ICU老年患者譫妄危險因素及預防策略的研究進展

尤敏，盧春鳳

（湖州師范學院護理學院，浙江 湖州 313000）

0 引言

譫妄是指一系列以煩躁不安、注意力下降、思維紊亂、睡眠異常、認知或知覺改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的急性認知障礙綜合征[1]。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，ICU患者譫妄發(fā)生率約為23%~80%[2,3]，其中老年患者譫妄發(fā)生率較高。研究表明，ICU譫妄與死亡率升高、住院時間延長、機械通氣時間延長、不良事件發(fā)生率增加、費用增加以及出院后認知障礙的發(fā)生有關[4]。

1 譫妄發(fā)生的危險因素

譫妄發(fā)生的危險因素比較多，一般包括社會人口學因素、疾病因素、外界因素、治療相關因素等。

1.1 社會人口學因素

主要有高齡、營養(yǎng)不良、不良生活習慣等。丁燕莉等[5]發(fā)現(xiàn)老年患者因為高齡常伴有腦器質(zhì)性病變，感知覺減退，內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制減弱等容易導致譫妄的發(fā)生；另外，熊春紅等[6]研究結(jié)果顯示老年患者存在營養(yǎng)不良的風險或營養(yǎng)不良易導致譫妄的發(fā)生。不良生活習慣主要是飲酒，酒精會直接對大腦產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，在患者戒酒時可出現(xiàn)戒斷綜合征，嚴重者出現(xiàn)震顫譫妄[7]。

1.2 疾病因素

常見的有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、低氧血癥以及機械通氣等。目前關于創(chuàng)傷患者譫妄的發(fā)病機制尚無結(jié)論，可能與創(chuàng)傷后出現(xiàn)的急性應激反應、創(chuàng)傷后機體發(fā)生炎癥反應等因素有關[8,9]。術(shù)后老年患者存在免疫功能下降、藥物代謝能力下降、術(shù)后疼痛等因素均可誘發(fā)譫妄[7]。有研究[10,11]發(fā)現(xiàn)，感染也是導致譫妄發(fā)生的危險因素，ICU患者病情重、管道多、抵抗力低下易發(fā)生感染，究其原因發(fā)現(xiàn)感染引發(fā)的全身炎性反應會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導致譫妄發(fā)生。另外，低氧血癥患者由于組織器官嚴重缺氧，導致腦組織缺氧水腫，中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放量下降等極易誘發(fā)譫妄[2,12,13]。除此之外，機械通氣也是譫妄發(fā)生的獨立危險因素[14]，徐欣等[9]在探討EICU患者出現(xiàn)譫妄的危險因素的研究結(jié)果示使用機械通氣的患者譫妄發(fā)生率較未使用機械通氣的患者譫妄發(fā)生率高，究其原因可能是氣管插管引起的不適、言語溝通障礙等使患者精神和心理壓力增加產(chǎn)生的應激反應引起譫妄的發(fā)生。

1.3 外界因素

主要有病房環(huán)境、家庭因素等。病房環(huán)境是誘發(fā)患者譫妄的危險因素，ICU病房內(nèi)的儀器設備產(chǎn)生報警聲會造成患者緊張、焦慮的心理反應；ICU病房不允許家屬陪伴，限時性的探視制度使患者感到陌生和孤獨；另外，ICU病房的噪聲、燈光、治療措施等會引起患者睡眠剝奪，這些因素均可增加老年患者譫妄的發(fā)生率[15]。

1.4 醫(yī)療相關因素

主要包括保護性約束、藥物因素、醫(yī)護人員因素等。保護性約束的使用易使老年患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、睡眠障礙等從而引發(fā)譫妄[14]。常見的鎮(zhèn)靜、催眠藥物可導致患者發(fā)生譫妄，如咪達唑侖，患者使用咪達唑侖后會影響人體痛覺信號傳導和大腦對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應力，進而誘發(fā)譫妄[9]。另外，老年患者由于患有不同的基礎疾病，會服用一些抗組胺藥、心血管藥物等，這些藥物的使用也會增加老年患者發(fā)生譫妄的風險[16,17]。醫(yī)護人員缺乏譫妄相關知識也可能會引起老年患者出現(xiàn)譫妄，石瀟洋等[18]對護士參與ICU患者譫妄進行研究，發(fā)現(xiàn)護士缺乏評估譫妄的操作知識，從而導致譫妄漏診率增高；醫(yī)護人員在評估患者譫妄狀態(tài)方面沒有很好的配合，對譫妄相關知識掌握程度不同，對譫妄產(chǎn)生不良后果的重視程度不同等[19]。

