淺析升清降濁法防治老年性癡呆的理論與應(yīng)用

趙明 李浩 劉南陽 張震

老年性癡呆，即阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，65歲以上老年人群易于罹患本病，是一種與衰老密切相關(guān)的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，高齡是目前公認(rèn)的發(fā)病危險因素[1]。其臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為主要特征，如智能、記憶力逐漸減退甚至喪失及行為能力缺陷等。因此，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”“善忘”“健忘”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為AD病位在腦，病因病機(jī)主要為本虛和標(biāo)實，本虛責(zé)之于五臟虛衰、腎精虧耗、脾虛失運(yùn)、氣血不足、陽氣虛弱等[2-6]；標(biāo)實歸因于痰濁、瘀血、毒邪內(nèi)阻等[7-8]。筆者認(rèn)為AD患者人老年高者居多，諸臟虛損，影響機(jī)體正常的升清降濁，易致清陽不升，無力上達(dá)腦府而化髓充腦；或濁陰不降，糟粕污穢等物難以排出體外，日久聚集而釀生痰、瘀、毒等物，并隨氣周流，上干腦府，戕害腦神。故治療本病可從升清降濁法入手，旨在恢復(fù)升降，即補(bǔ)臟腑虛損以升清陽，化痰濁瘀毒而降濁陰，對改善AD患者認(rèn)知功能及延緩病情進(jìn)展有所幫助。

1 升清降濁立法依據(jù)

1.1 脾胃為升清降濁之樞

脾胃同居中焦，納運(yùn)相得，升降相因，為人體升清降濁之樞軸。清·黃元御《四圣心源》言：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！薄扒濉?，即清陽之氣，脾主升清是指脾氣升動以推動清陽之氣上布的過程；“濁”，即濁陰之邪，胃主降濁是指胃氣下降以促進(jìn)糟粕之物下移的過程。金·李東垣在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣在天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰在地者也?！逼⒅魃迮c胃主降濁，二者相對而言，相互影響，相反相成。《四圣心源》中的一氣周流圓運(yùn)動形成了脾胃居中斡旋、肝肺龍虎回環(huán)、心腎水火既濟(jì)的格局，即“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。認(rèn)為脾胃中氣衰敗是氣機(jī)升降紊亂的根源，可進(jìn)一步影響心火下降、腎水上升、肝之升發(fā)和肺之肅降等功能，使人體的精、神、血、氣發(fā)生病變。中醫(yī)還認(rèn)為“中氣為樞……腎、肝、心、肺氣機(jī)周流，脾胃之氣亦順流，升降不怠，清濁自分”。可見，肺、肝、心、腎任何一臟的異常，又都能反過來影響脾胃的升清降濁功能。

1.2 肺之宣肅與升清降濁

肺氣宣肅，主治節(jié)，具有治理調(diào)節(jié)其他臟腑的功能。清·王士雄《王氏醫(yī)案》云：“治節(jié)不行則一身之氣皆滯?！狈螝庑C失衡，亦會影響中焦脾胃之升清降濁[9]。肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣于皮膚腠理，以顧護(hù)人體正氣，是助脾升清的表現(xiàn)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后……上注于肺脈，乃化而為血?！敝赋鏊染⒅畾鈧鬏斢诜?，經(jīng)肺吐故納新之后復(fù)注心脈，奉心化赤而為血。肺吸入之清氣與精微之氣相結(jié)合，形成宗氣出喉嚨走息道，貫通心脈而助行氣血，以調(diào)節(jié)肺的呼吸運(yùn)動并協(xié)助脾之升清。故《靈樞·邪客》有言：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”肺氣清肅大腸，以利糟粕污穢的排出，是助胃降濁的表現(xiàn)。此外，肺氣還可肅降濁液于膀胱，促進(jìn)代謝廢物的排出。肺氣一宣一降，治理調(diào)節(jié)其他臟腑功能，從而影響機(jī)體的升清降濁。

1.3 肝之疏泄與升清降濁

清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“肝者，升降發(fā)始之根也?！备沃魇栊篂闅鈾C(jī)升降的始動因素，可調(diào)暢周身氣機(jī)，使清濁升降有序。肝氣疏泄，一方面調(diào)節(jié)整體氣機(jī)，使周身氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)正常而維持正常的升清降濁；一方面又調(diào)節(jié)局部脾胃的氣機(jī)，促進(jìn)脾胃的消化功能而保證脾升胃降。《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右?！备畏巫笊医?，肝氣升發(fā)，肺氣肅降，二者一升一降，構(gòu)成了龍虎回環(huán)的格局，以調(diào)暢整體氣機(jī)升降，調(diào)和周身氣血運(yùn)行。

