蘇州市姑蘇區(qū)基層社區(qū)家庭病床工作服務(wù)開展情況

韓穎，趙宗權(quán)

（1.江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，江蘇 蘇州 215000；2.江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)平江新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

家庭病床屬于一種新型醫(yī)療護(hù)理模式，對(duì)推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度有重要作用，便于開展醫(yī)養(yǎng)融合工作，也對(duì)拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域有一定作用，能實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展需求[1]。家庭病床主要針對(duì)需要接受連續(xù)治療，同時(shí)需要依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，通過(guò)在患者加重設(shè)立病床，由制定醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行查床、護(hù)理以及治療等服務(wù)，并且需要將服務(wù)過(guò)程記錄在特定病歷上，屬于一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形式。早在1984年我國(guó)衛(wèi)生部就提出針對(duì)適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、護(hù)理、治療的患者，可在家庭中建立病床，并將其納入規(guī)范化管理當(dāng)中。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，家庭病床出現(xiàn)萎縮情況，各地區(qū)發(fā)展也不平衡，原因在于醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低；服務(wù)者收益微薄等[2]。本文主要以蘇州市姑蘇區(qū)為例，分析基層社區(qū)家庭病床工作服務(wù)開展情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料。姑蘇區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)31家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站17家。國(guó)家級(jí)示范中心2家，國(guó)家級(jí)群眾滿意機(jī)構(gòu)2家，省級(jí)示范中心5家，省級(jí)中醫(yī)藥特色中心3家，市級(jí)示范中心5家。

1.2 方法。采用回顧性分析方法調(diào)查分析蘇州市姑蘇區(qū)截止到2021年1月的基層社區(qū)家庭病床工作服務(wù)開展情況，對(duì)姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫相應(yīng)問(wèn)卷之后由衛(wèi)計(jì)委進(jìn)行審核，調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。

1.3 研究指標(biāo)。分析截止到2021年1月蘇州市姑蘇區(qū)基層社區(qū)家庭病床服務(wù)開展情況。

2 結(jié)果

蘇州市家庭病床服務(wù)起建于2004年，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，姑蘇區(qū)現(xiàn)有65周歲以上老年人約19.31萬(wàn)人，適合建立家庭病床的居民比較多，起步早。2016到2020年姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立家庭病床分別為535張、753張、825張、898張和1011張。

3 討論

家庭病房是為患者家庭建立病床，為患者提供特殊服務(wù)的一種方法，滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化形勢(shì)需求，便于社區(qū)患者得到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，能夠提升患者的基本醫(yī)療服務(wù)，是一種較為有效的醫(yī)療服務(wù)方式[3]。家庭病房的發(fā)展概況主要為：在20世紀(jì)50年代中期部分地區(qū)推行過(guò)家庭病房，家庭病房逐漸被認(rèn)為是一種有效的醫(yī)療服務(wù)方式，在1984年衛(wèi)生部將家庭病房服務(wù)納入到規(guī)范化管理當(dāng)中，但隨著社會(huì)發(fā)展家庭病房出現(xiàn)萎縮情況。近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷上升，國(guó)家逐漸重視基層衛(wèi)生服務(wù)水平，因此出臺(tái)一系列政策扶持基層衛(wèi)生服務(wù)，尤其是針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其中家庭病房屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，得到快速發(fā)展。

