基于一氣周流理論從“土氣壅滯”論治小兒抽動(dòng)障礙

何勇 張卉 金瑄 馬艷芳

“一氣周流”理論，源于黃元御所著《四圣心源》。“一氣”，即中氣，一氣升降化陰陽，陰陽升降化四象，陰陽升降的關(guān)鍵在于中氣，故全身氣機(jī)變化都以中氣為本[1]。一氣周流在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)按照“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”循行，無論在幼老、整體局部、動(dòng)靜安常皆按此運(yùn)轉(zhuǎn)[2]。同時(shí)黃氏結(jié)合天人合一理論，認(rèn)為機(jī)體臟腑氣血津液的升降同自然氣的運(yùn)動(dòng)相同，臟腑的生成依賴于中氣的運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)，中氣者土也，土為脾胃，土生四象，脾氣左升，帶動(dòng)心肝之氣；胃氣右降，帶動(dòng)肺腎之氣，人無病時(shí)，身體的臟腑及氣血津液的運(yùn)行按此規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)有偏向，氣不得周流，則疾病乃生[3]。

抽動(dòng)—穢語綜合征(tourette syndrome，TS)，又稱小兒抽動(dòng)障礙，是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)突發(fā)、快速重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[4]。目前西醫(yī)治療常給予口服多巴胺受體阻滯劑，但具有副作用大、復(fù)發(fā)率高、治療效果不佳等弊端[5]。中醫(yī)在其治療上，效果確切，能減少甚至完全控制抽動(dòng)癥狀，減少不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 從一氣周流角度解析小兒抽動(dòng)障礙的病機(jī)

TS的病因在后天上與情志失調(diào)密不可分，臟腑是人體五情五志的藏舍之處，人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)、言行舉止等都是五臟之氣用于外的表現(xiàn)。五志的核心在于脾胃升降，脾胃升降正常則情志正常，脾胃升降失調(diào)則五志失常[6]，若人五志過極，傷及五臟，臟腑氣血運(yùn)行失常則易氣機(jī)運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為一系列局部或全身抽動(dòng)癥狀[7]，故恢復(fù)人體氣機(jī)運(yùn)行之力，才是治病之本。

1.1 土氣壅滯，風(fēng)動(dòng)走竄

小兒脾胃柔弱，六淫易侵，飲食易傷。中土為升降之樞紐，脾氣不升，則左路肝木升發(fā)受困，氣血運(yùn)行受阻，肝木郁滯乃現(xiàn)[8]。當(dāng)中土壅滯時(shí)，氣化不利，運(yùn)行不暢，水濕聚集，困阻脾胃，痰濁乃生。痰氣互結(jié)，壅塞胸中，心神被蒙，可見胸悶易怒，脾氣乖戾，喉發(fā)怪聲；脾土壅滯日久可導(dǎo)致肝木郁滯，而易土壅木滯，土壅木滯時(shí)肝風(fēng)挾痰上擾走竄，加之脾主肌肉四肢，可見頭項(xiàng)、四肢、肌肉抽動(dòng)。

1.2 木火不暢，肝陽化風(fēng)

小兒稚陰稚陽，五臟六腑功能未完全建立，易受外界因素影響，故易五志過極而致風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)。現(xiàn)代家庭，多數(shù)為獨(dú)生子女，多嬌生慣養(yǎng)，若有不順其意，易致氣機(jī)失常，氣郁日久化火傷肝，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見脾氣急躁，擠眉弄眼等癥狀?！胺膊≈穑瑹o不因于木氣之郁”“木氣抑郁，則厥陰心主自現(xiàn)其本氣”[9]。肝木居左，主疏泄，乃清氣半升而化，故陰氣半升為木，以升發(fā)為性。病則乙木氣機(jī)受到抑制，一方面表現(xiàn)為短時(shí)郁滯肝體內(nèi)，損耗肝血；另一方面郁滯日久，升而不已則化為火[10]。

若平素情志失調(diào)，易怒憤懣，疏泄不暢，左升不及，損傷肝木，或因中土損傷，己土左旋不利，損及肝木，皆可影響肝木上升之勢(shì)。肝氣不升，郁結(jié)而成氣滯，肝氣郁滯于下，顯露本氣而化賊風(fēng)，木以疏泄為性，越受抑制，反抗越大，賊風(fēng)侵犯肝體，肝血耗損，出現(xiàn)肌膚枯槁、筋脈攣縮的抽動(dòng)癥狀。肝藏血，情志郁滯，氣機(jī)升降失司，氣滯血瘀，血瘀阻竅，發(fā)為抽動(dòng)。

