出院準(zhǔn)備服務(wù)在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳 冰，劉秀文，仲冬梅

上海市東方肝膽外科醫(yī)院，上海 201805

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化，為提高醫(yī)療資源利用率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縮短病人平均住院時(shí)間來(lái)提高病床周轉(zhuǎn)率，病人在未完全康復(fù)的狀態(tài)下由醫(yī)院轉(zhuǎn)至家庭，存在一定的健康風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療是癌癥病人的主要治療方式，出院時(shí)癌癥病人是否做好了出院準(zhǔn)備、是否具備自我照顧的能力，照顧者是否掌握了一定的護(hù)理技能，就顯得尤為重要。在此背景下，出院準(zhǔn)備服務(wù)逐漸受到人們關(guān)注。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指在病人住院期間有計(jì)劃地為病人提供個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，以及相關(guān)的健康宣教，目的是縮短病人住院時(shí)間，使病人及家屬在有準(zhǔn)備的前提下出院，幫助病人和家屬順利完成從醫(yī)院護(hù)理到家庭護(hù)理的轉(zhuǎn)換，確保病人出院后的安全[1]。目前，部分國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)建立了比較完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系[2?3]，我國(guó)出院準(zhǔn)備服務(wù)研究尚處于探索階段，且多數(shù)研究對(duì)象為腦卒中、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病病人，在癌癥病人中的研究較少?，F(xiàn)將癌癥病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展綜述如下。

1 出院準(zhǔn)備度的起源

出院準(zhǔn)備度由Fenwick 于1979 年首次提出，是出院準(zhǔn)備服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人和家屬的生理、心理及社會(huì)方面的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷病人出院回歸社會(huì)和家庭后進(jìn)行下一步復(fù)健的能力水平[4]，可用來(lái)預(yù)測(cè)病人出院后過(guò)渡期的安全風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，提高病人的出院準(zhǔn)備度可降低病人再入院率、病死率；改善病人的滿意度和依從性；可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，并為病人出院后的安全提供保障[5?6]。

2 癌癥病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具

2.1 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） RHDS 由Weiss 等[7]根據(jù)Meleis 的過(guò)度理論于2007 年編制，是目前臨床使用較廣泛的量表。該量表共有23 個(gè)條目，分為個(gè)人狀況、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期支持4 個(gè)維度，分別評(píng)估病人出院前的身心狀態(tài)、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、出院后對(duì)突發(fā)問(wèn)題的處置能力和在生活、醫(yī)療方面可以得到多大的協(xié)助。RHDS 是一個(gè)自評(píng)求和等級(jí)量表，除第1 個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分外，其他22 個(gè)條目均采取0～10 分的計(jì)分方法，0 分表示“完全不”或“沒(méi)有”，10 分表示“完全是”或“很多”，病人根據(jù)自己的實(shí)際情況勾選相應(yīng)的選項(xiàng)，其中條目3，條目6 為反向計(jì)分，所有條目得分之和為量表總分，總分為0～220 分，病人得分越高，其出院準(zhǔn)備度越高。Zhao 等[8]于2015 年將RHDS 翻譯、修訂后用于202 例喉切除術(shù)病人的研究結(jié)果顯示，中文版RHDS 的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，內(nèi)部一致性的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.81～0.97。黃曉琳等[9]使用中文版RHDS 對(duì)466 例喉癌病人出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了研究，結(jié)果提示喉癌術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備度處于較高水平，婚姻狀況、受教育程度、切口愈合程度及頭頸枕托使用時(shí)間是喉癌術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。Lin等[10]于2014 年翻譯、修訂的中文版RHDS 包括個(gè)人狀況（4 個(gè)條目）、應(yīng)對(duì)能力（4 個(gè)條目）、預(yù)期支持（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度、12 個(gè)條目，將其用于223 例結(jié)直腸癌或肝癌病人的調(diào)查，結(jié)果顯示，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，與原始RHDS 具有較高的相關(guān)效度。忻笑等[11]使用RHDS 對(duì)334 例消化道腫瘤出院病人進(jìn)行了調(diào)查，病人出院準(zhǔn)備度得分為（102.05±20.00）分。研究顯示，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、合并疾病情況、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastem Cooperative Oncology Group,ECOG）簡(jiǎn)化功能狀態(tài)評(píng)分、腹瀉、焦慮等是其主要影響因素。

2.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quaity of Discharge Teaching Scale，QDTS) 該量表由Weiss 等[7]于2007 年制定，共有24 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度，分別為病人出院前自我感覺(jué)需要得到的信息（6 個(gè)條目，該維度不計(jì)分）、出院前病人實(shí)際獲得的信息（6 個(gè)條目）、護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)方式及效果（12 個(gè)條目）。采用0～10 分計(jì)分法，總分為180 分，由出院前病人實(shí)際獲得的信息、護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)方式及效果2 個(gè)維度得分相加得來(lái)，總分越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。王冰花等[12]于2016 年對(duì)其進(jìn)行翻譯、調(diào)適，并用于167 例內(nèi)科、外科、婦科病人的研究中，結(jié)果顯示，中文版QDTS 的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach's α 系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.882～0.935；Guttman 折半系數(shù)為0.847，具有較好的信效度，符合我國(guó)文化背景。王韻等[13]使用中文版QDTS 對(duì)146 例卵巢癌術(shù)后化療病人的研究顯示，卵巢癌病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，與病人出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。提示：加強(qiáng)病人出院指導(dǎo)，有利于提高其出院準(zhǔn)備度。

