調(diào)肝陽理脾陰治療難治性汗證

劉亞琪 王逸驍 鄭承紅

汗證是津液外泄的異常表現(xiàn)，《素問·陰陽別論篇》認(rèn)為“陽加于陰謂之汗”，而陰陽失衡是汗證的最根本原因[3]，如《三因極一病證方論》曰： “人之氣血，尤陰陽水火，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊故發(fā)熱自汗，如水熱自涌。陽虛陰必乘，故發(fā)厥自汗，如水溢自流?！蹦壳芭R床上治療汗證多以益衛(wèi)固表、滋陰養(yǎng)血、清肝瀉熱、調(diào)和營衛(wèi)為法[1-5]，對(duì)于經(jīng)久不愈及反復(fù)發(fā)作的汗證往往療效欠佳。筆者認(rèn)為肝陽脾陰在診治難治性汗證中起著重要的作用，調(diào)整肝陽脾陰，使之保持或恢復(fù)相對(duì)平衡，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，是防治汗證的關(guān)鍵。

1 病案舉隅

1.1 自汗

患者，女，27歲，因近2年白天汗出明顯于2019年5月15日來診，自訴近2年來白天汗出，活動(dòng)后明顯，自服玉屏風(fēng)散后未見明顯好轉(zhuǎn)，口干喜溫飲，情緒易激動(dòng)，睡眠尚可，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌邊有齒痕，苔薄膩，脈弦。辨病為自汗，辨證為肝經(jīng)郁熱，脾困水濕不運(yùn)。以疏肝陽，清肝熱，化脾濕為法；擬柴胡溫膽湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩15 g、丹參10 g、川芎10 g、丹皮10 g、法夏10 g、陳皮15 g、山藥15 g、生牡蠣20 g、茯苓30 g、珍珠母10 g、浮小麥30 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后復(fù)診：諸證略減，眼睛干痛，睡眠欠佳，舌質(zhì)略紅，苔薄，脈弦。守上方加夏枯草10 g、酸棗仁20 g、7劑，水煎服，日1劑。繼服一周后，患者訴汗出明顯好轉(zhuǎn)，眼睛干痛緩解，未有特殊不適。

按 柴胡溫膽湯是由《傷寒論》小柴胡湯和《三因極一病證方論》溫膽湯合方而成，方由柴胡、陳皮、半夏、茯苓、生甘草、竹茹、枳實(shí)組成[6]?；颊甙滋旌钩觯顒?dòng)后明顯，為自汗的表現(xiàn)，情緒易激動(dòng)，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，脈弦，辨其病位在肝脾，肝陽不舒，郁而化熱，上擾清竅則口干，郁火影響情志則情緒易激動(dòng)，脾土之陰受損，轉(zhuǎn)輸之官失職，則水液內(nèi)停，日久化為痰濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，加之脾陰虧虛，虛火蒸騰，合肝之郁火，兩相導(dǎo)致患者口干喜溫飲而不喜冷飲，故以柴胡溫膽湯加減疏肝泄熱，健脾化濕，方以柴胡、川芎入肝經(jīng)，調(diào)肝陽，散郁火，山藥入手足太陰，補(bǔ)其不足， 清其虛熱，輔以珍珠母、生牡蠣潛陽補(bǔ)陰，浮小麥固表止汗，丹參、丹皮活血涼血，防郁而致瘀。全方合用，以調(diào)肝陽清郁火為中心，兼以養(yǎng)脾陰，復(fù)脾氣，運(yùn)痰濕。復(fù)診后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，汗出較前減少，舌質(zhì)偏紅，睡眠欠佳，以夏枯草清肝火，散郁結(jié)，酸棗仁養(yǎng)陰安神，斂汗助眠。服藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，未訴不適。

1.2 盜汗

患者，女，65歲，因夜間盜汗多年于2019年10月13日來診，自訴近半年來夜間盜汗明顯，以凌晨為甚，于外院就診口服六味地黃丸后癥狀時(shí)好時(shí)壞，口干喜溫飲，畏寒畏冷，四肢冷，咳嗽痰多，大小便尚可。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔滑，脈滑。辨病為盜汗，辨證為氣虛痰濕，陽氣不布。以疏肝健脾，理氣化濕為法；擬玉屏風(fēng)散合二陳湯加減，處方：炙黃芪30 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、炙麻黃10 g、桂枝10 g、茯苓50 g、法夏10 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、枇杷葉20 g、辛夷花10 g、煅牡蠣20 g、山藥10 g、桑白皮10 g、黃芩20 g、川芎20 g、柴胡10 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后復(fù)診：患者訴盜汗稍緩，仍咳嗽有痰，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄根膩，脈滑。守上方去黃芪加浮小麥30 g、桑葉30 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后三診：汗出減，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，守上方繼續(xù)鞏固治療兩周，患者未再出現(xiàn)夜間盜汗情況。

