一例犬免疫誘發(fā)肝性腦病診療的思考

楊愉鑫，邱 振，楊衛(wèi)華，劉舜樑

（1.鄭州市中原區(qū)農業(yè)農村工作委員會，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中原區(qū)順和動物診所）

犬肝性腦病（hepaticencephalopathy）是起因于某種肝疾患的代謝異常引起的各種復雜多樣的中樞神經(jīng)癥狀的疾病。正常肝臟對腸內細菌產生的各種毒性成分以及對生物由來的各種胺進行分解解毒。當種種原因導致肝臟功能障礙時，這些毒素直接作用于中樞，再加上肝功能障礙引起復雜的代謝異常而發(fā)生該病。

1 第一階段診療過程

1.1 病例介紹

2021年1月15日，接診一邊牧犬。

1.1.1 主訴 該犬自1月13日早上加強免疫英特威二聯(lián)疫苗后，逐漸表現(xiàn)沉郁，喜臥不愛動，飲食飲水量明顯減少，大小便次數(shù)減少但外觀形狀和顏色正常；14日在犬舍喂益生菌足量兩次無效；今天更是嚴重，幾乎絕飲絕食，強喂稀食勉強吃兩口，不愿行走，喜臥不好動。就醫(yī)。

1.1.2 問診 母犬；未曾孕育過，未絕育；1歲半；正常免疫；正常驅蟲；體重25kg；未見嘔吐，未見拉??；飼喂一半犬糧一半自制雞架碎肉玉米疏菜食；犬舍所有犬只同樣吃住，未見其他異常犬只，而加強免疫只做它一只；犬舍犬只最近均未外出過，也未有外來人員或犬只進舍過；加強免疫前該犬也表現(xiàn)正常。

1.1.3 基礎檢查 該犬體態(tài)偏胖，體表毛發(fā)正常光順衛(wèi)生，眼耳鼻口干凈無污物；喜臥坐不愿走動，可自行站立走動，但較懶散；觸診全身未見疼痛不適反應；眼睛明亮有神，眼底（結膜）發(fā)干，色鮮艷紅；口腔色正常無異味；舌苔發(fā)干，厚重，過紅；呼吸心跳均勻，次數(shù)正常；體溫39.3℃。

1.1.4 實驗室檢查

1.1.4.1 熒光檢測 脂肪酶值285微克每升（正常值小于200微克每升；偏高值200～400微克每升；胰腺炎大于400微克每升）。

1.1.4.2 血常規(guī) 白細胞52.2×109/L（正常值6.0～17.0），中性粒細胞50.1×109/L（正常值4.0～12.6）；紅細胞數(shù)9.14×1012/L（正常值5.50～8.50），紅細胞壓積66.1%（正常值39.0～56.0），平均紅細胞體積72.4fL（正常值62.0～72.0）。其他均正常。白細胞曲線不正常。寵主不同意進一步檢查，希望按現(xiàn)有信息依據(jù)初診，再通過藥物試治診斷。

1.2 診斷

分析其病因，結合臨床癥狀和實驗室檢查結果，初步診斷為輕度胰腺功能異常。

1.3 治療方案

復方氯化鈉400ml，速倍林2支（寵物專用頭孢噻呋鈉，0.1g）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖200ml，犬血白蛋白10ml（博萊得利生產）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖100ml，犬瘟多肽5ml（飛龍動物藥業(yè)，苦參注射液）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖100ml，阿米卡星5ml（恒豐強寵物藥業(yè)），維生素B1，4ml（上海全宇動物藥業(yè)）；皮下注射速諾2ml（美國輝瑞），止吐靈2ml（飛龍動物藥業(yè)，硫酸阿托品）；飼喂普樂特新普樂安胰（北京世紀元享代理，英國），2粒/天。

1.4 治療結果

連續(xù)治療兩天（1月15日、16日），患犬狀況未見好轉，不排便，無食欲，四肢更無力，只想臥著，站起來費力，行走沒勁。寵主心灰猶豫，但一直保持聯(lián)系溝通。

