骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的思考

李寶成，鄭昊明，劉宇，苗帥，田文平

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)行的專(zhuān)業(yè)再教育，是加快醫(yī)學(xué)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要舉措，也是臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)成熟過(guò)程中的必由之路。骨科又是外科專(zhuān)業(yè)中比較特殊的學(xué)科，它更加注重學(xué)生們對(duì)解剖知識(shí)的了解，以及詳細(xì)的專(zhuān)業(yè)查體情況，疑難重癥，急癥比較多，需要更多的抽象思維及立體思維，結(jié)合我們醫(yī)院臨床規(guī)培中出現(xiàn)的情況以及針對(duì)這些問(wèn)題的改進(jìn)策略，改進(jìn)和提高我院骨科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量，解決教學(xué)中存在的問(wèn)題，以提升骨科規(guī)培臨床的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行探討[1]。

1 目前骨科臨床規(guī)培教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1 骨科病種多。骨科疾病病種多而專(zhuān)業(yè)細(xì)，好多疾病臨床表現(xiàn)也各有不同，雖然臨床專(zhuān)業(yè)細(xì)化分為創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱、骨與軟組織腫瘤、手足踝外科等，但疾病往往存在交叉，即使同一疾病，個(gè)體化差異也較大。再就是由于外科學(xué)課本中，骨科學(xué)時(shí)數(shù)短，骨科基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，加上臨床手術(shù)量大，骨科臨床技能操作較多，手術(shù)器械較多，專(zhuān)業(yè)性要求較強(qiáng)，外傷后不良的感官刺激，住培醫(yī)師往往會(huì)產(chǎn)生畏難情緒，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[2]。

1.2 帶教教師帶教方法陳舊。住培帶教工作區(qū)別于臨床本科實(shí)習(xí)帶教，對(duì)師資帶教方式，帶教能力要求較高，很多教師帶教方法陳舊，沒(méi)有吃透住培內(nèi)涵，對(duì)住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生同質(zhì)化培養(yǎng)，對(duì)住培醫(yī)師臨床思維能力、專(zhuān)業(yè)設(shè)備及臨床技能的訓(xùn)練比較欠缺。

1.3 住培醫(yī)師仍處于實(shí)習(xí)狀態(tài)。學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠，學(xué)習(xí)的狀態(tài)依然處于被動(dòng)接受，沒(méi)有積極思考，主動(dòng)提出問(wèn)題，解決問(wèn)題的想法，責(zé)任心明顯不足，等，靠思想明顯，對(duì)患者疾病沒(méi)有深入學(xué)習(xí)和了解，加上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的不足，醫(yī)患信任度比較差，故而很難開(kāi)展工作。

1.4 課本與臨床治療有脫節(jié)。外科學(xué)課本中骨科內(nèi)容及圖例相對(duì)陳舊，疾病內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，與臨床治療方式有嚴(yán)重的脫節(jié)，規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)起來(lái)相對(duì)較難。因此，面對(duì)上述問(wèn)題如何引導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使得經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，強(qiáng)大的實(shí)踐工作能力以及較強(qiáng)創(chuàng)新力[3]，從一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為一名臨床高層次醫(yī)師，這是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目的，也是擺在臨床帶教老師面前的主要課題。

2 對(duì)骨科的教學(xué)進(jìn)行改進(jìn)

面對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，針對(duì)骨科臨床教學(xué)實(shí)踐的特點(diǎn)，以及我院規(guī)培教學(xué)所積累的成功經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)骨科的教學(xué)進(jìn)行了一些改進(jìn)。

2.1 嚴(yán)格實(shí)行副主任醫(yī)師帶教責(zé)任制。主要是指在每一輪住培醫(yī)師到科室時(shí)，由教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)安排管床及值班工作，由經(jīng)驗(yàn)更加豐富的副主任醫(yī)師作為其帶教醫(yī)師，講授知識(shí)、檢查日常工作和業(yè)務(wù)考核。教學(xué)組定期檢查帶教任務(wù)的副主任醫(yī)師，確保帶教質(zhì)量。臨床教學(xué)中，把骨科常見(jiàn)病及多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則作為教學(xué)的主要方面。而把病因、發(fā)病機(jī)制等抽象，不好理解的內(nèi)容可以安排學(xué)生自學(xué)或進(jìn)行專(zhuān)題討論，這樣可以大大的提高學(xué)生的臨床思維能力、處理問(wèn)題能力和自學(xué)能力。骨科的各項(xiàng)基本操作技術(shù)，如石膏固定、手法復(fù)位、清創(chuàng)換藥、骨牽引等是骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的必學(xué)內(nèi)容，也是必考內(nèi)容之一。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)制定合理的各科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，使得各規(guī)培學(xué)員都能熟練掌握，也能自行操作各項(xiàng)基本操作技術(shù)[4]。

2.2 健全教學(xué)查房，小講課和疑難病例討論制度。教學(xué)查房主要是指帶教老師組織規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床查房。規(guī)培醫(yī)師作為住院醫(yī)師匯報(bào)病例，提出診療意見(jiàn)，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充病史及查體，并指導(dǎo)示范，進(jìn)行業(yè)務(wù)的擴(kuò)展及適當(dāng)引導(dǎo)提問(wèn)，教學(xué)查房不僅可有效補(bǔ)充規(guī)培醫(yī)師的理論知識(shí)，而且有助提高對(duì)理論知識(shí)的運(yùn)用能力以及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。小講課主要是帶教老師對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)展開(kāi)闡述，不是知識(shí)覆蓋面多而廣的講座，也不是課本理論課的重新講述，是為解決某個(gè)臨床問(wèn)題而進(jìn)行的深入講解，比如骨牽引就可以作為小講課進(jìn)行講解。疑難病例討論也是為解決具體問(wèn)題而進(jìn)行，可以提前布置，大家查閱知識(shí)，進(jìn)行討論，解決理論上的不足，經(jīng)驗(yàn)上的補(bǔ)充，視眼上的擴(kuò)大。

