《儒門事親》對王冰四病因學說的繼承和發(fā)展

梁壯 李良松

張子和及其門人所做的《儒門事親》[1]，歷來被認為是金元時期獨特的一部著作。張氏一門在書中獨抒己見，在繼承家傳和私淑河間的基礎上創(chuàng)造性地診病和用藥，特別是汗吐下三法的應用，尤令后學驚嘆。但其與正統(tǒng)中醫(yī)學的格格不入又使后來者對其贊譽者多，實踐者少，能深入門徑繼承者更是稀缺，由此又使得單薄的《儒門事親》并未得到與其地位相當的重視和研究。關于張子和，歷來學界的研究熱點均集中在汗吐下三法的闡述，或者是著眼于心理療法的嘗試[2]，或者是偏重在外治法中。誠然，以上研究均是攻邪學派最為重要的學術部分，其現實性意義與臨床意義也最為重大；不過作為張子和研究的基礎，其生平考證和醫(yī)學觀點的完整構建也有著關鍵意義；特別是張子和各類獨特醫(yī)學思想的來源與演變，學者目光的投入很少。本文即屬于此類，以張子和病因學說為主題，以王冰四病因說對張子和病因學說的影響和張子和學派對該理論的發(fā)展為著眼點，補充相關問題的不足。

1 王冰四病因學說概述

1.1 被主流學界邊緣化的一種病因分類

從《內經》病因學說，到《金匱要略》的“不越三條”說，再到陳無擇的“三因說”，這種內因、外因、不內外因的三因論是中醫(yī)病因學說的歷史發(fā)展的主線[3]。三因論直截了當，配適臨床，因此被中醫(yī)學界廣泛接受。但三因說亦因精要而有所不足，且這種不足在唐代已有所顯露。針對這種不足，王冰提出了自己對病因的理解，也就是四病因學說。在《重廣補注黃帝內經素問》[4]對《至真要大論》“非調氣而得者，治之奈何？有毒無毒，何先何后，愿聞其道”一條的注釋中，王冰完整提出了自己的四病因學觀點：

夫病生之類，其有四焉：一者始因氣動而內有所成；二者不因氣動而外有所成；三者始因氣動而病生于內；四者不因氣動而病生于外。夫因氣動而內成者，謂積聚癥瘕、瘤氣癭起、結核癲癇之類也；外成者，謂癰腫瘡瘍、痂疥疽痔、掉瘛浮腫、目赤瘭胗、胕腫痛癢之類也；不因氣動而病生于內者，謂留飲澼食、饑飽勞損、宿食霍亂、悲恐喜怒、想慕憂結之類也。生于外者，謂瘴氣賊魅、蟲蛇蠱毒、蜚尸鬼擊、沖薄墜墮、風寒暑濕、斫射剌割棰樸之類也。

如此四類，有獨治內而愈者；有兼治內而愈者；有獨治外而愈者；有兼治外而愈者；有先治內后治外而愈者；有先治外后治內而愈者；有須齊毒而攻擊者；有須無毒而調引者。凡此之類，方法所施，或重或輕，或緩或急，或收或散，或潤或燥，或軟或堅。方士之用，見解不同，各擅己心，好丹非素，故復問之者也。

“夫病生之類”，即疾病發(fā)生的類型，可見其分類以疾病的發(fā)生機制為核心。本段既包含病因分類，又包括基于四種病因分類的治療原則。病因分類的方法有兩層邏輯。首先依照疾病發(fā)生位置分為內外兩類，內則有氣動，外則無氣動，有論者認為[5]“氣動”是指疾病形成過程中有臟腑氣機的變動，但王冰在后文舉例中又認為“外有成”為氣動，“病生于內”也有“不因氣動”的情況，那么氣動就不應該指內臟氣機的還變，故筆者認為此則“氣動”應該是氣機凝滯之意，這一矛盾在《儒門事親》中被妥善解決。在內外基礎上王冰又依據是否“有所成”劃分為兩類，“有所成”指疾病表現出了積聚現象，如此則將病因分為內有成、外有成、生于內、生于外四種。為了輔助說明，王冰還一一列舉了四病因所統(tǒng)攝的疾病。“內有所成”是體內形成了有形之物，如痰飲、瘀血等并病理產物，進而導致積聚、癭瘤等疾??；“外有所成”是體外形成了有形之物，如癰腫瘡瘍、痂疥疽痔等外科疾患；“病生于內”是七情勞倦等因素導致等的體內疾患；“病生于外”則是因為六淫、外傷等原因引起的外科疾患。如此將疾病分為四類，這就是王冰的四病因學說。