從家庭病房服務(wù)開展情況來(lái)看，目前許多研究都旨在研究上?；鶎由鐓^(qū)家庭病房開展情況，蘇州市姑蘇區(qū)可從中借鑒相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，從上海市家庭病床質(zhì)控管理體系上看，16個(gè)區(qū)當(dāng)中已經(jīng)有15個(gè)家庭病床質(zhì)控組，質(zhì)控專家團(tuán)隊(duì)相對(duì)完善，質(zhì)控內(nèi)容與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)均比較規(guī)范，且能結(jié)合質(zhì)控流程開展相應(yīng)的質(zhì)控工作，能最大限度保證家庭病床服務(wù)質(zhì)量。從上海家庭病房質(zhì)控情況可以得到以下經(jīng)驗(yàn)：①地方政府應(yīng)該要提供有效的家庭病房服務(wù)：從整體上看，上海市社區(qū)為居民提供比較豐富的家庭病床服務(wù)，從建設(shè)上看，家庭病床建床率符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。蘇州姑蘇區(qū)也應(yīng)該要予以家庭病房服務(wù)支持，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求上升壓力，根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示：家庭病床是上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類重要組成部分，將其應(yīng)用于老年慢病治療當(dāng)中效果顯著；②應(yīng)該要加大郊區(qū)家庭病房工作建設(shè)力度：從相關(guān)調(diào)查結(jié)果上看，有一部分社區(qū)家庭病房工作開展時(shí)間相對(duì)較短，因此經(jīng)驗(yàn)并不豐富，開展家庭病房服務(wù)的項(xiàng)目也比較少。從各區(qū)域的情況上看，中心城區(qū)開展家庭病床時(shí)間比較長(zhǎng)，服務(wù)質(zhì)量也更好，家庭病房服務(wù)項(xiàng)目更多，相比于郊區(qū)來(lái)說(shuō)明顯更好，因此在蘇州姑蘇區(qū)家庭病房服務(wù)開展過(guò)程中可以借鑒這一經(jīng)驗(yàn)，重視郊區(qū)家庭病房工作建設(shè)力度，通過(guò)有效手段增加病房服務(wù)項(xiàng)目，保證服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)加強(qiáng)郊區(qū)家庭病房人力資源建設(shè)等措施進(jìn)一步提升基層社區(qū)家庭病房服務(wù)能力與服務(wù)水平；③進(jìn)一步提升家庭病床服務(wù)功能與業(yè)務(wù)：從社區(qū)家庭病床服務(wù)情況來(lái)看，有個(gè)別社區(qū)家庭病床服務(wù)存在建床率低下等情況，尤其是在基層社區(qū)家庭病床服務(wù)建設(shè)當(dāng)中，無(wú)法為社區(qū)居民提供有效家庭病床服務(wù)。有研究表明：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式當(dāng)中，家庭病床服務(wù)有重要作用，對(duì)于高齡患者、無(wú)配偶患者以及日常生活功能低下患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)簽約上門護(hù)理或家庭病床服務(wù)可獲得良好的服務(wù)效果，且患者對(duì)家庭病床服務(wù)的需求也更高。蘇州市姑蘇區(qū)可通過(guò)完善相關(guān)政策進(jìn)一步推進(jìn)基層社區(qū)家庭病床服務(wù)項(xiàng)目，如肌力家庭病床醫(yī)生、予以醫(yī)保支持等，提升基層社區(qū)開展家庭病床服務(wù)的積極性。同時(shí)，地方相關(guān)部門也可以出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，進(jìn)一步減少高齡家庭病床患者醫(yī)保自付比例，有助于推動(dòng)基層社區(qū)家庭病床服務(wù)建設(shè)[4]。