2.3 應(yīng)用多媒體資源，豐富教學(xué)形式。骨科疾病的突出特點(diǎn)需要建立形象思維，必須結(jié)合大量影像學(xué)資料、圖片以及標(biāo)本進(jìn)行學(xué)習(xí)，否則很多理論及操作知識(shí)難以理解和掌握[5]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，我們借助多媒體內(nèi)容豐富、形式靈活的特點(diǎn)，結(jié)合圖、文、聲、像等資料，給規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，有很好的交互性、便利性和直觀性。我們應(yīng)用各種APP數(shù)字化軟件，比如微信，或者是VR教學(xué)等虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、MiMics三維可視化系統(tǒng)、三維動(dòng)畫(huà)制作軟件等數(shù)字化醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合，或打印3D模型，可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，改善了傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高了教學(xué)效率。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)員充分利用網(wǎng)上學(xué)習(xí)資源，把臨床中遇到的問(wèn)題，通過(guò)檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來(lái)解決，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為自己主動(dòng)的探索來(lái)解決。

2.4 重視臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練及病歷書(shū)寫(xiě)。骨科疾病在臨床上的表現(xiàn)千差萬(wàn)別，需要結(jié)合臨床資料和理論知識(shí)綜合分析，才能正確診斷和治療疾病。因此，采集病史，進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，熟練止血、打結(jié)和縫合等外科基本操作技術(shù)，都是在臨床實(shí)踐中必不可少的臨床技能[6]。此外，病歷書(shū)寫(xiě)是每一位醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作必經(jīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)項(xiàng)目之一，也是規(guī)培學(xué)員必須認(rèn)真完成的基礎(chǔ)課，我們特別重視病歷的書(shū)寫(xiě)，定期舉行病歷書(shū)寫(xiě)比賽及點(diǎn)評(píng)。

2.5 增強(qiáng)和患者的溝通能力及注重人文教育。骨科具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，總共有數(shù)千種病種，并且治療方法多種多樣，加上隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，使得手術(shù)方式更新更加快速。骨科急診手術(shù)較多，病情急，如果準(zhǔn)備時(shí)間短，那么手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就比較高，醫(yī)療糾紛案件發(fā)生率比較高。掌握具有骨科專(zhuān)業(yè)特色的溝通是非常必要的，在規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入骨科接觸患者時(shí)，帶教老師一定要做好和患者溝通交流的示范，老師應(yīng)要求規(guī)培醫(yī)師熟悉疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，充分了解患者的訴求，展開(kāi)具有骨科專(zhuān)業(yè)特色的溝通，盡可能規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。帶教老師不僅要教授骨科專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能，還應(yīng)在教學(xué)內(nèi)容中加入人文、社會(huì)、倫理和法制方面的教育，使規(guī)培醫(yī)師樹(shù)立以人為本、以病人為中心的理念，幫助提升規(guī)培醫(yī)師的價(jià)值觀及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，積極培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)到醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，增強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通與交流，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。真正做到以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，并不斷加強(qiáng)醫(yī)患溝通，才能成功構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.6 重視規(guī)培醫(yī)師實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練。對(duì)于取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的規(guī)培醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管下，要鼓勵(lì)他們單獨(dú)值班，獨(dú)立處理病人，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考醫(yī)學(xué)問(wèn)題的思路，培養(yǎng)他們面對(duì)疾病自我學(xué)習(xí)的能力，使之在實(shí)踐中錘煉，在實(shí)踐中成長(zhǎng)。臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)實(shí)踐學(xué)科，必須有充足的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)才可以掌握其中真正的意義。比如對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)外科來(lái)說(shuō)，無(wú)菌術(shù)，換藥，拆線，縫合是其最基本的操作項(xiàng)目，這些基本功需要的是認(rèn)真重復(fù)的實(shí)踐演習(xí)才得以完成。臨床醫(yī)學(xué)最終的落腳點(diǎn)是患者，因此豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)可以幫助醫(yī)生更全面更專(zhuān)業(yè)的角度幫助他們?cè)\斷疾病及指引進(jìn)一步的診療計(jì)劃。因此，醫(yī)學(xué)研究生教育中，實(shí)踐教學(xué)扮演著不可或缺的角色。對(duì)于取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的規(guī)培醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管下，要鼓勵(lì)他們單獨(dú)值班，獨(dú)立處理病人，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考醫(yī)學(xué)問(wèn)題的思路，培養(yǎng)他們面對(duì)疾病自我學(xué)習(xí)的能力，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)，會(huì)取得意想不到的效果。培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維，以患者為中心，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他和疾病有關(guān)的證據(jù)和信息，將所有根據(jù)患者的癥狀體征得來(lái)的多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，培養(yǎng)成為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際能力[7]。

綜上所述，隨著醫(yī)療教育模式的變化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)住培教育不斷面臨著新的挑戰(zhàn)，也帶來(lái)了很大的機(jī)遇。作為臨床帶教教師，在提升自己專(zhuān)業(yè)知識(shí)及水平的同時(shí)，也要不斷探索教學(xué)方式及教學(xué)方法，借助多種教學(xué)手段可以極大的提高教學(xué)質(zhì)量，更新教育觀念，改變教育模式，激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，培增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，促進(jìn)其形成良好的臨床綜合素養(yǎng)，勝任各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作，從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生真正成長(zhǎng)為一名綜合素質(zhì)高，實(shí)戰(zhàn)能力出眾的臨床高層次醫(yī)師，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展添磚加瓦，早日造福患者。