按 玉屏風(fēng)散是中醫(yī)“扶正固本”的傳統(tǒng)名方，出自宋代張松《究原方》，方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)組成，具有益氣固表止汗的功效，全方以補(bǔ)為固，補(bǔ)中寓散，托里固表而不留邪[7]，正如《古今名醫(yī)方論》所云：“以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來。” 而玉屏風(fēng)散除益氣固表止汗功能之外，另一個(gè)重要功能就是健脾祛濕、疏肝理脾[8]。歷代醫(yī)家多用玉屏風(fēng)散治療自汗，筆者通過辨證施治，靈活運(yùn)用，將玉屏風(fēng)散健脾氣、理脾陰、疏肝陽的功能運(yùn)用于汗證治療，不拘泥于自汗之癥，患者夜間盜汗，以凌晨為甚，凌晨為陰陽之氣交接時(shí)，故在玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上加麻黃、桂枝顧護(hù)衛(wèi)氣，調(diào)和營衛(wèi)，患者畏寒畏冷，咳嗽痰多，苔滑膩明顯，為脾陰較勝，肝陽不旺，體內(nèi)寒濕較重，以二陳湯入方，健脾燥濕化寒濕，并以柴胡疏肝陽以發(fā)散，使肝臟氣機(jī)得行，肝陽得運(yùn)，陽氣通達(dá)，脾之陰陽協(xié)調(diào)，則汗自止。復(fù)診患者盜汗稍好轉(zhuǎn)，仍咳嗽有痰，滑苔較之前減輕，體內(nèi)寒濕略減，加浮小麥益氣固表止汗，佐以桑葉清肺潤燥兼理肝，使全方寒濕得去而又不燥濕傷陰，肝脾肺同調(diào)，汗出得止。

1.3 局部汗出

患者，男，23歲，因雙手掌汗出半年，于2019年4月12日來診，自訴近半年來雙手掌經(jīng)常汗出，反復(fù)于各大醫(yī)院就診后未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見雙手掌時(shí)時(shí)汗出，局部欠溫，手部肌膚遇冷變色，伴口干，口唇紅，頭昏脹，心情抑郁，反復(fù)訴以上癥狀在情緒不暢時(shí)加重，大小便尚可，睡眠欠佳。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦細(xì)滑。辨病為汗證，辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，陽氣不達(dá)四肢。以疏肝健脾，通陽化痰為法；擬柴胡陷胸湯加溫經(jīng)湯加減，處方：柴胡10 g、法夏10 g、陳皮10 g、黃芩20 g、黃連10 g、川芎10 g、山藥20 g、紅花10 g、郁金10 g、桂枝10 g、生牡蠣10 g、丹參20 g、土鱉蟲10 g，7劑，水煎服，日1劑。

一周后復(fù)診：雙手掌仍欠溫，膚色紫暗，手掌心紅明顯，汗出減少，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)滑。守上方改川芎20 g、加薄荷6 g、黃芩10 g，7劑，水煎服，日1劑。

一周后三診：患者訴雙手掌欠溫、膚色紫暗好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)手掌汗出，睡眠欠佳。守上方加酸棗仁20 g、遠(yuǎn)志10 g，堅(jiān)持服藥兩周。

兩周后患者復(fù)診訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適。

按 柴胡陷胸湯出自《通俗傷寒論》由柴胡、桔梗、黃連、黃芩、半夏、瓜蔞、生姜、枳實(shí)組成，作為小柴胡湯與小陷胸湯合方的化裁，此方兼?zhèn)涠街L，具有和解兼開降之效，能泄能開，能降能通，有清熱祛濕、化痰消痞、寬胸開膈、和解少陽之功，兼能疏肝解郁、透解外邪，而又無苦寒傷正之弊[9-10]?；颊唠p手掌汗出，其癥狀與情緒不暢有關(guān)，手部肌膚欠溫，遇冷變色，脈弦為肝陽郁滯，少陽氣機(jī)不利，不能外達(dá)四肢所致，而脾虛不運(yùn)，脾陰受損，傳輸失職，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚于手掌則為局部汗出，膚色紫暗。水濕內(nèi)停日久，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，影響肝陽脾陰，導(dǎo)致諸癥加重?；颊呖诟伞㈩^昏脹、舌紅為肝陽郁滯日久化火，肝火上炎所致。以柴胡陷胸湯疏肝陽，清郁熱，健脾化濕，并加以少量溫經(jīng)湯溫通經(jīng)脈，活血通絡(luò)，使全方調(diào)肝陽、疏肝氣、理脾陰而兼有活血通絡(luò)、布散陽氣、散水濕痰飲之功。復(fù)診時(shí)患者汗出好轉(zhuǎn)，以雙手掌欠溫為主，此時(shí)患者仍痰熱瘀阻，陽氣不達(dá)，故舌質(zhì)暗紅，手掌心雖紅卻欠溫，以薄荷、黃芩疏肝陽，清熱燥濕，并加大川芎用量以行其肝脾之氣，防止寒涼藥物郁遏加重病情。復(fù)診后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅訴夜間睡眠欠佳，守原方加酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)脾陰，生心血以安神，全方合用調(diào)陽養(yǎng)陰以止汗，堅(jiān)持服藥后，患者未訴癥狀反復(fù)。