肝左肺右，陰陽互體，升降有序，才能推動(dòng)一氣周流，維持人體氣機(jī)的平衡。氣滯日久，從氣而化郁熱，化火傷津，津虧液燥，脾土愈傷，周流愈損。左路木氣升極化風(fēng)化火，出現(xiàn)易怒狂躁、驚悸抽搐等癥狀，不升則郁結(jié)不行，表現(xiàn)為精神抑郁、噯氣太息等癥狀；情志不遂，肝氣不暢，肝郁化火，灼津液為痰；或木旺克土，脾失健運(yùn)，水濕潴留，聚液成痰。痰火上擾，蒙蔽心神，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)。

1.3 水寒不生，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

一氣周流中氣至關(guān)重要，脾升則腎肝亦升，故水木不郁，中氣升降變化在平衡體內(nèi)陰陽有著決定性的作用。若脾土氣機(jī)不暢，腎水不隨肝木左升濟(jì)心火，相火則無以隨肺金右降濟(jì)腎水，則腎陽虧虛、腎虛水寒，表現(xiàn)尿頻、遺尿、怕冷等表現(xiàn)。若溫煦之力不足，推動(dòng)及溫煦血行無力，形成瘀血滯留于局部，日久氣機(jī)不暢則出現(xiàn)局部抽動(dòng)。“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣”[11]，腎水虛寒，土被濕邪所困，木氣則不能生長(zhǎng)，肝陽相對(duì)不足，肝體陰用陽，剛?cè)崾?jì)，肝體內(nèi)虛火郁滯于內(nèi)，日久則氣機(jī)、五臟運(yùn)行失常，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，表現(xiàn)為不可自抑的抽搐、震顫、搖動(dòng)等臨床癥狀。水寒則又易中氣凝滯，運(yùn)行失常，津液無腎陽溫煦、推動(dòng)則易成痰成飲，日久則成瘀，筋脈、肌肉無津液濡潤(rùn)則失養(yǎng)，表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)、腹肌抽動(dòng)?！熬础薄案尾鼗辍币匝獮橹饕镔|(zhì)基礎(chǔ)，腎陽虛寒，精不能生血，導(dǎo)致肝血不足，魂不守舍，可見夜寐不安、注意力不易集中等。

2 基于一氣周流理論的臟腑辨證和治療

本病產(chǎn)生的關(guān)鍵是土氣壅滯、氣機(jī)不暢，引起肝木郁滯、腎水虛寒，故治療上應(yīng)以健運(yùn)脾胃，息風(fēng)止痙為基本原則。土氣壅滯，風(fēng)動(dòng)走竄證應(yīng)燥土濕、使中氣得復(fù)，以“健脾燥濕化痰，息風(fēng)止痙”為主；木火不暢，肝陽化風(fēng)證應(yīng)解木郁、使氣機(jī)升降恢復(fù)正常，以“疏肝健脾，平肝息風(fēng)”為主；若郁滯日久化熱，同時(shí)兼以清熱；水寒不生，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證應(yīng)溫水寒、使陰陽平衡，以“補(bǔ)腎健脾，柔肝息風(fēng)”為主。

2.1 燥土濕以復(fù)中氣

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，中氣升降之樞紐。本證主要病因?yàn)槠⑹軡窭?，土氣壅滯，運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濁導(dǎo)致的一系列癥狀。因此，治療上應(yīng)燥濕邪，使脾胃得健，中氣循環(huán)得復(fù)，故治法以“健脾燥濕化痰，息風(fēng)止痙”為主。常用異功散加減，常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁、葛根、鉤藤、桑枝、全蝎、蜈蚣、甘草等。黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，健運(yùn)中氣，為主藥；白術(shù)苦溫健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕益脾，陳皮芳香理氣健脾，燥濕化痰，行氣化滯；砂仁性溫既能溫中化濕以溫脾陽化土濕，又能行氣以調(diào)氣機(jī)；葛根入脾經(jīng)，鼓舞脾胃清陽上升；鉤藤、桑枝、全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙；甘草健脾益氣兼調(diào)和諸藥。諸藥同用燥土濕，健脾胃之氣，使壅塞之脾氣升，肝氣則隨之升，不再郁滯，則中氣升降氣機(jī)得復(fù)，諸癥得消。

2.2 解木郁以調(diào)氣機(jī)

