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    《傷寒論·辨脈法》第21條之解析

    2021-01-05 14:25:02吳夢瑤連雅君孫曉光
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:噯氣脈象條文

    吳夢瑤 連雅君 孫曉光

    《傷寒論·辨脈法》[1]第21條云:“趺陽脈遲而緩,胃氣如經(jīng)也。趺陽脈浮而數(shù),浮則傷胃,數(shù)則動脾,此非本病,醫(yī)特下之所為也。榮衛(wèi)內(nèi)陷,其數(shù)先微,脈反但浮,其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以數(shù)脈動脾,其數(shù)先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除。今脈反浮,其數(shù)改微,邪氣獨(dú)留,心中則饑,邪熱不殺谷,潮熱發(fā)渴,數(shù)脈當(dāng)遲緩,脈因前后度數(shù)如法,病者則饑,數(shù)脈不時,則生惡瘡也?!?/p>

    本條原文內(nèi)容繁多,其義深長,給理解條文所述內(nèi)容帶來一定的困難。仔細(xì)研讀原文后發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致條文理解困難的原因主要有兩點(diǎn):一是不明文中“脈因前后度數(shù)如法”一句之涵義,需結(jié)合歷代醫(yī)家注解,了解其內(nèi)涵;二是不解“氣噫而除”之意以及產(chǎn)生“氣噫而除”的機(jī)理,亦需要結(jié)合條文來具體分析。本文擬圍繞上述兩個難點(diǎn),試對原文進(jìn)行解讀。

    1 “脈因前后度數(shù)如法”的含義

    “脈因前后度數(shù)如法”一句見于《傷寒論·辨脈法》第21條的后段:“數(shù)脈當(dāng)遲緩,脈因前后度數(shù)如法,病者則饑,數(shù)脈不時,則生惡瘡也?!闭緜撝袃H此一處,對于“脈因前后度數(shù)如法”一句的解釋,歷代注家見解不一。

    1.1 歷代注家對于“脈因前后度數(shù)如法”的認(rèn)識

    1.1.1 從診斷角度理解 持此觀點(diǎn)的有周學(xué)海、魏荔彤等學(xué)者。周學(xué)海在《脈學(xué)四種·辨脈平脈章句》[2]中曰:“治之必使數(shù)脈復(fù)見遲緩,則真陽復(fù)生,胃氣如經(jīng)。寸口趺陽俱合常度,病者真饑能食,而病可愈矣?!蔽豪笸凇秱摫玖x》[3]中釋:“是以其趺陽脈復(fù)當(dāng)遲緩,即諸脈在手者,亦必六診等同,而前后度數(shù)如法矣。審其證而病者饑,饑能自食矣。辨脈于此,可知病邪誤治而加病,正氣自復(fù)而自愈,皆不可不精研而更推廣也?!?/p>

    周、魏二家均認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”應(yīng)當(dāng)是指趺陽脈與寸口脈均合乎正常生理脈象,提示病可愈,此外魏荔彤還進(jìn)一步認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”當(dāng)指六診等同也,即趺陽、人迎、寸口脈象以及望、聞、問六診均合乎生理之象,此乃“如法”也。

    1.1.2 從治療角度闡釋 從治療角度可分為正治和誤治兩個層面。持此觀點(diǎn)的代表人物有金代醫(yī)家成無己和清代醫(yī)家吳謙。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[5]中釋曰:“醫(yī)者前后施治如法,而浮數(shù)之脈,自當(dāng)遲緩如經(jīng),則饑欲食,病者愈也;若施治失宜,數(shù)脈終始不退,則生惡瘡也?!?/p>

    吳謙從正治角度出發(fā),將“脈因前后度數(shù)如法”直接釋為醫(yī)者前后施治得當(dāng),認(rèn)為如若醫(yī)者對前后病變施治得當(dāng),則浮數(shù)之脈自可恢復(fù)至胃氣正常的遲緩之象,疾病向愈也;如若醫(yī)者施治失宜,則會發(fā)生進(jìn)一步病變。

    而成無己在《注解傷寒論》[2]中曰:“趺陽之脈,本遲而緩,因下之后變?yōu)楦?shù),榮衛(wèi)內(nèi)陷,數(shù)復(fù)改微,是脈因前后度數(shù)如法,邪熱內(nèi)陷于脾,而心中善饑也?!?/p>

    成無己認(rèn)為趺陽脈的正常脈象當(dāng)為遲而緩,誤下后傷及脾胃,致使趺陽脈出現(xiàn)浮數(shù)之象,脾胃之氣受損,日久致榮衛(wèi)內(nèi)陷,故數(shù)脈又變?yōu)榱宋⒚}。其從誤治角度闡釋了因誤治而使脈象發(fā)生一系列病理性改變的現(xiàn)象,即稱之為“脈因前后度數(shù)如法”。

