痰飲理論的沿革及代表方的演變

龐大承 張碩 潘彥舒

痰飲不僅是機體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，同時也可以作為致病因素而變生他病。痰飲學(xué)說有著深厚的理論源流，本文將從痰飲病的歷史沿革入手，對其代表性方藥進行探析，溯本求源，以期為痰飲病的診治開拓思路。

1 宋代以前偏重于飲

宋代以前，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，痰飲病在病因病機的認(rèn)識上主要偏重于飲，并影響著治法方藥的具體使用，開創(chuàng)了痰飲病治療的先河。

1.1 以飲為主的理論源流和歷史沿革

1.1.1 飲之為病，源深流長 《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中就有“飲”“飲發(fā)”“積飲”等飲病的概念。而后世所稱之痰，《內(nèi)經(jīng)》多表示為“涕”“唾”“沫”等。[1]引《景岳全書》：“痰飲一證，其在《內(nèi)經(jīng)》，止有積飲之說，本無痰證之名，此《內(nèi)經(jīng)》之不重痰證，概可知矣?！笨继碉嬛加谥倬啊督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》并立專篇加以論述，提出了四飲六證的分類及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治則，為后世臨證所遵循[2]。但仲景所言痰飲與后世所謂痰飲意已大相徑庭，兩者之間既有繼承又有發(fā)展?！度螒?yīng)秋醫(yī)學(xué)全集》引陸淵雷云：“痰飲者，過量之體液，停潴于局部之病也?！睆奶碉嫴〉臍v史沿革和代表方劑來看，可以清晰地發(fā)現(xiàn)仲景時期以飲為主，此時的痰飲泛指體內(nèi)水液潴留的一類疾病，飲泛周身為病，并不專指痰，而更多為飲之意，因此痰飲的概念仍然沿用《內(nèi)經(jīng)》上的說法，在立論上重視飲的病因病機，而對痰的重視程度則不夠，雖提出痰飲病名，但其意重在論飲，這也就是以苓桂術(shù)甘湯為代表的治療痰飲病的一類方劑所產(chǎn)生的理論源流。

1.1.2 飲為主導(dǎo)，痰生萌芽 經(jīng)兩晉及南北朝的歷史更替，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，醫(yī)家們對于痰飲病的病機的認(rèn)識也在不斷地變化和發(fā)展。隋代巢元方所著《諸病源候論》首次將痰和飲分開論述，其中痰飲諸病凡十六門，痰飲候2種、痰候5種、飲候9種較為明確的區(qū)分了痰和飲，但其文字過簡，亦未有具體方論[3]。但為后世痰飲分治起到了拋磚引玉的作用。《千金方》和《外臺秘要方》作為百科全書式的著作，涵蓋了漢以后自隋唐時期醫(yī)學(xué)發(fā)展的成就，繼承和發(fā)展了仲景痰飲學(xué)說[4]。《備急千金要方·痰飲》其中對痰飲的論述仍崇仲景四飲學(xué)說，在治則上仍遵病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的治則，在附方上大多沿用，其中甘草湯即苓桂術(shù)甘湯，椒目丸即己椒藶黃丸，此外木防己湯、厚樸大黃湯、小半夏加茯苓湯、甘遂半夏湯、十棗湯及小青龍湯更是直接的繼承[5]。雖然在理論上尚未突破，但在具體的方藥上已經(jīng)邁出了步伐，其旋覆花湯主胸膈痰結(jié)，唾如膠，不下食者方，已經(jīng)開始將痰作為證施以治療[6]。《外臺秘要方》所收錄，卷八:“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰。又其人素盛今瘦，水走腸間，轆轆有聲，謂之痰飲。”較之《千金方》論述又為詳細(xì)，內(nèi)容也更為豐富，在具體辨治中痰與飲已經(jīng)開始并列為證。故由此可知，宋以前的痰飲病理論偏重于飲，痰證也有一定的發(fā)展，但基本處于萌芽階段。