1.4 心腎相交與升清降濁

腎為水火之臟，所藏寓的腎中精、氣可相互影響，相互轉(zhuǎn)化。只有腎氣升騰有力，腎陽氣化充足，腎中精氣才能化為清陽，上達(dá)腦府而化髓充腦，滋養(yǎng)元神。心為火臟，主血脈，心陽充足，則促進(jìn)血液流暢運(yùn)行周身，營養(yǎng)組織官竅。心陽可下溫腎陽，若心陽不能下交于腎以溫煦腎陽，則腎之氣化不足，而清陽難升。腎水可上滋心陰，若腎水不能上濟(jì)于心以滋養(yǎng)心陰，則心陽易于亢盛，可煉液為痰，而濁陰難降。只有心腎相交，水火既濟(jì)才有助于保證機(jī)體正常的升清降濁，維持生機(jī)。故元·朱震亨在《格致余論》中言：“水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”

2 從升清降濁探討AD的病機(jī)

2.1 清陽不升，腦失所養(yǎng)

人體神機(jī)依賴氣血的濡養(yǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“血者神氣也”“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)”及“血脈和利，精神乃居”。體內(nèi)的水液代謝及氣血運(yùn)行正常，則津液暢達(dá)、血脈和利，是清陽之氣上升有力的表現(xiàn)，有賴脾氣升清、肺氣宣發(fā)、腎氣蒸騰。在水液代謝過程中，脾虛不運(yùn)，而成“生痰之源”；肺虛不調(diào)，而為“貯痰之器”；腎虛不制，則“水泛濫而為痰”。在氣血運(yùn)行過程中，脾氣不升，氣虛推動無力則血行遲緩；肺氣不宣，助心行血不暢則心脈不利；腎氣不足，日久虧耗腎陽，虛寒叢生，寒性凝滯不行而生瘀。清陽不升，一則不能化髓充腦；二則產(chǎn)生痰瘀等濁陰之邪，上干腦府，阻礙氣血的輸布，使腦神失養(yǎng)，神機(jī)失用，產(chǎn)生癡呆。脾氣虛者，如李東垣在《證治匯補(bǔ)》中言：“脾虛則氣血乏源，清陽不升，腦失所養(yǎng)?！狈螝馓撜?，如《靈樞·天年》所言：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！蹦I氣虛者，如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，倦怠安臥?！?/p>

2.2 痰瘀內(nèi)阻，蒙蔽腦竅

臟腑氣機(jī)升降乖戾，清濁相干，使AD病理虛實夾雜，癥狀復(fù)雜多變。一方面，清陽不升所致的水液代謝紊亂、氣機(jī)升降不順，易引起津液阻滯、血行不利，變生痰飲、瘀血等物；另一方面，胃不降濁，肺失肅降，大腸傳導(dǎo)失司，水液下輸膀胱異常，二便排泄不暢，體內(nèi)有害物質(zhì)堆積體內(nèi)日久，可蘊(yùn)生痰濁、瘀血。痰濁、瘀血是AD的重要致病因素。健忘是AD患者的早期臨床表現(xiàn)之一，痰濁阻滯可導(dǎo)致健忘，如元·朱丹溪在《丹溪心法·健忘》中提到“健忘者，精神短少者多，亦有痰者”。清·陳士鐸認(rèn)為呆病的形成與痰惑神明有關(guān)，在《臨證錄》指出：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并進(jìn)一步認(rèn)為癡呆的嚴(yán)重程度與痰濁阻滯的深淺密切相關(guān)，如《石室秘錄》所言：“痰勢最盛，呆氣最深?！倍鲅峦挠^點早在東漢時期就被張仲景提出，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》言“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘”。腦為元神之府，靈機(jī)記性是腦的重要功能，清陽不升，濁陰不降，痰瘀內(nèi)阻，排泄無門，日久上蒙腦竅，使神明不清而發(fā)為癡呆。