目前姑蘇區(qū)為了能有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，更好的為社區(qū)居民提供健康管理服務(wù)，針對(duì)老齡化嚴(yán)重、對(duì)醫(yī)療服務(wù)社區(qū)依從性較高這些特點(diǎn)，姑蘇區(qū)比較關(guān)注老年群體，從而形成以家庭病床為延伸的家庭醫(yī)生創(chuàng)新工作模式。除此之外，姑蘇區(qū)針對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床工作服務(wù)還做出以下措施：①完善政策支持：根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)文件要求，加快標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，積極改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件。目前，全區(qū)范圍內(nèi)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)31家，“15分鐘健康服務(wù)圈”基本建成。結(jié)合《蘇州市家庭病床服務(wù)管理規(guī)定》四個(gè)規(guī)范性文件和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（家庭診療）價(jià)格目錄》的調(diào)整，完善人員績(jī)效考核，績(jī)效考核向簽約服務(wù)轉(zhuǎn)型傾斜；②推動(dòng)家庭病床發(fā)展：姑蘇區(qū)逐漸退出健康市民“531”篩查、居民健康檔案管理等家庭醫(yī)生簽約工作，從而進(jìn)一步推進(jìn)家庭病床建設(shè)，針對(duì)本地實(shí)際情況探索“醫(yī)養(yǎng)融合”姑蘇模式，針對(duì)不同養(yǎng)老模式需要予以不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步推動(dòng)家庭病床發(fā)展[5]；③完善上下聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制：姑蘇家庭病床服務(wù)工作是以增加總量、改善結(jié)構(gòu)、提高能力作為基礎(chǔ)目標(biāo)，從而引進(jìn)一批衛(wèi)生人才或培養(yǎng)衛(wèi)生人才，加快醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院寫作，建設(shè)一支以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，能進(jìn)一步推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院之間的醫(yī)聯(lián)合作體，從而實(shí)現(xiàn)基層與支援單位之間的專家坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等；④整合資源提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力：按照“整合資源、提高效率、方便百姓”的思路，建成社區(qū)—醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、社區(qū)影像遠(yuǎn)程診斷中心、社區(qū)衛(wèi)生臨床檢驗(yàn)集中檢測(cè)中心等項(xiàng)目。目前轄區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入社區(qū)影像遠(yuǎn)程診斷中心、集中檢測(cè)中心，實(shí)現(xiàn)居民居家享受三級(jí)醫(yī)院服務(wù)。穩(wěn)步實(shí)施醫(yī)療便民服務(wù)“一卡通”工程，整合醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)、社保、銀行信息資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)居民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)個(gè)人健康信息的實(shí)時(shí)共享，居民個(gè)人終身電子健康檔案的實(shí)時(shí)建立，達(dá)到了整合資源、降低成本、改善服務(wù)、提升管理的目標(biāo)[6]。