2.3 照顧者出院準(zhǔn)備度量表（Caregiver Preparedness Scale，CPS） 該量表由Archbold 等[14]于1990 年制定，用于評(píng)估照顧者在出院后對(duì)病人的照顧準(zhǔn)備程度，目前在癌癥病人中被廣泛應(yīng)用[15?16]。CPS 包括照顧者是否做好準(zhǔn)備去面對(duì)病人的生理需求、情感需求、為解決病人需求訂制相關(guān)服務(wù)、應(yīng)對(duì)照護(hù)病人所產(chǎn)生的壓力、提供雙方都滿意的照顧方式、處理緊急狀況、從醫(yī)療系統(tǒng)獲取幫助信息以及照顧者總體的準(zhǔn)備狀態(tài)8 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，以0～4 分計(jì)分，各條目得分之和為總分，滿分為32 分，得分越高表明照顧者準(zhǔn)備的越好。2016 年劉延錦等[17]對(duì)英文版CPS 進(jìn)行了漢化，評(píng)價(jià)其在腦卒中病人中的信效度，結(jié)果Cronbach's α 系數(shù)為0.925（P<0.01），量表的分半信度系數(shù)為0.864（P<0.01），重測(cè)信度為0.807（P<0.01）。張悅等[18]使用該量表漢化版調(diào)查了160 例惡性腫瘤家庭照顧者，發(fā)現(xiàn)其照顧準(zhǔn)備度評(píng)分為（14.03±2.58）分，建議根據(jù)病人和照顧者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，以提高癌癥病人的生活質(zhì)量。

3 癌癥病人出院準(zhǔn)備度研究現(xiàn)狀

3.1 癌癥病人出院準(zhǔn)備度水平 黃曉琳等[9]對(duì)466 例喉癌病人、何洋等[19]對(duì)行經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的113例肝癌病人、易靜靜[20]對(duì)118 例乳腺癌病人的調(diào)查顯示，病人出院準(zhǔn)備度得分分別為（183.89±15.36）分、（171.73±14.71）分、（162.83±29.69）分，均處于中等水平。劉珊珊等[21]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)肺癌病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分[（173.65±22.64）分]，高于病人自評(píng)[（165.48±29.08）分]。楊婕等[22]對(duì)130 例加速康復(fù)外科模式下結(jié)直腸癌術(shù)后的病人調(diào)查顯示，病人出院準(zhǔn)備度總分為（149.86±33.65）分，處于中等偏下水平，與出院指導(dǎo)質(zhì)量密切相關(guān)?？傮w來(lái)看，癌癥病人的出院準(zhǔn)備度還有待提高。

3.2 癌癥病人出院準(zhǔn)備度影響因素

3.2.1 個(gè)人因素 ①居住地：李燕等[23]對(duì)胃癌病人、周燕燕等[24]對(duì)結(jié)腸癌病人的研究結(jié)果均顯示，癌癥病人出院后居住地是病人出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素。出院后居住地為農(nóng)村或距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的病人出院準(zhǔn)備度較低，與國(guó)外學(xué)者Bobay 等[25]的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋壕幼≡谵r(nóng)村或距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的病人，就醫(yī)、取藥不方便，出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)就醫(yī)，會(huì)加重病人內(nèi)心的憂慮；對(duì)于居住在農(nóng)村的病人來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)支持也是給病人造成壓力的來(lái)源之一。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件有限，可能無(wú)法滿足癌癥病人的醫(yī)療需求。建議大型三級(jí)甲等醫(yī)院相關(guān)科室創(chuàng)建微信公眾號(hào)，定期發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，并請(qǐng)病人關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出院后存在的問(wèn)題，并提供解決方法。②文化程度：黃曉琳等[9]對(duì)喉癌病人、李宜敏等[26]對(duì)肺癌帶管出院病人的研究發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的病人，出院準(zhǔn)備度越高，可能是因?yàn)槲幕潭容^低的病人，獲取信息的渠道比較局限，大多數(shù)是從醫(yī)務(wù)人員口中得知，且理解能力差，對(duì)相關(guān)宣教內(nèi)容掌握不全面。因此，病人出院時(shí)內(nèi)心的疑慮可能會(huì)較多，導(dǎo)致病人出院準(zhǔn)備度降低。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估，對(duì)于文化程度較低的病人，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，從病人入院開(kāi)始，根據(jù)病程為病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，并檢查其掌握程度，及時(shí)補(bǔ)充宣教要點(diǎn)。③家庭支持：劉珊珊等[27?28]研究發(fā)現(xiàn)，情感支持是肺癌病人出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。由于我國(guó)養(yǎng)老體系建設(shè)還未成熟，對(duì)于離異、喪偶、老年獨(dú)居病人來(lái)說(shuō)，很難應(yīng)對(duì)出院后出現(xiàn)的并發(fā)癥，更愿意住在醫(yī)院。Heine 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，家人的照顧和陪伴，可以提高病人的自信和安全感，有利于減輕病人出院時(shí)的焦慮感。臨床護(hù)理工作過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人家庭狀況的評(píng)估，叮囑家屬多陪伴，向家屬講明陪護(hù)的重要性，鼓勵(lì)家屬參與出院準(zhǔn)備計(jì)劃?？剖疫€可組織離異、喪偶的獨(dú)居病人舉行茶話會(huì)，增進(jìn)該類病人之間的交流，鼓勵(lì)其交換聯(lián)系方式，增加病人的情感支持。

