1 臨床治療方案

目前臨床上沒有治療NSSI行為的特效藥物。但是已有研究證實(shí)了藥物治療（阿立哌唑、齊拉西酮）、物理治療（改良電痙攣治療、經(jīng)顱腦磁信號(hào)刺激）以及必要的心理治療（辯證行為療法、認(rèn)知-情感行為療法、情緒調(diào)節(jié)團(tuán)體療法、接納承諾療法）可以有效地減少NSSI行為的發(fā)生[23]。

4.2 護(hù)理防范策略

4.2.1 院內(nèi)護(hù)理干預(yù)與防范 研究表明，NSSI在精神科住院患者中尤為普遍，檢出率超過60%[24]，因此對(duì)于住院的中學(xué)生群體要加強(qiáng)干預(yù)與防范，以防出現(xiàn)院內(nèi)自殺現(xiàn)象。①病房成立自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)管理組，并完善病房風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制[25]。對(duì)于既往出現(xiàn)反復(fù)NSSI要格外重視，加強(qiáng)入院時(shí)的評(píng)估工作，觀察其入院后情緒的變化，設(shè)置24 h專人陪護(hù)，連續(xù)交班。②入院時(shí)嚴(yán)格做好個(gè)人和環(huán)境的安全檢查，避免危險(xiǎn)物品混入病房。③入院72 h內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行精神科監(jiān)護(hù)，每15 min巡視1次病房，了解患者的需求并給予幫助。④中學(xué)生NSSI具有隱蔽性，因此不可將患者長(zhǎng)時(shí)間單獨(dú)置于房間或者衛(wèi)生間、浴室等，對(duì)患者的去向心中有數(shù)。⑤夜間觀察患者的睡眠情況，對(duì)于入睡困難者可遵醫(yī)囑給予藥物支持，早醒的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察，特別是凌晨3:00—5:00，是自傷自殺的高峰[26]。⑥由于藥物治療是減少NSSI行為的基本措施，在護(hù)理過程中要確?；颊甙磿r(shí)按量服藥，防止藏藥。⑦日常護(hù)理工作中，多給予共情，試著體會(huì)患者的不良情緒，認(rèn)可患者當(dāng)下的痛苦，告知其尋求幫助的對(duì)象，建立患者-家屬-護(hù)士三位一體、協(xié)同護(hù)理模式[27]，以增強(qiáng)患者的主動(dòng)參與感和自我效能。⑧對(duì)于已發(fā)生NSSI的患者，及時(shí)給予安撫，了解出現(xiàn)行為背后的真實(shí)原因，解釋安慰無效時(shí)，可遵醫(yī)囑給予注射藥物，必要時(shí)執(zhí)行保護(hù)性約束。

4.2.2 院外干預(yù)與防范

4.2.2.1 居家護(hù)理及防范策略 ①中學(xué)生家長(zhǎng)應(yīng)增加與孩子的互動(dòng)，首先要梳理好自己的情緒、情感，其次要理解孩子訴求，關(guān)心孩子的想法，了解其在學(xué)習(xí)和交往中遇到的困難，并對(duì)孩子的行為做出肯定與鼓勵(lì)，接納自身，接納孩子，不斷調(diào)整自己的行為。②營(yíng)造和諧的家庭氛圍，使孩子在家中處于輕松、安全、愉快的狀態(tài)，減少不必要的爭(zhēng)吵[28]。③不可將考試和成績(jī)作為衡量孩子的唯一標(biāo)準(zhǔn)，積極培養(yǎng)孩子的興趣與愛好，增加親子的活動(dòng)或體育鍛煉，建立以青少年為中心的家庭系統(tǒng)，并且圍繞此中心展開協(xié)助[29]。④對(duì)于藥品、刀、玻璃等危險(xiǎn)物品要嚴(yán)格管理，若丟失及時(shí)尋找去向。若NSSI發(fā)生頻繁，應(yīng)及時(shí)送至?？漆t(yī)院就診。

4.2.2.2 社區(qū)護(hù)理及防范策略 ①社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)青少年的心理健康教育，印刷宣傳手冊(cè)和制作宣傳欄，定期開展多形式的主題活動(dòng)，并關(guān)注社區(qū)的留守兒童[30]。②社區(qū)應(yīng)與學(xué)校聯(lián)合，邀請(qǐng)專業(yè)人員走進(jìn)社區(qū)或?qū)W校進(jìn)行知識(shí)普及，鼓勵(lì)中學(xué)生培養(yǎng)積極、向上的心理，定期為學(xué)生減壓。③開展文娛活動(dòng)，提供體育鍛煉場(chǎng)合。 ④呼吁相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)審核和監(jiān)管書籍、網(wǎng)絡(luò)等，減少NSSI相關(guān)載體的傳播[22]。

4.2.2.3 校園照護(hù)及防范策略 ①設(shè)置心理咨詢部門或者機(jī)構(gòu)，及時(shí)關(guān)注學(xué)生們的心理變化，滿足其合理需求，緩解其緊張、敵對(duì)情緒，使其在校園具有安全感[31]。②建立專業(yè)的NSSI高危人群篩查系統(tǒng)，可使用“外顯攻擊行為量表”“抑郁自評(píng)量表”等進(jìn)行篩查，確定高危人群，早期進(jìn)行干預(yù)[32]。③營(yíng)造良好的校園氛圍，對(duì)不善于人際交往、情緒表達(dá)的學(xué)生給予幫助，不孤立任何個(gè)體。④嚴(yán)格管控校園欺凌事件，尤其要關(guān)注年齡較小者，防止出現(xiàn)自殺等意外。

綜上所述，NSSI是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，也是醫(yī)學(xué)界面臨的重大挑戰(zhàn)。筆者發(fā)現(xiàn)，近五年精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院伴有NSSI行為的門診及住院患者多為中學(xué)生，他們多集中在12~18歲，以女生較多見，且有反復(fù)發(fā)生的現(xiàn)象，因此需引起廣大社會(huì)的重視。若中學(xué)生院外發(fā)生頻率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的NSSI行為，家長(zhǎng)及學(xué)校應(yīng)及時(shí)給予制止，并盡早送至專科醫(yī)院規(guī)范治療。住院期間醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類群體也應(yīng)高度重視，防范院內(nèi)再次發(fā)生自傷及自殺等危險(xiǎn)行為。隨著醫(yī)療技術(shù)及科技的發(fā)展，日后如何利用護(hù)理信息化技術(shù)預(yù)測(cè)院內(nèi)中學(xué)生NSSI行為發(fā)生以及如何做好個(gè)性化護(hù)理是新的研究方向。