2.3 痰瘀化毒，戕害腦神

毒邪作為一種重要的致病因素，是對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的有害物質(zhì)。人體有外感之毒與內(nèi)生之毒?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！倍驹贏D發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，AD之毒屬于內(nèi)生之毒，與AD主要病理產(chǎn)物的產(chǎn)生及病情遷延難愈密切相關(guān)。在臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行紊亂的情況下，對機(jī)體有害的病理產(chǎn)物聚集于體內(nèi)不能及時排出體外，日久蘊(yùn)積化毒。痰濁久郁和瘀血久停體內(nèi)均可阻礙氣機(jī)，釀生內(nèi)毒，內(nèi)生毒邪敗壞形體，又可生瘀生痰，造成惡性循環(huán)。由痰濁久郁所化之毒為濁毒，兼具痰和毒的特性，痰蒙腦竅，邪毒攻心?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“心者，君主之官，神明出焉”，若心受邪則可發(fā)為神功能異常的認(rèn)知障礙。由瘀血久停所化之毒為瘀毒，兼具瘀和毒的特性，瘀阻脈絡(luò)，毒損腦絡(luò)。腦府清靈，邪不可受，毒性惡好竄，易襲經(jīng)絡(luò)，好損氣血，敗壞形體，心君及腦府受毒邪迫害均可影響神機(jī)，產(chǎn)生并加重癡呆。

3 從升清降濁論治AD

AD的治療應(yīng)以升清降濁為大法。AD患者人老年高，臟腑虛損，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失調(diào)，加之肺、肝、腎、心四臟失調(diào)均可影響氣機(jī)的升降，故治療當(dāng)以升清降濁為主，以恢復(fù)氣機(jī)升降。升清法中依據(jù)臟氣虛衰的不同程度，而對升運(yùn)中氣、培補(bǔ)宗氣、顧護(hù)腎氣有所偏重，并酌情配伍風(fēng)藥。降濁法則依據(jù)濁陰的不同性質(zhì)，適當(dāng)選用化痰開竅、化瘀通絡(luò)、清解濁毒、調(diào)暢腑氣、疏肝理氣等法。由于AD病理本虛而標(biāo)實，故升清與降濁法應(yīng)當(dāng)配合使用，升清不忘降濁，降濁不離升清。使清陽升、濁陰降，以改善或延緩AD病情。

3.1 升清法

3.1.1 升運(yùn)中氣 《四圣心源·勞傷解》云：“諸般上逆、下陷、左瘀、右滯四維之病變，悉歸居中氣升降乖違。俾中氣得運(yùn)，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，脾陷復(fù)升，胃逆復(fù)降，胃降則心肺也降，神氣因之而下趨；脾升則肝腎也升，精血因之而上達(dá)。四維之病，渙然冰釋?！逼⑽笧樯褰禎嶂畼?，脾胃中氣充沛則五臟六腑之氣血調(diào)和，疾病向愈。AD患者人老年高，脾胃虛弱，氣血生化乏源，清陽不升，腦府失養(yǎng)。補(bǔ)益脾胃之氣，可使脾胃強(qiáng)健，納運(yùn)旺盛，升降協(xié)調(diào)，中氣充沛，清陽得升?！镀⑽刚摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃，乃傷其氣……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽?！币环矫?，甘溫之劑，可升健中氣，溫補(bǔ)脾陽，使水濕得化，清陽得升。故常可選用人參、黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草等甘溫益氣之品，以助脾運(yùn)化，使清陽有所資稟。另一方面，脾胃虛弱還可使氣機(jī)升降失調(diào)，痰濁阻滯，上蒙腦竅。故在治療AD的處方中常配伍半夏、陳皮，以和降胃氣、清降痰濁，使?jié)彡幍媒?，從而消除?nèi)邪，又可使清陽之氣易于升運(yùn)。陳士鐸《辨證錄·呆病門》謂：“正虛必然生痰，不祛痰則正氣難補(bǔ)，補(bǔ)正氣而因之祛邪，是消痰仍是補(bǔ)正也?！?/p>