2 思考與展望

中醫(yī)對(duì)于汗證的認(rèn)識(shí)較早，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有多汗、寢汗、灌汗、絕汗等汗出異常之癥[11]，之后《傷寒論》《三因極一病證方論》《景岳全書》等亦對(duì)汗證作了補(bǔ)充及整理，縱觀汗證的病因病機(jī)不外陰陽失衡氣血失調(diào)所致。

肝為陽臟，“凡病之起，無不因于木氣之郁”，而氣屬陽，陽化氣，肝之陽氣郁滯，疏泄失度，水運(yùn)異常致汗出失常。脾為陰土，氣血生化之源，而氣血津液乃汗液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，“脾陰不足，水谷乃不化也”，脾陰偏勝偏衰，均會(huì)引起傳輸之官的失職，水液內(nèi)停，發(fā)為病理性汗出[12]。肝陽脾陰的失衡，常相互影響，發(fā)為汗證。肝陽內(nèi)郁，則橫逆犯脾，脾作為中焦傳輸之官，其升清與肝之升發(fā)相呼應(yīng)，現(xiàn)肝陽郁遏，脾土受損，津液內(nèi)停，聚而成痰成飲，無法正常外達(dá)，在白天陽氣升發(fā)之時(shí)迫津外泄，夜間陰氣充勝之時(shí)無以固澀，同時(shí)，水濕痰飲長期留于局部則引起局部汗出，且肝陽內(nèi)郁、水濕痰飲停留日久均可化火傷陰，進(jìn)一步導(dǎo)致脾陰的受損，臨床表現(xiàn)除了汗出異常，亦可兼見精神抑郁、急躁易怒、納差腹脹、噯氣反酸、大便失常等癥狀。若肝陽脾陰受損日久，陰血津液停而致瘀，不僅使汗出異常經(jīng)久難愈，且可兼見心煩不寧、舌質(zhì)暗紅、睡眠失調(diào)、少腹刺痛、納呆痞滿等癥狀[13]。中焦土虛，脾陰受損，亦可導(dǎo)致肝陽不運(yùn)，氣化失司，汗出異常。脾為陰土，肝為陽木，土壅則木郁，而“肝膽之為用，實(shí)能與脾胃相助為理”，脾陰虧則不能消，水谷不化，肝陽無以為用，且水液精微物質(zhì)壅遏中焦，脾胃氣化失常，進(jìn)而影響肝陽的疏泄功能，肝陽無以疏泄，水液內(nèi)停，各臟腑氣化失司，津液外泄異常，形成自汗、盜汗及局部汗出，并兼有一系列脾虛肝郁之癥，如肝脈弦長，脾脈短，飲多不止渴，胃脘嘈雜，情志異常，腹脹夜劇晝靜等特點(diǎn)[14]。因此肝陽脾陰之間不僅從陰陽失衡影響汗液的生成及代謝，亦從氣血的失調(diào)影響汗證的發(fā)生發(fā)展。

筆者認(rèn)為治療汗證，尤其是經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的難治型汗證，不能僅以單純的陰虛、陽虛、邪熱而論，應(yīng)從汗證陰陽失衡的根本入手，以便更準(zhǔn)確地找到癥結(jié)，汗證的根本原因是陰陽失衡，津液疏泄的失常，而肝臟體陰用陽，脾臟得陽始運(yùn)，二者在陰陽屬性及津液的運(yùn)化上相輔相成，調(diào)肝陽，理脾陰，以平為期，則“血流通，正氣不結(jié)”，汗出正常。從上訴三個(gè)病例發(fā)現(xiàn)患者均長期汗出，反復(fù)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，多兼有情緒不暢、睡眠欠佳及水濕痰飲內(nèi)停等癥狀。在臨床用藥上，可善用柴胡類方調(diào)肝陽，多用柴胡、生牡蠣、黃芩、桂枝、郁金入藥，既兼顧肝體需陰柔濡養(yǎng)，又保證肝陽疏達(dá)升發(fā)的特性，在理脾陰方面，可用二陳湯類方入藥，并以酸甘柔劑之法，多用酸棗仁、白芍之類，既調(diào)脾陰又固護(hù)肝體，且能協(xié)同斂汗止汗。山藥為調(diào)脾陰的常用藥物，古人認(rèn)為山藥可導(dǎo)全方入脾經(jīng)而調(diào)脾陰，正如黃宮繡《本草求真》云：“山藥補(bǔ)脾益氣除熱，能補(bǔ)脾肺之陰”，清代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦稱山藥“能滋陰又能利濕”，從理脾陰、調(diào)內(nèi)濕方面協(xié)同治療汗證。同時(shí)，在汗證調(diào)肝陽、理脾陰的過程中，也要注重行氣活血藥物的使用，善用丹參及川芎，使水液行而不瘀，對(duì)于經(jīng)久不愈，將郁而化瘀的汗證，不僅可調(diào)肝之陽氣，理脾之陰血，更能先安未受邪之地，達(dá)到既病防變的目的。