    1.1.3 從脈法理論角度解釋 黃元御在《傷寒懸解》[6]中釋:“蓋數(shù)非胃家常脈,脈當(dāng)見遲緩,脈乃前后度數(shù)如法,出入升降,按乎漏刻,土氣沖和,病者則谷消而覺饑,此中氣之復(fù),非邪氣獨(dú)留之饑也?!秉S元御從字面意思作解,認(rèn)為“脈因前后度數(shù)如法”是指經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)運(yùn)行周身的度數(shù)恢復(fù)如常,即周行五十度于身,表示脈象由病理向生理轉(zhuǎn)變,疾病向愈,患者由于谷物得到消化而感覺到饑餓,這就是中氣恢復(fù)的表現(xiàn)。

    縱觀歷代注家的解析,諸位大家分別從不同角度對“脈因前后度數(shù)如法”作出釋義,見解獨(dú)到而精辟,總結(jié)看來,觀點(diǎn)有二:一則認(rèn)為應(yīng)從證治層面理解“脈因前后度數(shù)如法”,指因誤治而使脈象發(fā)生一系列病理性改變,如成無己;二則認(rèn)為當(dāng)從綜合診法或者脈法理論角度釋義,指脈象由病理向生理轉(zhuǎn)變,提示著疾病向愈,如吳謙、黃元御等。此外,仲景將本條歸入“辨脈法”篇,可能意在提示后世醫(yī)家從脈法角度理解此段條文更有助于理解條文內(nèi)涵。

    1.2 “脈因前后度數(shù)如法”解析

    1.2.1 字義詞義解 “度數(shù)”,即中醫(yī)脈法理論中所描述的一晝夜內(nèi)人體經(jīng)氣周行于身之次數(shù)也?!鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》[7]:“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十而復(fù)大會……各行二十五度,分為晝夜。”也就是說,正常情況下,人的經(jīng)脈之氣在一個晝夜內(nèi)運(yùn)行周身的次數(shù)保持在五十個周次,脈搏一息四到五至不變?!扒昂蠖葦?shù)”,即“病前生理度數(shù)”與“病后病理度數(shù)”。“病前生理度數(shù)”指正常生理狀態(tài)下人體經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)周行全身的次數(shù),即“一日一夜漏水百刻,榮衛(wèi)五十度周于身”。相對的,“病后病理度數(shù)”即指病理狀態(tài)下人體經(jīng)脈之氣在一晝夜內(nèi)周行全身的次數(shù),即病邪侵入人體之后,未遵循“一日一夜,榮衛(wèi)五十度周于身”的準(zhǔn)則,脈行度數(shù)發(fā)生的各種變化。

    1.2.2 語義解析 解析此句需要放在條文語境之中,條文曰:“數(shù)脈當(dāng)遲緩,脈因前后度數(shù)如法,病者則饑,數(shù)脈不時,則生惡瘡也”,也就是說如若脈象由數(shù)脈變?yōu)槲笟庹5倪t緩之象,提示原本病理狀態(tài)下的脈行度數(shù)正向著正常的脈行度數(shù)恢復(fù),表示疾病向愈;如若數(shù)脈始終不退,則提示原本病理狀態(tài)下的脈行度數(shù)不但沒有恢復(fù)至正常的脈行度數(shù),反而產(chǎn)生了進(jìn)一步的病理變化,即邪氣獨(dú)留,邪熱加快胃中谷物腐熟,故可見病者有饑餓之狀,邪熱不得外出而散,郁于肌腠,日久則可生惡瘡。

    2 “氣噫而除”的機(jī)理

    “氣噫而除”,“噫”同“噯”,指氣機(jī)因噯氣而暢通。由于臨床一般所述之噯氣,其病機(jī)多是胃失和降而胃氣上逆,故有醫(yī)家推斷,本條文所述“氣噫而除”的病機(jī)當(dāng)是“胃氣之氣弱而脾氣未動”。然而,如若是胃病所導(dǎo)致的噯氣,由于胃中氣機(jī)早已逆亂,故會噯氣頻作,胃中不適之感雖會因噯氣而有些許緩解,但很快又會復(fù)燃,氣機(jī)并不會得以暢通,并且常有吞酸、納呆等伴隨癥狀,據(jù)此可推斷,病不在胃也。其實,對于“氣噫而除”的病機(jī),仲景早已在條文中作了說明:“本以數(shù)脈動脾,其數(shù)先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除?!敝倬罢J(rèn)為“大便硬” “氣噫而除”均是由于誤下傷脾所致,此外,《針經(jīng)》[8]有云“脾病善噫,得后出余氣,則快然而衰”,也就是說脾病也常見噯氣,得之后待余氣隨噯氣排出,就會感覺爽適,繼而噯氣的癥狀也就消失了。故根據(jù)《針經(jīng)》和仲景所言可推斷“氣噫而除”的病機(jī)當(dāng)與脾病有關(guān),可能是由于脾失轉(zhuǎn)輸而導(dǎo)致津液不行,大便硬結(jié),腸道不通,腸中氣機(jī)阻滯,迫使氣從上出而出現(xiàn)噯氣,余氣出后則氣機(jī)自然得以暢通也。故“大便硬,氣噫而除”當(dāng)是病本在脾而標(biāo)于腸,不在于胃也。