2 第二階段診療過程

1月17日轉診市內其他寵物醫(yī)院。

2.1 病例介紹

2.1.1 主訴 懷疑慢性神經(jīng)性中毒，只做簡單檢查，病因未檢查明白，院方也沒給留下治療。

2.1.2 實驗室檢查

2.1.2.1 生化（血凝） APTT值294.2（正常值145.0～316.0s），PT值6.8（正常值6.0～21.5s），TT值27.5（正常值10.0～39.5s），F(xiàn)ib值375（正常值155～375mg/dL）。

2.1.2.2 血常規(guī) 白細胞22.0（正常值6.0～17.0×109/L），淋巴細胞10.7（正常值0.8～5.1×109/L），粒細胞10.1（正常值2.0～7.8×109/L），淋巴細胞比率48.4%（正常值2.0%～9.0%），粒細胞比率46.1%（正常值60.0%～83.0%）。

2.2 寵主自己診療

1月17日、18日，寵主猶豫是否繼續(xù)治療，同時在家自行灌服增進腸胃動力的藥，直腸開塞露潤滑，想著消炎藥也用過幾天了，只要活動腸胃，能排便，胃腸通順了就能采食恢復。

2.3 結果

1月19日，患犬病情還是不見好轉，大便也只是灌腸后排了一點，便重新來我院要求治療。

3 第三階段診療過程

3.1 病例介紹

基礎檢查：患犬精神一般，但雙眼還是明亮有神，口鼻耳眼干凈；是由主人抱進來的，患犬四肢綿軟無力，不能站立，無力抬頭，保持右側臥姿，無力自主翻身；尿少稍黃；體溫38.4℃；體溫計粘便色，正常也不稀。

寵主認為犬是慢性神經(jīng)性中毒，要求輸液消炎補充能量，保守維持性治療，暫不同意繼續(xù)檢查找病因。

3.2 治療方案

復方氯化鈉500ml，速信林2支；復方氯化鈉300ml+5%葡萄糖100ml，犬白蛋白5ml；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖300ml，維生素C6ml，維生素B16ml，維生素K33ml；口服：益生菌2小包，一天2次。

3.3 結果

1月20日，犬還是不見好轉。

4 第四階段診療過程

強烈建議寵主生化檢查犬肝腎及血氣，血常規(guī)，B超檢查腹腔，高度懷疑肝性腦病，免得延誤診治。

4.1 病例介紹

4.1.1 實驗室檢查4.1.1.1 生化檢查 肝腎：丙氨酸氨基轉移酶207∪/L（正常值10～110），天門冬氨酸氨基轉移酶118∪/L（正常值8.9～48.5），葡萄糖9.08mmol/L（正常值3.89～7.95）。血氣：葡萄糖8.26mmol/L（正常值3.89～7.95），總二氧化碳29 mmol/L（正常值12～27）。

4.1.1.2 血常規(guī) 白細胞31.4×109/L（正常值6.0～17.0），淋巴細胞15.0×109/L（正常值0.8～5.1），單核細胞2.2×109/L（正常值0.0～1.8），中性粒細胞14.2×109/L（正常值4.0～12.6），淋巴細胞百分比47.8%（正常值12.0%～30.0%），紅細胞9.66×1012/L（正常值5.5～8.5），血紅蛋白223g/L（正常值110～190），紅細胞壓積71.0%（正常值39.0%～56.0%），平均紅細胞體積73.5f（正常值62.0～72.0），血小板數(shù)目650×109/L（117～460）。

4.1.1.3 超聲檢查 皮下脂肪層厚；肝臟回聲不正常，邊緣鈍；腸道擴張，黏膜（內壁）回音不清，揉動遲緩；腹部未見腹水樣暗區(qū)征。

4.2 診斷

進一步分析病因，并結合臨床癥狀和實驗室檢查結果，診斷為肝性腦病。

4.3 治療方案

復方氯化鈉500ml，10%氯化鉀15mI；復方氯化鈉500ml，速倍林0.1g，1支；復方氯化鈉500ml，奧普樂注射6ml（犬貓肝臟修復，法國威隆生產）?？诜糊埐懼?g/次，2次/天。

4.4 結果

1月21日，犬精神頭明顯好轉，脖子有力活動上抬自如，無力翻身。眼結膜顏色鮮紅，有潮濕感。繼續(xù)同上治療方案；另行灌服硫酸鎂溶液300ml，下午見托盤內有排出的干大便。