一氣升降有序時(shí)，四象則各安其位，各司其職。黃氏提出“厥陰風(fēng)木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬”。肝木之疏泄升發(fā)正常依賴于腎水與脾土互相調(diào)節(jié)，對(duì)于土濕導(dǎo)致的肝木郁滯，治療上應(yīng)“疏肝健脾，平肝息風(fēng)”，使氣機(jī)升降恢復(fù)正常。若郁滯日久化熱者，同時(shí)兼以清熱。常用逍遙散加減，常用藥物：柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、羚羊角、天麻、僵蠶、地龍、甘草。柴胡疏肝氣解木郁，使肝氣調(diào)達(dá)，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，柴胡、白芍一升一降使肝氣條暢，木氣不郁；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；羚羊角、天麻平肝熄風(fēng)，僵蠶、地龍息風(fēng)止痙；甘草健脾益氣兼調(diào)和諸藥。諸藥合用使郁滯之氣暢通，氣機(jī)調(diào)達(dá)，一氣正常升降。若郁滯日久化熱者，加牡丹皮、梔子、赤芍清肝熱；氣機(jī)郁滯嚴(yán)重者，加枳實(shí)、橘皮、佛手、川芎，理氣燥土疏肝以條暢氣機(jī)。

2.3 溫水寒以平陰陽

脾升則腎肝亦升，故水木不郁。此證型的關(guān)鍵在于土濕水寒，木氣不長(zhǎng)，故對(duì)于水寒導(dǎo)致的陰陽失衡，治療上應(yīng)“補(bǔ)腎健脾，柔肝息風(fēng)”。常以桂附理中丸加減。常用藥物有肉桂、附子、黨參、白術(shù)、桂枝、柏子仁、大棗、全蝎、蜈蚣、地龍、甘草。肉桂溫腎水，通上下經(jīng)脈引上熱溫下寒，引火歸元，用量宜??；附子溫腎散寒；黨參、白術(shù)益氣健脾燥濕；桂枝溫升肝脾使氣機(jī)升降協(xié)調(diào)；柏子仁養(yǎng)心安神，滋養(yǎng)五臟；大棗溫補(bǔ)中氣兼能養(yǎng)血安神；全蝎、蜈蚣、地龍息風(fēng)止痙；甘草健脾益氣兼調(diào)和諸藥。全方以溫?zé)嶂帨厮雇两∧旧粴獾脧?fù)，陰陽平衡。

3 淺析一氣周流理論與當(dāng)代各家對(duì)本病病機(jī)治療認(rèn)識(shí)的異同

3.1 從肝(風(fēng))論治的理論異同

徐賢達(dá)[12]等認(rèn)為本病主要與外感風(fēng)邪有關(guān)，小兒“體稟純陽”，感邪之后邪氣易從火化，擾動(dòng)肝風(fēng)，外風(fēng)引發(fā)內(nèi)風(fēng)而成抽動(dòng)。宣曉波[13]等遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)勝則動(dòng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，認(rèn)為本病與肝風(fēng)關(guān)系密切。金杰[14]等認(rèn)為本病屬“肝風(fēng)證”范圍，臨床表現(xiàn)為各種原因引動(dòng)肝風(fēng)所致，治療時(shí)以疏肝、清肝、緩肝、柔肝為主。安福寧[15]等認(rèn)為本病病位在肝，病機(jī)為肝風(fēng)妄動(dòng)，治療以清肝瀉火、息風(fēng)止痙立法。以上醫(yī)家都是以肝(風(fēng))論治本病，主要是從肝木易生風(fēng)化火的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，治療上多采用疏肝解郁、清肝瀉火、緩肝理脾、鎮(zhèn)肝息風(fēng)、柔肝養(yǎng)陰等。一氣周流理論在其病機(jī)認(rèn)識(shí)上與之相比，相同點(diǎn)是都與肝失疏泄相關(guān)；不同點(diǎn)是一氣周流理論認(rèn)為“厥陰風(fēng)木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬”，故肝失疏泄是因水土不和，肝木生長(zhǎng)受抑制，而非肝木易生風(fēng)化火的病理特點(diǎn)；治療上強(qiáng)調(diào)水土溫和，故需健脾土，疏肝郁，使中氣通暢，氣機(jī)升降恢復(fù)正常，重視的是整體觀。