    3 條文解析

    理解了“脈因前后度數(shù)如法”的含義以及“氣噫而除”的機(jī)理,便可將第21條文釋義如下。

    根據(jù)條文所述內(nèi)容,可將原文分作四段來作解析:第一段自“趺陽脈遲而緩”至“醫(yī)特下之所為也”。本段主要說明了趺陽脈由遲緩變?yōu)楦?shù)之象,是由于醫(yī)者誤治所致,而并非脾胃本身自生之病。

    “趺陽脈遲而緩”,趺陽脈,即足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在部位,位于足背第二、三跖骨之間?!斑t”,即不數(shù)之意,而“緩”則理解為和緩,對此,歷代醫(yī)家均有注釋,如周學(xué)海釋曰:“遲者,從容不迫也;緩者,形體柔和也”,清代醫(yī)家魏荔彤在《傷寒論本義》中亦釋:“趺陽脈遲而緩,此遲字渾于緩內(nèi),非三至之遲,故曰胃氣如經(jīng),為調(diào)和之常脈也”,認(rèn)為遲緩即為趺陽脈的正常脈象?!磅藐柮}遲而緩”可解釋為趺陽脈從容不數(shù),脈象和緩。

    緊接著“胃氣如經(jīng)也”是說,根據(jù)“趺陽脈遲而緩”的脈象,可判斷這是“胃氣如經(jīng)”的表現(xiàn)。此處的“胃氣如經(jīng)”,多數(shù)人都不明其意,成無己在《注解傷寒論》中有釋:“經(jīng),常也。趺陽之脈,以候脾胃,故遲緩之脈為常”,認(rèn)為“胃氣如經(jīng)”的“經(jīng)”,可解釋為正常的意思,趺陽脈本就是胃脈,侯脾胃,所以趺陽脈遲緩就是胃氣正常的表現(xiàn)?!夺t(yī)宗金鑒》亦釋:“如趺陽胃脈遲而和緩,是胃氣不病,如經(jīng)脈也?!笨梢?,“胃氣如經(jīng)”即指胃的功能正常。趺陽脈從容和緩,即是胃氣功能正常的表現(xiàn)。

    下一句“趺陽脈浮而數(shù),浮則傷胃,數(shù)則動脾”,這是講脈象浮數(shù)的病機(jī)。這里的“傷”與“動”對舉,均是傷害、受傷之意。意思是說:今趺陽脈由遲而緩的正常脈象變?yōu)楦《鴶?shù),浮是因為胃氣被傷,數(shù)則是因為脾氣被擾,這是脾胃兩傷之脈也。然而這并不是脾胃本身自生之病,故原文繼而說道:“此非本病,醫(yī)特下之所為也”,表明了原因,脈象之所以變?yōu)楦?shù),其實是醫(yī)者誤用下法所導(dǎo)致的病變??沙霈F(xiàn)如下兩種轉(zhuǎn)歸。

    第二段自“榮衛(wèi)內(nèi)陷”至“氣噫而除”。本段論述的是醫(yī)者誤下之后榮衛(wèi)之氣內(nèi)陷的病理轉(zhuǎn)歸。“榮衛(wèi)內(nèi)陷”,是說醫(yī)者誤下后,傷胃動脾,由于脾胃乃氣血生化之源,故會出現(xiàn)榮衛(wèi)之氣內(nèi)陷的病變。

    “其數(shù)先微,脈反但浮”,是對此時脈象的描述,這里要注意,此處“其數(shù)先微”以及下段“其數(shù)改微”之“微”的理解,歷代多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為是微脈。如吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中注:“其先數(shù)脈變微”,黃元御亦注:“先為浮而微也”,至于“其數(shù)改微”,作為微脈解釋的就更多了,如張令韶[9]直接指出“數(shù)改微,不數(shù)也”,實際上,結(jié)合后文的臨床表現(xiàn)來看,誤下雖致脾病,可卻并沒有嚴(yán)重到脈微的程度,再者,如若真是脈微,又怎會有“潮熱發(fā)渴”等癥?對此,南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人教授在《傷寒論譯釋》[10]中釋“微”指的是程度,《傷寒論研讀》中也作了注釋:“兩個微字,是對數(shù)脈程度的形容,而非微脈?!惫蚀颂帉ⅰ拔ⅰ弊鞒潭葋砝斫?,“其數(shù)先微”即指脈象先出現(xiàn)了輕微數(shù)象,“脈反但浮”,即脈浮也。