3.2.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量 賀育華等[30?31]研究顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)病人出院準(zhǔn)備度有很大影響。出院指導(dǎo)質(zhì)量越高的病人，其出院準(zhǔn)備度越高。研究結(jié)果還顯示，病人在出院時(shí)接收到的信息不能滿足病人出院后的生活需求，可能是因?yàn)閷?duì)病人宣教力度不夠，也可能與低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，自身知識(shí)儲(chǔ)備欠缺有關(guān)。加之部分病人的理解力不夠，導(dǎo)致出院指導(dǎo)質(zhì)量較低，也可能與科室健康宣教體系不完善有關(guān)?？剖覒?yīng)對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平；在病區(qū)內(nèi)設(shè)置健康宣教專欄，提供紙質(zhì)宣教材料供病人閱讀；定期舉行公休座談會(huì)，及時(shí)解答病人提出的問(wèn)題；也可制作宣教視頻在病區(qū)內(nèi)循環(huán)播放。建議護(hù)士做完健康宣教后，以提問(wèn)的方式了解病人或家屬的掌握情況，必要時(shí)再次講解或示范。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù) King 等[32]研究提出，出院準(zhǔn)備包括評(píng)估期、計(jì)劃期、執(zhí)行期和后續(xù)追蹤及成果評(píng)價(jià)4 個(gè)階段。彭翠娥等[33?34]將出院準(zhǔn)備服務(wù)分別應(yīng)用于口腔癌、乳腺癌病人護(hù)理中，對(duì)研究對(duì)象實(shí)施個(gè)案管理，首先確定出院準(zhǔn)備服務(wù)小組的成員，包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師以及社區(qū)或當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)人員；其次在病人入院24 h 內(nèi)評(píng)估病人的診斷、預(yù)后、營(yíng)養(yǎng)、心理狀況以及病人和家屬的自我照顧能力，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)；隨后，加強(qiáng)個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)，由小組成員共同制定疾病相關(guān)宣教資料，包括紙質(zhì)版、視頻版，針對(duì)病人病情，對(duì)于病人及家屬必須掌握的護(hù)理技能，責(zé)任護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)、反復(fù)指導(dǎo)；最后加強(qiáng)康復(fù)管理，幫助病人熟悉康復(fù)鍛煉內(nèi)容，病人出院后落實(shí)隨訪追蹤，繼續(xù)評(píng)估病人出院后的自我照顧能力，對(duì)病人提出的疑問(wèn)予以解答。

4 小結(jié)

隨著住院時(shí)間的縮短，癌癥病人術(shù)后回家休養(yǎng)期間存在的隱患風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，而出院準(zhǔn)備度對(duì)癌癥病人出院后的轉(zhuǎn)歸有著很大影響。隨著出院準(zhǔn)備度逐漸受到人們關(guān)注，出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具逐漸被漢化，但適用于我國(guó)文化背景、針對(duì)癌癥病人的量表仍然比較匱乏，日后可研發(fā)適用于我國(guó)文化及特定人群的量表。目前，我國(guó)癌癥病人的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，仍有進(jìn)一步提升的空間。癌癥病人住院過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)注意宣教側(cè)重點(diǎn)，對(duì)居家可能用到的護(hù)理技能進(jìn)行重復(fù)講授、檢查病人及家屬掌握情況，保證病人出院前準(zhǔn)備充分，順利出院。出院準(zhǔn)備服務(wù)在癌癥病人中的應(yīng)用效果已得到醫(yī)護(hù)人員、病人、學(xué)者的肯定，但由于其涉及社區(qū)及地方醫(yī)院等多個(gè)方面的合作，我國(guó)還未能建立一套完整的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系，所以如何正確評(píng)估并提高癌癥病人出院準(zhǔn)備度，確保病人出院后康復(fù)護(hù)理的安全，還需進(jìn)一步研究。