3.2 從肝脾論治的理論異同

趙歷軍[16]等認(rèn)為本病多與陰虛風(fēng)動(dòng)及肝火、痰聚相關(guān)，臨床中以脾虛患兒多見，辨證時(shí)脾虛痰聚及脾虛肝旺證型為主，治療以健脾化痰為主，兼以平肝熄風(fēng)。李素卿[17]認(rèn)為本病病因責(zé)之肝風(fēng)、痰熱為患，病變臟腑涉及肝脾腎，病理性質(zhì)多為虛實(shí)并存，在治療上主張先標(biāo)后本，或標(biāo)本兼顧，從肝、脾二臟入手。王素梅[18]認(rèn)為本病病機(jī)屬風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，治療上從肝脾立論治，當(dāng)扶土抑木。丁杰[19]等認(rèn)為脾虛肝亢、陰陽失衡的發(fā)病根本，治療主要以健脾平肝、調(diào)和陰陽為主。陳竹[20]認(rèn)為本病為小兒肝肺、肝脾在五行相克中關(guān)系失調(diào)所致，在治療上基于肝脾肺在五行中生理、病理聯(lián)系，主張小兒抽動(dòng)癥應(yīng)肝脾肺同治。以上各醫(yī)家都是主要從肝、脾論治為主，病機(jī)為土虛木乘或木郁克土等，治療上多以健脾平肝為主。病機(jī)上，皆與脾相關(guān)，但一氣周流理論認(rèn)為中土之氣乃人體全身之氣運(yùn)行的動(dòng)力和樞紐，脾主升清，胃主降濁，若中土損傷，升降失常，則中氣難運(yùn)，周流不暢，而非單單是脾或者肝的單個(gè)臟腑問題；治療上，一氣周流理論更加強(qiáng)調(diào)健中土，恢復(fù)脾的功能，使氣機(jī)升降恢復(fù)正常，其他臟腑則正常循行。

3.3 從痰瘀論治的理論異同

鄭啟仲教授[21]認(rèn)為在治療本病，病機(jī)為五臟失和、氣機(jī)失調(diào)，痰瘀是病理產(chǎn)物，也是反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的主要病理因素，病理過程為各種因素導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，治療上平調(diào)五臟，痰瘀同治，以調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和五臟為核心。薛小娜[22]等認(rèn)為本病病機(jī)為痰濁閉阻清竅脈絡(luò)，瘀血滯遏經(jīng)脈，治療以祛痰通絡(luò)，化痰熄風(fēng)為主。汪受傳[23]認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理是陰?kù)o不足，陽動(dòng)有余，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中標(biāo)為風(fēng)火痰等病理因素。以上醫(yī)家都是從痰瘀論治本病，認(rèn)為五臟失和、氣機(jī)失調(diào)后產(chǎn)生痰濁等病理產(chǎn)物影響氣機(jī)的運(yùn)行，治療上多以化瘀通絡(luò)為主。一氣周流理論在其病機(jī)認(rèn)識(shí)上與之相比而言，相同點(diǎn)是痰瘀阻滯出現(xiàn)的氣機(jī)失調(diào)；不同點(diǎn)是一氣周流理論認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)的關(guān)鍵在于土濕水寒，其痰、瘀形成的過程為中土受損，全身氣機(jī)失調(diào)，脾虛不運(yùn)，水濕潴留，聚液成痰，失調(diào)日久后腎水不隨肝木左升濟(jì)心火，相火不隨肺金右降濟(jì)腎水，溫煦之力不足，推動(dòng)及溫煦血行無力，瘀血形成。治療上則強(qiáng)調(diào)中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，因“脾升則腎肝亦升”，側(cè)重補(bǔ)腎健脾，柔肝息風(fēng)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，6歲，2019年8月11日初診。因腹脹、厭食2年，點(diǎn)頭、縮頸、聳肩1年。其母代訴患兒2年前逐漸出現(xiàn)腹脹、厭食，進(jìn)食稍多則腹瀉，近1年逐漸出現(xiàn)頻發(fā)點(diǎn)頭，不自主縮頸、聳肩，夜臥露睛，偶有尖叫、甩手，曾在西安市兒童醫(yī)院治療后腹脹減輕，但縮頸、聳肩無明顯改善。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：(1)抽動(dòng)-穢語綜合征；(2)營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：(1)風(fēng)證(土氣壅滯，風(fēng)動(dòng)走竄證)；(2)疳積。治以健脾燥濕化痰，息風(fēng)止痙。處方：黨參12 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、砂仁(后下)5 g、陳皮10 g、天麻9 g、鉤藤(后下)9 g、 葛根9 g、桑枝9 g、僵蠶9 g、甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。囑家屬在生活中多陪伴孩子，加強(qiáng)與孩子的溝通，切勿隨意打罵，使孩子保持積極樂觀的心態(tài)。