    由于脈見輕微數(shù)象,仲景以此作出了“其人大便必硬,氣噫而除”的癥狀推斷,“大便必硬”指大便硬結(jié)難出,“氣噫而除”指氣機(jī)因噯氣后而暢通。何以作出這樣的推斷呢?緊接著仲景在原文中作了自注“何以言之?本以數(shù)脈動脾,其數(shù)先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除”;本,“根本、依據(jù)也”;“不治”,《傷寒論校注》[11]釋作“不旺也”,意思是說根據(jù)數(shù)脈提示的是脾氣受傷這一依據(jù),疾病一開始就先見脈微數(shù)之象,故推知此時脾的運(yùn)化輸布功能已失常。由于誤下傷及脾胃,導(dǎo)致脾氣受損,運(yùn)化失職,津液不行,則水液不能濡潤于腸,腸中干燥,故無法順利將糟粕排出體外,所以此時病人可能會有大便硬結(jié);由于腸中氣機(jī)阻滯不通,迫使氣從上出而出現(xiàn)噯氣的癥狀,但余氣出后又令氣機(jī)得以暢通,故病人會有爽適之感。

    第三段自“今脈反浮”至“潮熱發(fā)渴”。本段主要論述了誤下后邪氣獨(dú)留于脾胃的病理轉(zhuǎn)歸。誤下后,脾胃受傷,在表之邪趁虛內(nèi)陷,正氣無力抗邪外出,故使邪氣獨(dú)留于中焦,耗氣傷津,導(dǎo)致脾虛胃熱,因此脈象變?yōu)閿?shù)甚而浮也。胃中有熱,邪熱能夠加快腐熟谷物,所以心中有饑餓感,但“邪熱不殺谷”,即邪熱雖能腐熟谷物,卻不能消化谷物,“不殺谷”即谷物不消化也。因邪熱內(nèi)擾加之誤下傷脾,以致脾失健運(yùn),輸布失職,脾無力運(yùn)化水谷精微,導(dǎo)致谷物不下,則病人饑而不能食;邪熱郁于胃脘,導(dǎo)致陽明不和,故還可出現(xiàn)潮熱發(fā)渴等癥。

    第四段自“數(shù)脈當(dāng)遲緩”至“則生惡瘡也”。本段承接上段,論述的是進(jìn)一步的轉(zhuǎn)歸。此時,可以根據(jù)趺陽脈的變化,來進(jìn)一步判斷疾病轉(zhuǎn)歸。若“數(shù)脈當(dāng)遲緩,脈因前后度數(shù)如法”,也就是說,如若趺陽脈的數(shù)脈之象轉(zhuǎn)變?yōu)槲笟庹5倪t緩之象,這是由于病后病理度數(shù)恢復(fù)至病前生理度數(shù)的緣故,此即“如法”,提示疾病向愈;如若“不如法”,那就是病后病理度數(shù)沒有恢復(fù)至病前生理度數(shù),則會出現(xiàn)“數(shù)脈不時”,即數(shù)脈始終不退,此時邪熱繼續(xù)獨(dú)留于中,加快胃中谷物腐熟,故可見病者有饑餓之狀,邪熱不得外出而散,郁于肌腠,日久則可生惡瘡。

    綜上,本段條文著重敘述了根據(jù)趺陽脈的變化,辨析誤下后疾病出現(xiàn)的兩種轉(zhuǎn)歸:其一,誤下后榮衛(wèi)內(nèi)陷,臨床表現(xiàn)有“大便硬,氣噫而除”;其二,誤下后邪氣獨(dú)留,臨床表現(xiàn)則為“心中則饑,邪熱不殺谷,潮熱發(fā)渴等”,此時仲景還補(bǔ)充說明了疾病的進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸:如果數(shù)脈變?yōu)槲笟庹5倪t緩之象,則說明脈行度數(shù)由病后病理度數(shù)恢復(fù)至病前生理度數(shù),此即“如法”也,提示疾病向愈;如若“不如法”,則數(shù)脈始終不退,就會出現(xiàn)“病者則饑,生惡瘡”的臨床表現(xiàn),啟示后人辨脈法的重要性。

    4 結(jié)語

    《傷寒論·辨脈法》第21條首提趺陽脈之常象,次言誤下后疾病的轉(zhuǎn)歸以及趺陽脈的變化,最后又根據(jù)趺陽脈象的變化來推斷疾病進(jìn)一步的轉(zhuǎn)歸,層次分明,詳細(xì)地解釋了如何通過趺陽脈的變化,來推斷疾病的發(fā)生發(fā)展,強(qiáng)調(diào)了趺陽脈診對于候脾胃病變的重要作用,值得醫(yī)家們學(xué)習(xí)借鑒。

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