泄瀉與痢疾鑒別源流探析

朱璐璐 鄺衛(wèi)紅 紀(jì)意純

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]234。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的傳染性疾病[1]242。先秦以來，泄瀉與痢疾混稱，直至宋代二者的鑒別才漸趨明顯。泄瀉與痢疾的鑒別貫穿著中醫(yī)理論知識學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，探討古代對泄瀉與痢疾鑒別認(rèn)識，有利于加深對泄瀉與痢疾的認(rèn)識，為臨床對泄瀉與痢疾的鑒別診治提供幫助。

1 先秦至隋唐時(shí)期-泄瀉與痢疾鑒別啟蒙時(shí)期

1.1 “泄”“痢”病名混稱

先秦時(shí)期，腹瀉類疾病由“腹不安”“河魚腹疾”“雨淫腹疾”等泛指代稱發(fā)展到“注泄”“唐(溏)泄”等具有特指意義的命名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]對泄瀉的表達(dá)頗為豐富，如“濡瀉”“鶩溏”“飧泄”“暴注下迫”等，其認(rèn)為泄瀉發(fā)病與風(fēng)、寒、濕、熱相關(guān)，內(nèi)因關(guān)乎情志、飲食?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論篇》[2]52,58《素問·至真要大論篇》[2]942,978提出的“腸澼”“赤白”“赤沃”可見腹瀉、便下膿血、里急后重等癥狀，因此被認(rèn)為是痢疾代稱，書中認(rèn)為其發(fā)病與飲食起居不當(dāng)、發(fā)病日久相關(guān)。《難經(jīng)》[3]提出“五泄”病名及臨床表現(xiàn)，其中胃泄、脾泄、大腸泄屬于泄瀉，“溲而便膿血”的小腸泄、“里急后重”的大瘕泄屬于痢疾范疇。

隋唐時(shí)期二者命名承漢代叫法，多以“泄(瀉)利”代泄瀉，彼時(shí)俗字、通假字的應(yīng)用普遍，“利”與“痢”?；煊帽硎拘篂a?！吨T病源候論》[4]立“痢病諸侯”卷談?wù)撔篂a與痢疾，卷中對“痢”命名達(dá)十余種，參考原文可知血痢候、水谷痢指泄瀉，而膿血痢、冷熱痢、休息痢等指痢疾。巢元方認(rèn)為下利與外感寒熱邪氣，以及內(nèi)在臟腑如脾胃、腎、大腸、三焦之虛實(shí)變化相關(guān)，且對具體類型泄瀉與痢疾的病因和證候做出了闡述，為后世泄瀉與痢疾鑒別提供了參考。孫思邈《備急千金要方》提出經(jīng)典的“冷、熱、蠱、疳”四痢[5]304，認(rèn)為治療痢疾非難事，世人難治原因在于延誤病情，胃氣漸弱，心氣不足，飲食不化，故瀉下無度。

1.2 “泄”“痢”治法并論

在用藥方面，《金匱要略》[6]將泄瀉與痢疾同歸于泄利、下利中討論，立“嘔吐噦下利病脈證”篇，創(chuàng)制葛根芩連湯、大承氣湯、白頭翁湯、桃花湯等經(jīng)典治下利方劑，首次實(shí)現(xiàn)泄瀉和痢疾理法方藥的綜合闡述。《備急千金要方》列舉豐富的泄痢治療方藥，包括治療熱痢篇下的白頭翁湯、黃連湯、溫脾湯[5]307，冷痢篇下的大桃花湯、烏梅丸、七味散[5]309-310，繼承和改良了《傷寒雜病論》的經(jīng)典方劑，集中體現(xiàn)該時(shí)期治泄痢有著寒溫并用、通澀兼施、顧護(hù)胃氣的特色。

1.3 “泄”“痢”區(qū)別解析

先秦至隋唐時(shí)期雖將泄瀉與痢疾混稱，但分析該時(shí)期代表著作可知，泄瀉病因病機(jī)主要是風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲為主，情志、飲食、稟賦亦可致病，發(fā)病與大小腸、脾胃、腎、肝相關(guān)；痢疾發(fā)病在外為感受風(fēng)寒熱邪氣，在內(nèi)為飲食不節(jié)、脾胃虛弱，邪氣客于腸間而發(fā)病，更加強(qiáng)調(diào)熱邪在發(fā)病中的作用。本時(shí)期泄瀉和痢疾的臨床實(shí)踐逐漸豐富，泄瀉的治療注重祛除外感邪氣和調(diào)理脾胃，痢疾的治療重視區(qū)分寒熱性質(zhì)，啟用了地榆、馬藺子、黃柏等藥清熱止血。

在先秦至隋唐時(shí)期，先賢開始逐步了解腹瀉類疾病，此時(shí)多數(shù)著作將泄瀉與痢疾混為一談。雖然先秦至隋唐時(shí)期整體仍將痢疾歸于泄瀉的范疇討論，但對泄瀉與痢疾在病名、病因病機(jī)、分類、癥狀表現(xiàn)與治法方藥等方面的區(qū)別認(rèn)知為后世區(qū)分泄瀉和痢疾奠定了基礎(chǔ)。