之后王冰還在此之上提出了對于四類病因的治則。王冰并未對每一類病因分別給出治療意見，而是按照“獨和兼”“內和外”“先和后”“有毒和無毒”四個維度勾勒出八種治療方法，這些方法在又在輕重緩急、收散潤燥之類上有所區(qū)分。同時，王冰又認為臨床思想的一大準則為“見解不同，各擅己心”，即按照臨床面臨的不同情況，基于各自的理解，作出自己的判斷。這種學術風氣的提倡與攻邪派的精神暗合，更容易被其接受，而這些治法所包涵的具體方藥，也將在攻邪派手中具體和完善起來。

1.2 四病因說的內涵解讀和后世評價

中醫(yī)病因學分類大的準則，主要是依照發(fā)病機制和致病因素兩類。前者的典型，如張仲景《金匱要略》[6]：“千般災難，不越三條：一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”后者如宋代陳無擇《三因極一病證方論》[7]的“三因學說”：“六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因?！眱烧呦嘟Y合，便是三因說的本質構成。

四病因說相較于以上兩種著名的病因分類，同樣重視內、外之分，但四因說之內外，在“有所成”兩類則以發(fā)病位置的內外區(qū)分，即體內疾病與體表疾病的區(qū)別，而“生于”兩類則以病因來源劃分。這種雜糅“發(fā)病機制”和“致病因素”的分類方式，是將病因、病位和病機結合在一起考量，因此在舉例上，前兩類以疾病為例，后兩類則以病因為例，存在一定的標準混亂問題，更像是一種張仲景學說與陳無擇學說的綜合(盡管王冰處于兩人之間)，這可能是四病因說無法被主流學界接受的重要原因之一。從分類的結果來看，內、外、不內外三因分別被調置到第三、四類，四病因前二類且并未包涵基本的病因內容。由此王冰對不同病因和疾病的重視程度就與傳統(tǒng)中醫(yī)的學術主流產生差異，比如作為病因主體的六淫七情，僅占四病因內容的一小部分，相反大量外科疾病被著重提出，這可能反映了王冰醫(yī)學思想不同于古代重視內科的主流學術氛圍，這兩者在內在精神實質上也有著不小的差異?？梢哉J為四病因說雖符合其一定學術理論邏輯，但距離臨床實際較遠，而王冰本人又未留下臨床經驗，故很難造成實質影響。

總之，四病因學說是一種相當獨特的病因學說，因此后世醫(yī)家雖有所記述，但很少將其作為臨床指導思路。比如張元素在《醫(yī)學啟源》[8]中論述“四因之病”時，認為“外有風寒暑濕，天之四令，無形者也；內有饑飽勞逸，亦人之四令，有形者也”，依王氏之論將疾病劃分為四類，并據醫(yī)理糾正王注。明代皇甫中在《明醫(yī)指掌》[9]中，首卷“病機賦”引用王冰四因論，并認為“病之所起,樞機不越乎四因”，高度評價王冰之論。真正繼承王冰思想并有所發(fā)展的，是《儒門事親》和張子和學派?！度彘T事親》是將王冰思想全面運用并加以總結完善的難得例證，對理解張子和學派的獨特學術思想也大有幫助。