3.1.2 培補(bǔ)宗氣 肺為氣之本，能司呼吸。其吸入自然界之清氣作為后天之精的一部分，參與了宗氣的主要構(gòu)成。故補(bǔ)肺是培補(bǔ)宗氣的關(guān)鍵。肺氣充沛則呼吸運(yùn)動協(xié)調(diào)有力，易將吸入之清氣灌注心脈而化為宗氣。肺為嬌臟，喜潤惡燥，其主氣功能有賴于肺之宣發(fā)功能正常，為順應(yīng)肺之生理特性，故治療當(dāng)以補(bǔ)益肺氣為主，輔以養(yǎng)陰潤肺，并佐以宣通肺氣之品。常選用人參、西洋參、黃芪、山藥等補(bǔ)益肺氣；沙參、麥冬、天冬、百合等養(yǎng)陰潤肺；杏仁、紫菀等宣通肺氣。

3.1.3 顧護(hù)腎氣 腎主藏精，精有所藏，得益于腎氣充沛。若腎氣虛弱，封藏功能減退，腎中精氣易于流失，不能上充髓海而腦神失養(yǎng)，智能減退。腎為水火之宅，寓真陰而涵真陽。腎氣即由腎陰腎陽組成，顧護(hù)腎氣須兼顧腎中陰陽相互依存的生理特性，讓腎陰腎陽處于不偏不亢的狀態(tài)，才能使腎氣充沛。如《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！背？蛇x用鹿茸、淡附片、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、海馬、鎖陽、生熟地黃、黃精、枸杞子等溫補(bǔ)腎陽，滋補(bǔ)腎陰之品，以顧護(hù)腎氣。

3.1.4 配伍風(fēng)藥 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”等特點，在調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血津液等方面具有特殊作用。腦位列高巔之上，惟風(fēng)藥輕宣上浮易于到達(dá)，可助清陽之氣升發(fā)，并疏通經(jīng)絡(luò)，利于清陽貫注于腦，以壯髓海，如《醫(yī)方集解》謂“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。在治療AD時加用風(fēng)藥，可順應(yīng)清陽升發(fā)之性，使清陽既升則腦府得養(yǎng)，神機(jī)得用，以增強(qiáng)療效。常選用天麻、鉤藤、升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、白芷、藁本、蒼耳子、蟬衣等，以升提清陽、疏通經(jīng)絡(luò)。

3.2 降濁法

3.2.1 化痰開竅 痰濁內(nèi)阻，蒙蔽腦竅，神明不清，而呆成矣。陳士鐸《石室秘錄》云：“痰氣最盛，呆氣最深，治呆無奇法，治痰即治呆也。”對于以痰濁為主要性質(zhì)的濁陰，其痰蒙神竅者以清降痰濁為主，兼以醒神開竅法。可適當(dāng)選用石菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏、膽南星、麝香等。《神農(nóng)本草經(jīng)》載石菖蒲“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音。久服輕身，不忘不迷或延年”。遠(yuǎn)志“利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志，倍力”。石菖蒲、遠(yuǎn)志兩藥相合，為祛痰開竅、安神益智之妙伍。半夏、膽南星均可清降痰濁，半夏性溫，痰濕者為宜；膽南星性涼，痰熱者為宜。麝香功擅開竅醒神，其走竄之性甚烈，開竅通閉之功甚強(qiáng)，痰蒙神昏者可用之。

3.2.2 化瘀通絡(luò) 瘀血內(nèi)阻，血行不暢，腦竅失養(yǎng)，易致健忘。清·唐容川《血證論》云：“血在上則濁蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有蓄血所以然者，本有久瘀，故令善忘?！睂τ谝责鰸釣橹饕再|(zhì)的濁陰，其瘀阻腦絡(luò)者可適當(dāng)加入血分藥以活血化瘀，達(dá)到調(diào)和氣血、疏通腦絡(luò)的目的?？蛇m當(dāng)選用當(dāng)歸、川芎、三七、丹參、赤芍等。當(dāng)歸和川芎均為活血藥，當(dāng)歸長于補(bǔ)血，川芎善于活血，兩藥配伍補(bǔ)血而不滯血。三七既止血又化瘀，具有止血而不留瘀的特點，對于AD伴有腦血管微出血的患者尤為適宜。丹參主歸心經(jīng)，活血祛瘀，清心安神。赤芍主歸肝經(jīng)，清熱涼血，活血散瘀。