2 宋金元時(shí)期-泄瀉與痢疾鑒別初立時(shí)期

2.1 “泄”“痢”病名始分

宋金元時(shí)期醫(yī)學(xué)流派林立，對泄瀉與痢疾的代稱較為豐富多樣。本時(shí)期首次出現(xiàn)“泄瀉”和“痢疾”用詞，但該時(shí)期未廣泛承用，尚可見“洩利”“鶩泄”“水恣泄”“腎泄”等表示泄瀉，“滯下”“腸辟”“下痢”“泄痢”表示痢疾。

《三因極一病證方論》[7]首立“泄瀉”之篇，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下屬“泄利”，血便、注下屬“滯下”，應(yīng)鑒別“泄利”與“滯下”?！短交菝窈蛣┚址健ふ撔沽“Y候》[8]將泄瀉、痢疾分而論之，認(rèn)為泄瀉分傷食、非傷食、吐瀉合并三者；痢疾由飲食傷脾，冷熱相搏而成，冷氣相搏則大便色白，熱氣相搏其色赤。

2.2 “泄”“痢”病機(jī)各有側(cè)重

宋金元時(shí)期醫(yī)家強(qiáng)調(diào)濕邪致瀉的重要性。張從正認(rèn)為風(fēng)、暑、濕、火、燥、寒六種邪氣均可致泄瀉，而六邪之中尤重濕邪，濕邪常兼其他五種邪氣導(dǎo)致泄瀉，如暑濕則脾泄，見腹脹滿，泄瀉，或伴嘔逆；熱濕則腸泄，可見便膿血，少腹痛。朱丹溪認(rèn)為濕邪致瀉是泄瀉主要病機(jī)，“泄瀉者，水濕所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動(dòng)乎脾濕”[9]，強(qiáng)調(diào)濕邪對泄瀉發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的重要影響。

該時(shí)期提出的積滯致痢一說影響深遠(yuǎn)。陳自明認(rèn)為痢疾因“外感寒、暑、燥、濕、風(fēng)之氣而傷于脾胃，脾胃既虧，而又內(nèi)傷飲食，飲食不能克化，致令積滯而成滯下”[10]，提出外感內(nèi)傷引起飲食積滯，發(fā)為痢疾。楊士瀛補(bǔ)充“積，物積也；滯，氣滯也”[11]，飲食積滯欲出，因氣滯不得順暢排出，所以見下墜里急，突發(fā)突止，次數(shù)繁多。

2.3 “泄”“痢”遣方用藥有別

參苓白術(shù)散和痛瀉要方是宋金元時(shí)期治療泄瀉的經(jīng)典方劑，廣泛沿用至今。參苓白術(shù)散以人參、白術(shù)、茯苓為君藥，著力于健脾益氣，滲濕止瀉。痛瀉要方運(yùn)用白術(shù)、陳皮燥濕利水，更用防風(fēng)點(diǎn)睛，以風(fēng)勝濕，共奏補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉之旨。二方體現(xiàn)彼時(shí)醫(yī)家對濕邪致瀉和病在脾胃的深刻認(rèn)識。劉完素提出“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”[12]的治痢原則，創(chuàng)制的芍藥湯為調(diào)氣和血的代表方。本時(shí)期痢疾治療上更加廣泛運(yùn)用健脾藥、行氣藥和活血藥[13]，與積滯致痢學(xué)說一脈相承，又反映醫(yī)家重視固護(hù)脾胃正氣。

宋金元時(shí)期醫(yī)家對泄瀉及痢疾開始有所區(qū)分，對泄瀉與痢疾的病機(jī)認(rèn)識更加充分和完善，在泄瀉認(rèn)識主要進(jìn)步體現(xiàn)在愈加重視濕邪致瀉，對痢疾的認(rèn)識加深主要體現(xiàn)在積滯致痢的提出，代表性方藥的創(chuàng)制與病機(jī)的認(rèn)識進(jìn)步相互呼應(yīng)、相互印證。宋金元時(shí)期是泄瀉與痢疾理論發(fā)展的重大轉(zhuǎn)折，但時(shí)人對泄瀉與痢疾的甄別尚未達(dá)成普遍共識，對鑒別要點(diǎn)的提煉欠缺完善。

3 明清時(shí)期-泄瀉與痢疾鑒別成熟時(shí)期

3.1 “泄”“痢”形成專指

明清時(shí)期，泄瀉的命名逐漸統(tǒng)一化，代表性著作多以“泄瀉”記載和立說。吳謙總結(jié)“大瘕泄”“小腸泄”“腸澼”“滯下”均為“古痢之名”[14]，高度概括明清時(shí)期對痢疾命名統(tǒng)一化趨勢。泄瀉與痢疾的病名發(fā)展都經(jīng)歷了由博至簡、由雜至統(tǒng)的過程，到明清時(shí)期命名的基本統(tǒng)一意味著對泄瀉與痢疾認(rèn)識的加深、鑒別的明晰。