2019年8月18日二診：經(jīng)治療1周腹脹減輕，食量增加，腹瀉停止，點(diǎn)頭、聳肩明顯減輕，尖叫、甩手未出現(xiàn)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)弦。調(diào)整方藥：去砂仁、葛根、桑枝、僵蠶，加全蝎(研末沖服)3 g、焦三仙9 g。7劑，水煎服，隔日服，連服14天。

2019年9月05日三診：點(diǎn)頭、聳肩未在出現(xiàn)。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。調(diào)整方藥：黨參12 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、天麻10 g、鱉甲9 g(先煎)、炒萊菔子10 g、雞內(nèi)金6 g、白芍9 g、甘草5 g。7劑，水煎服，隔日服，鞏固治療。

按 患兒腹脹、厭食2年，點(diǎn)頭、縮頸、聳肩1年，西醫(yī)診斷為：(1)抽動(dòng)-穢語綜合征；(2)營(yíng)養(yǎng)不良，屬中醫(yī)“風(fēng)證”“疳積”范疇。本病例患兒平素脾胃虛弱，脾胃升清降濁失常時(shí)易出現(xiàn)，脾失健運(yùn)時(shí)則不思飲食，日久土氣壅滯，被濕邪所困，則全身氣機(jī)運(yùn)行不暢。一方面，表現(xiàn)為脾胃被濕邪所困，運(yùn)化功能失常進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為進(jìn)食稍多則腹瀉；另一方面，水液代謝失常，痰濁乃生，痰氣互結(jié)，壅塞胸中，心神被蒙，可見胸悶易怒，喉發(fā)怪聲。土氣壅滯時(shí)，左路肝木升發(fā)受困，氣血運(yùn)行受阻，肝木則郁滯，肝風(fēng)挾痰上擾走竄，可見頭項(xiàng)、四肢、肌肉抽動(dòng)。中氣升降失常，肝木郁滯，挾痰上擾出現(xiàn)一系列頻發(fā)點(diǎn)頭，不自主縮頸、聳肩等表現(xiàn)。故辨證屬土氣壅滯，風(fēng)動(dòng)走竄證，治療上應(yīng)健脾燥濕化痰，息風(fēng)止痙。初診方中應(yīng)用異功散加減，方中黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，健運(yùn)中氣，為主藥，白術(shù)苦溫健脾燥濕，茯苓甘淡滲濕益脾，陳皮芳香理氣健脾，燥濕化痰，行氣化滯，共同恢復(fù)中氣升降?；純焊篂a日久，脾陽功能受損，加砂仁，性溫既能溫中化濕以溫脾陽化土濕，又能行氣以調(diào)氣機(jī)；加葛根入脾經(jīng)，鼓舞脾胃清陽上升；患兒甩手，肩臂氣血不同，加桑枝通達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)；患兒點(diǎn)頭、縮頸、聳肩等風(fēng)動(dòng)走竄證明顯，加天麻、鉤藤息內(nèi)風(fēng)兼祛外風(fēng)，僵蠶止痙、化痰散結(jié)；甘草健脾益氣兼調(diào)和諸藥。二診中患兒脾陽升清及運(yùn)化功能逐漸恢復(fù)，故腹脹減輕，食量增加，腹瀉停止，去砂仁、葛根；點(diǎn)頭、聳肩明顯減輕，甩手、尖叫未出現(xiàn)，去桑枝、僵蠶，加全蝎配伍息風(fēng)止痙，加焦三仙增強(qiáng)患兒脾胃運(yùn)化功能。三診抽動(dòng)癥狀基本消失，但脈沉細(xì)，繼續(xù)以異功散加減健脾益氣、行氣化滯鞏固治療，加鱉甲、天麻、芍藥滋陰息風(fēng)，萊菔子、雞內(nèi)金行氣除脹化滯。全方貫穿了補(bǔ)中氣燥土濕，使中氣升降恢復(fù)正常，一氣升降調(diào)和則四象運(yùn)行得暢，風(fēng)證得消。

5 結(jié)語

“一氣周流”理論重視培補(bǔ)中土，中土健旺則升降正常、陰陽平和，四象之氣周流無端。運(yùn)用“一氣周流”理論論治TS，無論土氣壅滯、肝木不暢或者腎虛水寒，皆因中土濕困所致，故治療時(shí)要重視復(fù)中土、暢氣機(jī)、平陰陽，使左升右降正常，疾病則愈。