針對(duì)蘇州市姑蘇區(qū)的實(shí)際情況，姑蘇區(qū)建設(shè)特色家庭病床服務(wù)模式，具體內(nèi)容為：①?gòu)?qiáng)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)：姑蘇區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)都組建了家庭病床工作指導(dǎo)小組，覆蓋各種領(lǐng)域，協(xié)調(diào)互相之間的工作需求，如臨床、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、護(hù)理以及藥事管理等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)生、護(hù)師、藥師、健康管理師等，需要負(fù)責(zé)家庭病床管理[7]。全科醫(yī)生需要定期上門巡診，對(duì)患者提供針灸按摩理療以及外科換藥等治療服務(wù)，公共衛(wèi)生醫(yī)生需要定期上門對(duì)患者提供預(yù)防保健、心理咨詢以及健康咨詢等服務(wù)；護(hù)師需要對(duì)患者提供導(dǎo)管護(hù)理、灌腸護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理以及鼻飼護(hù)理等服務(wù)；藥師需要對(duì)患者提供藥物咨詢、上門送藥等服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)模式逐漸發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)化、流程化等，能讓患者有更多獲得感，從而享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)[8]；②規(guī)范服務(wù)流程：2016年，蘇州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)了《蘇州市家庭病床服務(wù)管理規(guī)定（修訂）》、《蘇州市上門服務(wù)醫(yī)療制度》等四個(gè)規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范家庭病床服務(wù)工作。姑蘇區(qū)也相繼出臺(tái)了《關(guān)于下發(fā)蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療制度的通知》和《蘇州市姑蘇區(qū)家庭病床服務(wù)管理規(guī)定》（試行）的通知》等多份文件，明確規(guī)范了上門服務(wù)的種類和流程，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)及家庭病床服務(wù)規(guī)范[9]；③優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵：相對(duì)于普通門診患者來(lái)說(shuō)，家庭病床患者病情更加復(fù)雜且嚴(yán)重，大部分患者都合并有多種慢性疾病，在病情不斷發(fā)展基礎(chǔ)上，病情存在階段性加重轉(zhuǎn)急等情況。姑蘇區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體能為患者提供高效、及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，便于隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，改善患者預(yù)后，為患者提供個(gè)性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)；在家庭病床建立期間，引入新型醫(yī)療設(shè)備，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診能為患者開展動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)工作，有助于監(jiān)測(cè)患者病情變化，結(jié)合患者實(shí)際情況合理調(diào)整患者的治療方案[10]；④充分利用信息化技術(shù)，助力上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：利用現(xiàn)代科技手段，減輕醫(yī)護(hù)人員出診負(fù)擔(dān)。全區(qū)普及使用移動(dòng)巡診包，利用一個(gè)雙肩包多層次全方位解決出診上門服務(wù)，涵蓋了家庭病床服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約隨訪、健康管理、遠(yuǎn)程門診甚至醫(yī)聯(lián)體的雙向轉(zhuǎn)診上下聯(lián)動(dòng)，不僅能采集患者的基本生命體征信息，還能現(xiàn)場(chǎng)開展血尿常規(guī)、心電圖、生化及超聲的檢查并當(dāng)場(chǎng)獲得檢查結(jié)果，方便了出診醫(yī)生及患者，更提高了患者的獲得感和滿意度[11]；⑤重視績(jī)效考核。蘇州市立醫(yī)院北區(qū)是蘇州市病案管理委員會(huì)主委單位，姑蘇區(qū)和市立醫(yī)院北區(qū)簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議書，專門成立家庭病床病案質(zhì)量管理小組，每季度對(duì)家庭病床病歷內(nèi)涵質(zhì)控，規(guī)范病史書寫及提升診療的業(yè)務(wù)能力[12]。同時(shí)，區(qū)社管中心制定績(jī)效考核方案，將家庭病床的建床數(shù)量及質(zhì)量納入績(jī)效考核，落實(shí)中心主任工作責(zé)任制。根據(jù)蘇州市物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委、人社局、財(cái)政局2016年共同發(fā)布的《蘇州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（家庭診療）價(jià)格目錄的通知》中明確，出診費(fèi)個(gè)人自費(fèi)40元/人次，醫(yī)?；鸢瓷鐓^(qū)門診一般診療費(fèi)支付10元/人次。姑蘇區(qū)將40元出診費(fèi)分配到上門服務(wù)團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核中，作為上門人員的績(jī)效來(lái)計(jì)入團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核。此外，2018年至2020年年時(shí)間，姑蘇區(qū)撥付117.26萬(wàn)元作為家庭病床的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。多項(xiàng)績(jī)效極大提高了上門服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的積極性[13]；⑥建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。因上門醫(yī)療環(huán)境特殊，在家中診療，服務(wù)時(shí)間和環(huán)境受到較大限制，不具備搶救設(shè)備和特殊治療條件，導(dǎo)致服務(wù)過(guò)程必然存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。姑蘇區(qū)出臺(tái)了《關(guān)于下發(fā)蘇州市姑蘇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療制度的通知》明確規(guī)定上門服務(wù)的規(guī)范制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，還加強(qiáng)上門服務(wù)團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)、提高專業(yè)技能；并且加強(qiáng)上門服務(wù)的醫(yī)療監(jiān)管，醫(yī)患雙方簽署服務(wù)協(xié)議書；同時(shí)為上門團(tuán)隊(duì)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，為醫(yī)患雙方提供必要的安全保障。

姑蘇區(qū)在家庭病房服務(wù)轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一方面積累較多經(jīng)驗(yàn)，但仍然存在一定的不足之處，首先是信息化技術(shù)支持[14]，目前預(yù)約上門服務(wù)仍然處于研發(fā)階段，不能大規(guī)模開展，需要相關(guān)部門與科技公司共同努力，并將其應(yīng)用于實(shí)際工作中不斷完善、改進(jìn)；其次預(yù)約上門服務(wù)并不能形成點(diǎn)單式預(yù)約號(hào)源，無(wú)法予以患者個(gè)性化服務(wù)種類，滿足患者服務(wù)需求[15]。

綜上所述，蘇州市姑蘇區(qū)的家庭病房服務(wù)工作截止到2021年1月已經(jīng)得到一定的成績(jī)，但其中仍然存在一些不足之處，未來(lái)發(fā)展中，姑蘇區(qū)將會(huì)著眼于資源整合、強(qiáng)化基層，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓居民享受到更便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。