2 《儒門事親》的“十形”學說與內外四形

張子和學派的病因學說，完整地保存在《儒門事親》之中，形成了獨特的“十形”理論?！度彘T事親》“十形”為《儒門事親》卷六、七、八之總稱，此三卷皆為臨床病案，分列為風形、暑形、火形、熱形、濕形、燥形、寒形、內傷形、外傷形、內積形、外積形。前六者為六淫之氣致病，后四者為四因學說的化用，合而為十，故稱為“十形”。這種按照病因分類的病案體例，相當獨特。與三因論相比，外因六淫被突出放大，內因和不內外因則被安排入內外四形之中；與四病因相比，雖然繼承了四因的成果，但又將“生于外”的風雨寒暑部析出，獨立為六形?？梢哉f張子和的病因學說綜合參考了三因與四因的分類方式，又結合自身的臨床特點，特別看中外感邪氣，這與張氏善用汗、吐、下祛邪三法的學術主張和臨床風格是一致的。本節(jié)主要探討張子和內外四形的主要內容以及與王冰四病因的對應關系。

2.1 內傷形

內傷形對應四病因之三：“病生于內”，所述案例包括因憂結塊一百、病怒不食一百一、不寐一百二、驚一百三、兒寐不寤一百四、孕婦下血一百五、收產傷胎一百六、懷恐脅痛一百七、背疽一百八、肺癰一百九、咽中刺塞一百十、誤吞物咽中一百十一、腸下血一百十二、水腫睪丸一百十三、伏驚一百十四共十五個病案。內傷形病案中，多處用情志療法，歷來為學者所重視。段雷等[10]總結了“內傷形”中情志療法的應用經驗。其中“驚一百三”為著名的衛(wèi)德新之妻一案，其對“驚者平之”理論的使用歷來為人所稱道[11]。試以“懷恐脅痛一百七”為例：

洛陽孫伯英，因誣獄，妻子被系，逃于故人，是夜覺胃脅痛，托故人求藥。故人曰：“有名醫(yī)張戴人適在焉，當與公同往?！睍r戴人宿酒未醒，強呼之。故人曰：“吾有一親人，病，欲求診?！贝魅烁舸巴姴⒃唬骸按斯篌@恐。”故人曰：“何以知之？”戴人曰：“面青脫色，膽受怖也?！焙髸饽顺觯礁娲魅?。

此例乃受驚出逃，懷疑心重所致胃脅疼痛，戴人以面色診之，可謂妙絕。

2.2 外傷形

外傷形對應四病因之四：“生于外者?！惫灿涊d孕作病治一百十五、杖瘡一百十六、落馬發(fā)狂一百十七、太陽脛腫一百十八、足閃肭痛一百十九、膝肭跛行一百二十共六個病案。本類病案稀少，可舉例者如“落馬發(fā)狂一百十七”一案：

一男子落馬發(fā)狂，起則目瞪，狂言不識親疏，棄衣而走，罵言涌出，氣力加倍，三、五人不能執(zhí)縛。燒符作醮，問鬼跳巫，殊不知顧；丹砂、牛黃、犀、珠、腦、麝，資財散去，室中蕭然。不遠二百里，而求戴人一往。戴人以車輪埋之地中，約高二丈許，上安之中等車輪，其輞上鑿一穴，如作盆之狀，縛狂病患于其上，使之伏臥，以軟襯之，令一大人于下，坐機一枚，以捧攪之，轉千百遭。病患吐出青黃涎沫一、二斗許。繞車輪數匝，其病患曰：“我不能任，可解我下?！睆钠溲远庵?。索涼水，與之，冰水飲數升，狂方罷矣。

本案雖為一狂病，實為落馬所致，屬于“沖薄墜墮”之屬，故子和置于外傷形中，殊為允當。而其不用針藥，卻以機巧方法催其吐痰，更是一般醫(yī)者所不能想。

2.3 內積形

內積形對應四病因之“始因氣動而內有所成”。本部分所論較多，包括杖瘡入水一百二十一、傷冷酒一百二十二、心下沉積一百二十三、茶癖一百二十四、腹脹水氣一百二十五、氣一百二十六、胸膈不利一百二十七、冷疾一百二十八、積塊一百二十九、肥氣積一百三十、伏瘕一百三十一、停飲一百三十二、積氣一百三十三、沉積疑胎一百三十四、是胎非積一百三十五共十五個病案。本形以內有積聚為主，故戴人頻用吐法，段雷等[12]又總結了《儒門事親》“內積形”的吐法應用。張子和尤精辨水飲瘀血之病，如“伏瘕一百三十一”：