1.2 以飲為主的痰飲病治則

張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出痰飲的治療原則為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！憋嫗殛幮埃室詼厮幷駣^陽氣，恢復(fù)氣化，開發(fā)腠理，逐邪外出。“和之”體現(xiàn)了陰陽調(diào)和、以期達(dá)到陰平陽秘之意。

1.3 以飲為主的痰飲病的代表方藥

苓桂術(shù)甘湯治療痰飲病由東漢張仲景《金匱要略》提出，其創(chuàng)立開啟了治療痰飲病的先河[7]。有“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄爸涡南掠刑碉嫞孛{支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！毙南录葱馗襞c胃口之部位，有痰飲阻塞則陽氣不得下行，陰氣不得上升，上郁心陽，下困肝脾之氣，故胸脅支滿，水邪之氣沖頭，如霧氣迷睛，故目眩[8]。陰邪停蓄，阻礙人身氣化，脾氣不得升，故短氣。

本方重用茯苓四兩為君，既消已聚之飲使其從小便利去，又善平飲邪之上逆[9]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主胸脅逆氣……利小便”；陳修園曰：“茯苓氣平入肺，味甘入脾，肺能通調(diào)，脾能轉(zhuǎn)輸，其功皆在利小便?！惫鹬θ齼蔀槌迹瑲馕缎?、溫，方中配伍桂枝，以溫通胸陽、平?jīng)_降逆而補心陽以制水[10]。苓、桂相合即為溫陽化氣、利水平?jīng)_的常用組合，也是病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的核心。白術(shù)二兩為佐藥，張隱庵曰：“土有濕氣，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能生發(fā)萬物”，白術(shù)崇脾土而燥濕[11]，為脾家正藥，氣味甘溫，質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥，土能勝濕，故其功在除濕，濕去則脾健，故苓、術(shù)相須為健脾祛濕的常用組合，在此方中有在土中泄水之功，體現(xiàn)調(diào)脾治本之意。甘草二兩為使，雖為使藥，其功不沒。一可合桂枝辛甘化陽，以增溫陽化飲之力；二可和白術(shù)益氣健脾，以培崇土制水之力；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之力。四藥成方，既可溫和上中二焦之水飲，又可鎮(zhèn)下焦將沖于上之水邪，并為水飲之邪開通出路，可謂扶正有法，邪去有道。全方簡潔，配伍明確，溫而不燥，利而不峻，兼顧標(biāo)本[12]。

2 宋代以后痰、飲分論

宋代以前，痰證的發(fā)展已經(jīng)初顯萌芽。經(jīng)宋一朝后，由于社會生產(chǎn)方式的變革、醫(yī)家的臨床經(jīng)驗總結(jié)、醫(yī)學(xué)理論的不斷發(fā)展，痰證逐漸掙脫了飲證的束縛，獨立為病，并最終與飲證分而論之。

2.1 痰、飲分治的理論源流和沿革

2.1.1 痰飲分論，獨立為病 首次將痰與飲的概念作出明確區(qū)分的當(dāng)屬南宋·楊士瀛的《仁齋直指方論》，其中卷之七將痰飲分為痰涎和水飲，至此痰的概念擺脫了飲的束縛，作為一個獨立的致病因素和病理產(chǎn)物出現(xiàn)，并對其作出了具體的論述[13]。這個劃分不僅僅是簡單的病名分化，其所代表的是病名背后的病因病機隨著歷代醫(yī)家實踐水平和認(rèn)識水平的提高發(fā)生了本質(zhì)上的變化[14]。飲開始偏向于水氣或者水飲，而痰也正式的成為一個獨立的疾病分型走入歷史舞臺。痰涎方論：“為氣與血能生諸病，痰亦如之。夫痰者津液之異名，人之所恃以潤養(yǎng)肢體者也。血氣和平，關(guān)絡(luò)條暢，則痰散而無；氣脈閉塞，脘竅凝滯，則聚而有。”在治法上提出了：“療痰之法，理氣為上，和胃次之。和胃為何？涎者，脾之液也。脾胃一和，痰涎自散?！痹诰唧w用藥上提倡：治痰多用半夏，蓋半夏能利痰故也。水飲方論：“水之與飲，同出而異名也。人唯脾土有虧，故平日所飲水漿不能傳化，或停于心下，或聚于脅間，或注于經(jīng)絡(luò)，或溢于膀胱，往往因此而致病矣?！逼鋵τ陲嫷恼撌鲩_始偏向于水腫癥候，與痰意分離。作為南宋醫(yī)家，楊仁齋關(guān)于痰飲的論述對后世醫(yī)家，特別是對朱丹溪的影響頗為深遠(yuǎn)[15]。后世有用痰為名，如：《丹溪心法》《名醫(yī)類案》等，有仍沿用痰飲之名，如：《景岳全書》《萬病回春》等，也有將二者分開論述的，如：《臨證指南醫(yī)案》《赤水玄珠》等?！兜は姆ā肪矶撎?、卷三論水腫，其中對痰的論述頗為詳盡，形成了系統(tǒng)的痰證辨治體系，為后世痰證的辨治開拓了思路，故后世治痰多宗丹溪。