3.2.3 清解濁毒 痰瘀日久，搏結(jié)于內(nèi)，釀生濁毒，化熱化火，敗壞形體，毒損腦絡(luò)?！稄V雅·釋詁》云：“毒，猶惡也?！倍拘杂葠?，不易消散，是導(dǎo)致AD病情遷延難愈的原因之一。對于以濁毒為主要性質(zhì)的濁陰，其化熱化火、毒竄腦絡(luò)者治宜清熱瀉火、解毒降濁?？蛇m當(dāng)選用黃連、黃柏、黃芩、梔子、牛黃等。黃連、黃柏、黃芩、梔子為黃連解毒湯的組成。黃連主歸心經(jīng)，清瀉心火，又入中焦，清中焦之火。《神農(nóng)本草經(jīng)》言“黃連久服令人不忘”，認(rèn)為黃連具有治療健忘的功效。黃連解毒湯作為目前治療AD的常用方劑之一，以黃連作為清熱解毒的核心藥物。黃芩主歸肺經(jīng)，清瀉上焦之火；黃柏主歸腎經(jīng)，清瀉下焦之火；梔子通達(dá)上下，清瀉三焦之火。牛黃清熱解毒，清心豁痰，開竅醒神，AD重癥患者昏不識人、痰熱蒙竅者可用之。

3.2.4 調(diào)暢腑氣 六腑以通為用，《素問·示從容論篇》更有“夫年長則求之于腑”之說。老年人尤當(dāng)注重腑氣通暢，以利于及時將體內(nèi)釀生的痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物通過二便排出體外。腑氣不通，肺氣不降，大腸傳導(dǎo)失司，加之老年人氣血精津虧虛，使腸道失于濡養(yǎng)，易產(chǎn)生便秘。便秘是老年人常見且不容忽視的癥狀之一，五臟功能失調(diào)引起的便秘與老年癡呆密切相關(guān)[10]。亦或水液代謝紊亂，膀胱濁液內(nèi)滯，而小便不利。因此，調(diào)暢腑氣，以通為用。?？蛇x用酒大黃、火麻仁、當(dāng)歸、桃仁、車前草、茯苓皮、益母草等。大黃滌蕩積滯，老年人體質(zhì)虛弱宜用酒炙，且用量宜輕?；鹇槿?、當(dāng)歸、桃仁潤腸通便，補(bǔ)虛而不傷正。車前草、茯苓皮、益母草通利小便，除濕降濁。

3.2.5 疏肝理氣 肝氣郁結(jié)易使?jié)彡幵隗w內(nèi)郁滯，肝郁又不能藏魂。人的神志功能異常多由肝不藏魂所致。對肝郁氣滯所變生的癡呆來說，記憶的形成和鞏固與肝之疏泄及肝魂調(diào)節(jié)作用有關(guān)[11]。疏肝理氣有助于濁陰的消散，從而改善AD癥狀，可酌情選用柴胡、香附、川楝子、白芍等以疏理肝氣、調(diào)暢氣機(jī)。具有疏肝理氣作用的小柴胡湯可調(diào)暢氣機(jī)，使清升濁降有序，利于癡呆的防治。唐容川謂小柴胡湯為“達(dá)表和里，升清降濁之活劑”。其功能達(dá)表以鼓舞太陽，而衛(wèi)外得固；和里以補(bǔ)益脾胃，而精血自生；升清以輸布清陽，而濡養(yǎng)腦竅；降濁以阻斷痰濁，而清寧腦府。

4 小結(jié)

通過升清降濁法治療AD，以恢復(fù)機(jī)體正常的升清降濁。依據(jù)臟氣虛衰的不同程度，對升運(yùn)中氣、培補(bǔ)宗氣、顧護(hù)腎氣有所偏重，并酌情配伍風(fēng)藥；依據(jù)濁陰的不同性質(zhì)，適當(dāng)選用化痰開竅、化瘀通絡(luò)、清解濁毒、調(diào)暢腑氣、疏肝理氣等法。升清與降濁法配合使用，升清不忘降濁，降濁不離升清。如陳士鐸創(chuàng)制的洗心湯、還神至圣湯、指迷湯等多個治呆專方，治療多從溫補(bǔ)脾氣、和順胃氣、祛痰益智入手，目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的升清降濁功能。古方治療健忘的開心散、不忘散組方配伍亦寓有升清降濁之意，藥物組成包括人參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，方中人參、茯苓扶正升清，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰降濁。標(biāo)本兼顧，虛實同治，使清陽升、濁陰降，從而改善或延緩AD病情。因此，結(jié)合AD患者本虛標(biāo)實的基本病機(jī)，從升清降濁角度論治AD，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療AD的特色與優(yōu)勢。