1月22日，犬狀態(tài)好轉，脖子活動上抬有力，且能自主翻身。繼續(xù)同上治療方案，只是復方氯化鈉水減少300ml。輸液完成后有食欲和渴欲了，主動喝下幾百毫升蜂蜜水。

1月23日，犬能自由翻身；前腿有力了，還能自己坐起來；但后腿還有點軟，輕松輔助即可站起來行走；眼結膜顏色鮮紅，正常濕潤；食欲飲欲明顯表現(xiàn)，給予極少量犬肝膽功能糧和足量蜂蜜水加慶大霉素24萬IU。繼續(xù)以上治療方案，復方氯化鈉降為1000ml/天。下午見大便軟了。

1月24日，犬能自由起身行走活動，但力氣不足。食欲飲欲強烈，飼喂少量犬肝膽功能糧，自由飲淡蜂蜜水加慶大霉素24萬IU。繼續(xù)同上方案治療。下午寵主要求出院，患犬自己隨主人走出醫(yī)院。

5 問題分析及討論

醫(yī)生診斷時要抓住癥狀盡可能地分析其原因，查找原因；可借助各種檢測設備，有些復雜病例需要檢查的項目也多，這時就易被外行誤解為過度醫(yī)療檢查，甚至可能出現(xiàn)化驗檢查若干項，有價值的線索沒找到，但成本費用產生了。這些都得提前與主人溝通認可。

為了準確及時了解患寵病情，以便及時作出相應對策方案，每天應進行一定的化驗檢查監(jiān)測患寵各項生理指標，但費用確實會比較高。這也得與寵主多多溝通，獲得寵主的理解配合。本案這項嚴重缺失；與寵主溝通過，嫌費用高不接受，只能遺憾作罷。

出院醫(yī)囑：患犬康復期應飼喂胃腸道處方糧，后續(xù)也要注意飼料配比，最好長期飼喂處方糧，若不注意疾病易復發(fā)。寵主表面迎合，卻未見行動，恐難照辦，只有后續(xù)回訪督促了。

治療藥物的選擇，特別是某些不常見疾?。恢朗鞘裁床∫仓涝撛趺凑{治，卻找不到合適可靠的藥物。特殊情況下可用中獸醫(yī)診治，開處方配制湯劑，飼喂。操作會麻煩些。某個疾病不可能表現(xiàn)出所有可能的臨床癥狀，但可表現(xiàn)出其中的一些具有代表性的示病癥狀?？梢酝ㄟ^一些示病癥狀作出相應疾病診斷，也可以通過大部分癥狀的共同指示作相應疾病的診斷；同時依據(jù)癥狀還得兼顧是否同時存在其他疾病和可能繼發(fā)其他疾病，以免漏診，有助于對預后的評估判斷。如本案最后按肝性腦病治愈，但從臨床癥狀分析，胰腺功能可能也不太正常，或者是肝膽功能異常對胰臟或胰島素分泌的影響，又或者是胰腺肝膽腦疾病同存，只是主次不同。這些都只有進一步檢查才可能鑒別。

醫(yī)生與寵主的溝通：實事求是地告知寵主，以患寵目前臨床癥狀主要指向哪些疾病，最好借助其他相關設備檢查，以便可能作出鑒別診斷，但會產生相應的成本費用，希望得到理解和配合，同時說明也有可能會出現(xiàn)的結果；若患主選擇藥物試治診斷，可以尊重選擇，但要把因此選擇可能會出現(xiàn)的一些后果如實告知；患寵確診后，希望寵主配合治療，我們將竭力救治，并告知大概費用和可能的治愈率及預后；出院醫(yī)囑盡量清晰，告知飼養(yǎng)管理注意事項，定期復查體檢，可能的后遺癥等。

肝臟胰腺緊鄰，一方炎癥病變可危及另方，生化指標可均異常。其中的病因關聯(lián)及預防較為復雜，有些關聯(lián)原因還待研究。

其實以上問題在各寵物醫(yī)院診療中普遍存在，我們只有加強與寵主溝通，借助科學檢查手段，盡可能滿足診療需要，全心全力為患寵診療，也多體會和理解寵主，達成相互理解，才能建立真誠愉快的合作關系?！?/p>