2.1.2 痰飲分論，諸家遵從 明代醫(yī)家集大成者當(dāng)屬張景岳，其代表作《景岳全書》對于痰飲的論述尤為恰當(dāng)，不僅指出了痰與飲的聯(lián)系和區(qū)別，還在病證表現(xiàn)、病位、性狀、病因病機等方面做了詳細(xì)論述，在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，發(fā)前人所未發(fā)，所言令人嘆服?！毒霸廊珪ぬ碉嫛罚骸疤抵c飲，雖曰同類，而實有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨脹，吞酸噯腐，渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是即所謂飲也。若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲惟停積腸胃而痰無處不到。水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃；無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當(dāng)知所辨，而不可不察其本也?！蓖瑫r提出了“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”的著名論斷，為后世治痰祛邪提供了重要思路。迨至清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·痰飲》鄒滋九按語：“總之痰飲之作，必由元氣虧乏及陰盛陽衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留于胸中。水之清者，悉變?yōu)闈幔e陰則為飲，飲凝陽則為痰……陽盛陰虛則水氣凝而為痰，陰盛陽虛則水氣溢而為飲?！碧底鳛橹虏∫蛩乇粦?yīng)用到雜病當(dāng)中，亦有廣義和狹義之分，吐之可出，視之可見，聞之有聲為狹義痰飲，至于隨氣升降，出入內(nèi)外，流注經(jīng)絡(luò)肌腠不可勝數(shù)，是為廣義上的痰飲，不多贅述[16]。

2.1.3 清稀為飲，稠濁為痰 后世更有“百病多因痰作祟”的說法，說明從飲的束縛中解脫出來的痰，被越來越多的醫(yī)家賦予了更加豐富的內(nèi)容。至此，痰飲由偏于飲到偏于痰的轉(zhuǎn)變經(jīng)過歷代醫(yī)家在臨床實踐的基礎(chǔ)上達(dá)成了一種默契：清稀者為飲，稠濁者為痰。此時的治則和方藥也發(fā)生了相應(yīng)的變化。

2.2 以痰為主的痰飲病治療原則

宋代嚴(yán)用和在《濟生方》中提出治痰當(dāng)以“順氣為先，分導(dǎo)次之，氣順則津液流通，痰飲運下，自小便中出?！薄兜は姆ā诽岢隽恕吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的治痰之法，為后世治痰之方提供了基本法則，尤得二陳湯治痰之妙法。丹溪治痰推崇一個基本方，再審證辨因用藥，有一定的特色和規(guī)律[17]。李中梓提出：“治痰先補脾，脾復(fù)健運之常，而痰自化矣?！惫省隘熖抵ǎ須鉃樯?，和胃次之”之治法由此而出。而作為治痰的代表性方劑二陳湯也在這樣的發(fā)展中應(yīng)運而出，作為治痰的基礎(chǔ)方經(jīng)過加減化裁變?yōu)橹翁底C的通用方，成為后世治痰方的基礎(chǔ)和遵循。

2.3 以痰為主的痰飲病代表方藥

二陳湯來源于宋代《太平惠民和劑局方》，治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和?！夺t(yī)學(xué)心悟·喘》曰：“濕痰壅遏而喘者，消之。”方用二陳湯合加味甘桔湯燥濕化痰、降氣平喘[18]。