汴梁曹大使女，年既笄，病血瘕數年。太醫(yī)宜企賢，以破血等藥治之，不愈。企賢曰：“除得陳州張戴人方愈?！币蝗?，戴承語至汴京，曹大使乃邀戴人問焉。戴人曰：“小腸遺熱于大腸，為伏瘕，故結硬如塊，面黃不月?！蹦擞糜啃怪ā的曛?，不再旬而效，女由是得聘。企賢問誰治之？曹大使曰：“張戴人?！逼筚t立使人邀之。

此案太醫(yī)以瘀血論治，不得其效，戴人明辨其為小腸之熱遺轉大腸，阻礙全身氣機，故用吐下之法，則效如桴鼓，可謂良醫(yī)也。

2.4 外積形

外積形對應四病因第二類“外有所成”者，收錄瘤一百三十六、膠瘤一百三十七、癭一百三十八、痔一百三十九共四個病案，為最少一部分。內外之積，子和多用吐下之法，如“癭一百三十八”：

新寨婦人，年四十余，有癭三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，癭已半消，次服化癭之藥，遂大消去。夫病在上者，皆宜吐，亦自有消息之法耳。

中年婦女之癭瘤，戴人以鹽湯探吐，汗吐下合用，加之藥物治療，效果甚為顯著。本案具有鮮明的攻邪學派特色。

3 《儒門事親》對四病因學說的繼承和發(fā)展

3.1 對四病因理論的完整記載

《儒門事親》卷十四被論者認為是張子和門人整理，內容應是子和教授學徒所用文本，故引用諸醫(yī)籍，內容駁雜，但思想一以貫之，可以反映子和的學術觀點。此卷“四因”篇完整地引用了四病因說的內容。相比王冰原文，有些差別僅僅在字句之間，如王冰“有須齊毒而攻擊者”句改為“有須解毒而攻擊者”；有些差別則比較明顯，主要是對于“氣動”的理解。前述王冰之論，已談及矛盾之處，而在《儒門事親》引用本段時，改為：“夫病生之類，其有四焉：一者，始因氣動而內有所成；二者，始因氣動而外有所成；三者，不因氣動而病生于內；四者，不因氣動而病生于外?！边@樣“氣動”就成為了有所成的原因，即此處之氣為凝滯之氣，這一改動簡潔而有效地解決了相關矛盾。

除卷十四完整地記述了王注的內容外，《儒門事親》還在卷二“凡在下者皆可下式十六”，卷五“魚刺麥芒五十六”“落馬墜井六十”，卷十“撮要圖”，卷十一“外傷治法”等篇目論及或引用四病因學說，可見子和對其之重視。

3.2 四形對四病因的發(fā)展

《儒門事親》發(fā)揮子和學派好奇尚意的學術風氣，將四病因學化用到了診斷與治療之中。但《儒門事親》在使用吸收四病因說時并未全盤照搬，而是根據臨床實際做了適當的調整，以臨床實際和診治經驗發(fā)展了王冰理論。

以內外四形所載病案對比王冰所舉可以發(fā)現張氏的改進方式。內傷形相比“病生于內”包括的“留飲澼食、饑飽勞損、宿食霍亂、悲恐喜怒、想慕憂結”，關乎情緒者大為增加，則子和重視情志致病可見一斑。外傷形與王冰“生于外者”的“瘴氣賊魅、蟲蛇蠱毒、蜚尸鬼擊、沖薄墜墮、風寒暑濕、斫射剌割棰樸”相比，子和將風寒暑濕等六淫邪氣析出，保留剩下的各種屬于三因中“不內外因”的致病因素；內積形上，王冰所論“始因氣動而內有所成”僅以“積聚癥瘕、瘤氣癭起、結核癲癇之類”等以病癥舉例，而張子和則更加明確地說明內積之物，包括水飲、瘀血、痰涎、內熱、茶酒等內外可致體內積聚的因素，相比王冰是一大進步；外積形對比“外有所成”的“癰腫瘡瘍、痂疥疽痔、掉瘛浮腫、目赤瘭胗、胕腫痛癢之類”，除痔外，剩余三案則接近于“內有所成的”的“瘤氣癭起”一類，概因張子和遵“諸痛癢瘡，皆屬于心”之旨，將瘡瘍之類納入火熱病范圍內，而癭瘤表現于外，故歸于外積形之中。