3.2 明確“泄”“痢”之鑒別

明清時(shí)期醫(yī)家明確指出泄瀉與痢疾在癥狀上的鑒別要點(diǎn)。王肯堂提出“泄瀉之證，水谷或化或不化，并無努責(zé)，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人。”[15]《癥因脈治·泄瀉論》曰：“泄瀉之癥……不雜膿血……若帶稠粘之積，則是痢疾，而非泄瀉之癥矣。”[16]各家敘述稍有不同，但他們的落腳點(diǎn)均以大便中是否夾膿血、是否有里急后重感作為泄瀉和痢疾鑒別要點(diǎn)。

3.3 “泄”“痢”病因病機(jī)成形

明清時(shí)期醫(yī)家對泄瀉與痢疾病機(jī)的認(rèn)識趨向完善。在泄瀉病上，眾醫(yī)家認(rèn)為濕邪是泄瀉發(fā)病的根本，相兼其他病邪如風(fēng)、寒、暑、熱等邪氣共同發(fā)病，內(nèi)因與飲食、情志、稟賦、痰飲、瘀血等相關(guān)。以上病因?qū)е缕⑽高\(yùn)化失職，小腸清濁不分，大腸傳導(dǎo)失常，水濕下注腸間，故見泄瀉。對于痢疾病，明清時(shí)期醫(yī)家承先賢之意，認(rèn)為外感風(fēng)、寒、熱、濕、毒邪，內(nèi)有飲食積滯，脾胃虛弱引起痢疾，又總結(jié)痢疾病機(jī)為濕熱、寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導(dǎo)，凝滯氣血，脂膜血絡(luò)受損，故見腹痛腹瀉、便下赤白膿血、里急后重之象。部分醫(yī)家闡述了泄瀉與痢疾的在病機(jī)上的鑒別。《醫(yī)學(xué)讀書記》[17]提出痢疾和泄瀉病性有不同，泄瀉偏寒，痢疾偏熱，但二者均有濕邪作祟。張景岳認(rèn)為泄瀉由中焦脾胃濕濁分于小腸，水谷不分，而痢疾為下焦肝腎大腸之失，脂血敗壞。

3.4 “泄”“痢”治法漸繁

明清時(shí)期泄瀉與痢疾的辨證論治進(jìn)入總結(jié)階段，該時(shí)期各醫(yī)家選方用藥雖廣泛，但創(chuàng)制新方相對較少，在歸納治法方面較為突出。李中梓“治泄九法”的提出標(biāo)志著中醫(yī)對泄瀉病證從理論到臨床治療規(guī)律的認(rèn)識已趨于完善，此九法即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，不僅用于不同病性的泄瀉，又貫徹泄瀉病治療始終，有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。明清時(shí)期在痢疾的治療上更注重先解表后治里，固護(hù)胃氣，久痢更重視調(diào)脾腎?！稌r(shí)病論》[18]總結(jié)治痢五法：“培中瀉木法”治風(fēng)痢，“補(bǔ)火生土法”治虛痢，“暖培卑監(jiān)法”治水谷痢，“補(bǔ)中收脫法”治痢后氣虛下陷，“通利州都法”治療濕熱痢。

明清時(shí)期，泄瀉與痢疾的命名逐漸統(tǒng)一，代稱特指性增強(qiáng)，二者的鑒別要點(diǎn)明確提出，病因病機(jī)的探討趨向完善，治則治法得到高度總結(jié)，理論與實(shí)踐認(rèn)知得到當(dāng)時(shí)醫(yī)家廣泛認(rèn)可，又貼近現(xiàn)世對二者的認(rèn)識，標(biāo)志著泄瀉與痢疾在明清時(shí)期理論認(rèn)知的完善，二者的鑒別也走向成熟。

4 梳理泄瀉與痢疾鑒別源流具有現(xiàn)實(shí)意義

泄瀉與痢疾是中醫(yī)界學(xué)者討論較多的疾病，有學(xué)者對二者病名的源流進(jìn)行了考證[19-20]，亦有分別對泄瀉或痢疾的病機(jī)、治法進(jìn)行溯源[21-22]，但對泄瀉與痢疾的鑒別源流進(jìn)行系統(tǒng)梳理的文獻(xiàn)仍較欠缺。理清二者的鑒別源流，對泄瀉類疾病的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐均具有一定價(jià)值。泄瀉和痢疾在歷代被混稱，病因病機(jī)、治法用藥都有所相似，因此其鑒別診斷在臨床上更是具備特殊意義。自先秦至明清，歷代醫(yī)家經(jīng)過理論探討與實(shí)踐積累，逐步完善對泄瀉和痢疾的認(rèn)識，二者辨證論治也漸成體系。本文嘗試梳理泄瀉與痢疾鑒別的源流，分析歷代泄瀉與痢疾鑒別過程，寄望有助于當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)先賢辨治泄瀉與痢疾的理論和經(jīng)驗(yàn)，為二者的臨床鑒別及治療提供借鑒。