半夏五兩為君，其氣味辛，平，有毒。辛則開諸結(jié)，平則降諸逆，張隱庵曰：“半夏，生當(dāng)夏之半，白色味辛，秉陽明燥金之氣化。”故能行燥濕化痰，和胃降逆之功。橘紅五兩為臣，橘紅即為陳皮去白，所謂去白者，用辛而性速。張隱庵曰：其皮，氣味苦辛，性主溫散，筋膜似脈絡(luò)，皮形似肌肉，宗眼如毛孔，乃從脾胃之大絡(luò)，而外出于肌肉皮孔之藥也。[19]故氣實痰滯者必用。君臣相配，等量合用，不僅體現(xiàn)理氣消痰之法，亦為燥濕化痰的經(jīng)典組合，方名“二陳”，以半夏、橘紅以陳久者良，而無過燥之弊。茯苓三兩為佐，以其利小便而通祛痰之路，健脾以杜生痰之源。橘紅、茯苓，一為痰因氣滯，一為痰由脾生，二者相合為理氣化痰，滲濕健脾的常用組合。甘草一兩半為使，氣味甘、平，無毒，物之味甘者，至甘草為極。張景岳曰：“其味至甘，得中和之性，有調(diào)補之功，無往不可，故稱國老?！闭{(diào)和諸藥，功兼佐使之用。綜合本方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散收相合，既去已生之痰，亦杜生痰之源。

3 思考討論

痰與飲雖有別，但痰與飲也不可割裂開來，二者仍有聯(lián)系，關(guān)系緊密，并非沒有關(guān)系的獨立疾病。要從整體的高度把握二者的區(qū)別，在具體辨證時要綜合考慮痰與飲病因病機上的相似之處，在具體的治則治法上仍需參考互用，不可拘泥不化，在具體用藥上更需要不拘一格，隨證加減。

從治療上而言，苓桂術(shù)甘湯乃是仲景為痰飲偏于飲而設(shè)，其所遵循的是：病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的法則[20]；二陳湯則是為治療痰飲偏于痰而立，其所遵循的是：療痰之法，理氣為上，和胃次之的原則以及“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的治痰大法。兩方配伍均結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，方中均有茯苓、甘草，可見在組方的思路上有著一定的繼承性，均重視消除生痰之源，以健脾益氣為上。誠如《景岳全書》所說：“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”。前方加桂枝、白術(shù)，在溫陽化水的基礎(chǔ)上復(fù)健脾氣。后方加半夏、橘紅，在燥濕化痰的基礎(chǔ)上復(fù)行脾氣?！瓣柣瘹?，陰成形”，痰與飲雖有所不同，但都屬于有形之邪，究其病本都屬陰，產(chǎn)生的原因都由脾失健運、陽不化陰而來，故在用藥上皆以辛溫發(fā)散藥為治而加以健脾益氣收功[21]。痰飲病的理論源流一脈相承，始于《內(nèi)經(jīng)》，成于仲景，并創(chuàng)立了以苓桂術(shù)甘湯為代表的治療方藥；有宋一朝將痰、飲分論，出現(xiàn)了以二陳湯為代表的治療方藥，并經(jīng)過元、明、清歷代醫(yī)家的不斷發(fā)揮，痰飲理論、治法、方藥日臻完善。

4 總結(jié)

縱觀痰飲的變化發(fā)展，從仲景時期到目前為止經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷豐富，其理論體系已經(jīng)基本成熟并趨于穩(wěn)定；在具體治則上病痰飲者以溫藥和之和療痰之法，理氣為上，和胃次之的原則以及善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順亦并行不悖，合宜而用；在治療方藥上，苓桂術(shù)甘湯和二陳湯是具有代表性的方藥，是痰與飲在認(rèn)知層面發(fā)生變化時醫(yī)家在治療方劑上的體現(xiàn)，更多治療的有效方藥不勝枚舉。這就要求臨證時要注重探究疾病的本質(zhì)，加強運用有效方藥，更好地治療疾病。