綜上，張子和憑多年臨床經驗，完善了王冰學說的不足，改變了四病因只停留在理論層面的狀況，并與獨立的外感六形相結合，形成了以六淫、四形為主體的十形理論，為中醫(yī)病因發(fā)展做出了獨特貢獻。

3.3 對王冰方劑理論的發(fā)揚

《儒門事親》不僅繼承和發(fā)展了四病因說，還對王冰的“內外獨治兼治”治則進行了發(fā)揚。書中卷十二《三法六門》在記載了汗吐下三法的代表方劑，又按照“十形三療”之順序，羅列了風門、暑門、濕門、火門、燥門、寒門及兼治于內者、兼治于外者、獨治于內者、獨治于外者十類方劑。后四者的分類方式少見與其他醫(yī)籍，顯然是張子和學派從王冰獨兼之法中的得來。

兼治于內者包括大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡飲子、防風當歸飲子、白術湯；兼治于外者包括桂苓湯、麻黃湯、升麻湯、五積散、青衿散；獨治于內者包括陷胸湯、大黃丸、備急丸、枳殼丸、蓮殼散、木香檳榔丸、導飲丸、五香連翹散、四物湯、當歸散、葛根散、定志丸、檳榔丸、瞿麥散；獨治于內者包括治氣積方、青金散、拔毒散、水澄膏、 魚膽丸、金絲膏、生肌散、赴筵散、麝香玉線子、化癭丹、通氣丸、消毒散、煮肝散、枯瘤方、黃膏、木香檳榔散、陽起石散、鉛白霜散、雄黃散、化斑湯。所載方劑體例一致，均簡要地敘述主治、組成和用法，四類各舉一例，以見體例與分類標準：

兼治于內者：白術湯 治孕婦痢嘔吐血。白術黃芩當歸(各等分)上為末。每服二、三錢，水煎，食前服。

兼治于外者：青衿散 治咽喉。益元散加薄荷、青黛，生蜜丸如彈子大。噙化。

獨治于內者：蓮殼散 治血崩。棕皮(燒灰)蓮殼(燒灰存性，二味各半兩)香附(三兩，炒)上為末。米飲調下三、四錢，食前。

獨治于外者：化癭丹 治贅。海帶海藻海蛤昆布(以上四味皆焙)澤瀉(炒)連翹(以上并各等份)豬靨羊靨(各十上為細末，蜜丸，如雞頭大。臨臥噙化一、二丸。

通過以上方劑，可以大致看出其劃分規(guī)律，“內外”區(qū)分其主治內科與外科疾病，“兼獨”則概括其應用范圍，“兼治”多為用途廣泛的方子，而“獨”則大多是效果肯定而局限的專病專方，這是對王冰內外獨治兼治的深刻理解。

4 討論

通過上文可知，《儒門事親》中有大量使用四病因說之處，且并非完全是王冰的復現，理論上和臨床上均有了很大的完善和補充。四病因學說自王冰注釋后并不被重視，少有理論發(fā)展，有其自身的理論原因。雖然可能是由于學術精神和觀點上的接近，在醫(yī)家異類《儒門事親》中得到了長足發(fā)展，成果儼然，但仍無法得到更多的關注和理解，甚至張子和研究中也少有論及。顯然四病因學說這種稍顯刻板的分類方法，既距離臨床實際稍遠，又無法取得對三因說的理論優(yōu)勢。自《內經》發(fā)展而來的七情(九氣)和六淫，構成了內因、外因的主體內容；稍加修飾后形成的三因學說，很容易融入主流理論框架被并大多數醫(yī)家所采納，而像四病因學說則并未有這樣的淵源，缺乏歷史積累的支撐。《儒門事親》之于四病因說，更像四百年后一聲孤獨的回應。