以上均是引發(fā)譫妄危險因素，護士在工作中應當提高警覺性，盡快識別和避免這些危險因素，從而減少老年患者譫妄的發(fā)生。

2 譫妄的評估工具

醫(yī)護人員正確使用譫妄評估工具對早期識別出譫妄有重要意義，CAM-ICU和ICDSC均是目前臨床上評估ICU患者譫妄發(fā)生的良好工具，4AT與家庭版意識評估量表可對其進行補充，醫(yī)護人員在工作中可根據(jù)患者實際情況選擇恰當?shù)脑u估工具。ICU患者意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）： 是篩查ICU譫妄的金標準[20]，廣泛應用與譫妄的篩查，尤其適用于氣管插管不能言語的患者。重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）：是在DSM-Ⅳ的基礎上修訂而成的量表，是篩查ICU患者譫妄的常用工具[21]。4AT(The 4'A’S Test)：是一種新的譫妄篩查工具，主要用于評估嚴重困倦或激動等無法交流的患者，結(jié)合一般的認知篩查，可同時評估認知功能[8,22]。家庭版意識評估量表（（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）：適用于家屬監(jiān)測患者精神意識狀況的評估工具[23]。醫(yī)護人員可用該量表對患者家屬進行健康宣教，協(xié)助患者家屬早期識別譫妄。

3 預防策略

雖然引發(fā)譫妄的危險因素較多，而且ICU老年患者發(fā)生譫妄也不能完全避免，但醫(yī)護人員可以在多學科合作的模式下針對不同的危險因素采取不同的預防和護理策略，以降低譫妄的發(fā)生率和減少譫妄對患者的危害。

3.1 社會人口學方面

護士及家屬多給予患者關心和陪伴，協(xié)助其完成基本的生活護理；張霞[24]探究早期活動護理對ICU機械通氣患者譫妄的療效，結(jié)果示早期活動有助于防止其認知功能下降；早期活動還可促進患者機體的整體恢復[25]。營養(yǎng)對于ICU老年患者的恢復十分重要，護士應在營養(yǎng)師的共同參與下，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)方案和進食方式，保證其攝入足夠的營養(yǎng)。針對不良的生活習慣，護士可以協(xié)助患者戒煙戒酒，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣。

3.2 疾病方面

保證創(chuàng)傷患者出入量平衡及酸堿平衡尤為重要。針對手術(shù)患者可以采取的措施：術(shù)前消除患者緊張、焦慮的情緒，保證患者充足的睡眠；術(shù)中根據(jù)患者的手術(shù)情況合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后準確評估患者疼痛情況，并給予非藥物或藥物干預，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛時需嚴密觀察患者的反應。預防感染十分重要，例如：導管相關性感染，護士應當做好管道護理，有拔管指征者應遵醫(yī)囑盡早拔管；護士還應當做好患者的清潔護理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。針對有缺氧危險的患者，護士應遵醫(yī)囑選擇適當?shù)奈醴绞揭员ＷC患者能有效吸氧，如無病情禁忌，抬高患者床頭30°~45°[26]。使用呼吸機的患者，醫(yī)護人員可通過對患者進行呼吸功能的訓練，縮短患者機械通氣的時長[24]；有人工氣道的患者，護士應當做好口腔護理、人工氣道的護理，保持患者口腔清潔；根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和時間；在患者使用機械通氣期間，護士應加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求。

3.3 外界方面

為ICU老年患者營造一個舒適安靜的環(huán)境也很重要。保持溫濕度適宜、減少夜間照明、晝夜分明；在病房安裝分貝儀以控制噪音，消減噪音對患者的影響。另外，家屬的陪伴與溝通是必不可少的，在家屬探視時，護士可協(xié)同家屬對老年患者進行認知功能及定向力的訓練。

3.4 醫(yī)療相關方面

針對保護性約束，醫(yī)護人員應對老年患者實施人性化的保護性約束，定時觀察與放松，避免給老年患者造成其他的損傷[27]，有解除約束指征者盡早解除其約束。藥物方面：在給老年患者用藥時，護士應嚴格遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中密切觀察患者藥物的療效和不良反應。有研究[28,29]已證實，鹽酸右美托咪定在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方面效果明顯，可以減少或避免苯二氮卓類藥物和阿片類藥物的使用，從而降低譫妄的發(fā)生率。醫(yī)護人員方面：醫(yī)護人員應定期進行譫妄相關知識的培訓和考核，另外，護士可以應用危重癥患者三級譫妄管理流程護理患者以提高護理質(zhì)量[30]；開展護士與患者、家屬以及多學科團隊的合作，開展譫妄危險因素的多元化管理，積極采取相應的措施以預防老年患者譫妄的發(fā)生。

隨著住院老年患者的不斷增加，譫妄的發(fā)生率也越來越高，盡早識別出老年患者譫妄發(fā)生的危險因素，并及時采取有效的干預措施對老年患者的預后尤為重要。醫(yī)護人員應了解和掌握常見的引發(fā)ICU老年患者譫妄的危險因素及相關的預防策略，并通過避免和控制譫妄的危險因素，使譫妄可以得到有效管理，從而保證老年患者安全、提高患者生存質(zhì)量、降低患者的住院費用等。除了本文介紹的危險因素和預防策略外，可能還存在其他因素和預防策略，需在今后的臨床工作中進一步探討與研究。